Bulletin d’actualisation A(H1N1) n°7, du 8 octobre 2009
Chers collègues,
La grippe H1N1 a désormais atteint l’Europe. Les premiers patients ont été admis en réanimation dans notre pays. Personne ne peut dire encore quelle sera l’ampleur de la vague épidémique, mais l’expérience des pays de l’hémisphère sud a montré un afflux de patients présentant des atteintes pulmonaires graves dans les services de réanimation. Parmi ces patients, une forte proportion était constituée de patients jeunes, sans co-morbidité préexistante, atteints de syndromes de détresse respiratoire aiguë très sévères ayant requis une ventilation mécanique au minimum « protectrice » et, parfois, des assistances respiratoires extracorporelles. De plus, l’arrivée de ces patients atteints du virus H1N1 va coïncider avec la période hivernale habituelle de tension sur les services de réanimation déjà très sollicitées par les effets de la grippe saisonnière.
Le gouvernement français a souhaité que nos établissements se préparent à accueillir ces patients. Les mesures adoptées par le ministère de la santé portent en particulier sur l’obligation faite aux établissements d’augmenter leur capacité en lits de réanimation et de prévoir une déprogrammation d’activités médicales ou chirurgicales non urgentes. Un soutien matériel et financier sera aussi proposé dans les régions sanitaires en fonction des besoins répertoriés par les ARH. Ce soutien porte en particulier sur l’équipement supplémentaire en respirateurs et matériels d’assistance respiratoire extracorporelle (AREC/ECMO). La réanimation est ainsi au cœur du dispositif.
La SRLF est, depuis plusieurs mois, mobilisée. Ses experts ont joué un rôle déterminant dans l’élaboration des textes officiels et des recommandations portant aussi bien sur les mesures préventives que sur les organisations et traitements à mettre en œuvre. Ces documents sont mis en ligne sur le site de la SRLF et font l’objet d’une actualisation régulière.
La SRLF met aujourd’hui en ligne deux documents préparés par le réseau de REcherche en Ventilation Artificielle (REVA) : « Recommandations pour l’assistance respiratoire des patients atteints de SDRA lié à la grippe A » et un diaporama intitulé « Comment utiliser la ventilation artificielle ». Le premier fait la synthèse des recommandations sur la ventilation du SDRA et des indications de l’ECMO. Le second pourra vous être d’une aide précieuse pour former à la ventilation artificielle des soignants n’exerçant pas habituellement dans des réanimations ou soins intensifs respiratoires, mais dont le recrutement sera peut-être nécessaire pour prendre en charge un afflux de patients. Un autre document reprend les préconisations de protection des patients et du personnel.
Les réanimateurs doivent aussi jouer un rôle déterminant dans l’évaluation de l’impact de cette pandémie aussi bien sur les patients que sur nos pratiques et nos organisations. Un registre « Grippe-REVA-SRLF » va donc vous être proposé dans les prochains jours. La réussite de ce projet nécessitera l’implication de tous. Le temps consacré sera peu important au regard de l’intérêt majeur pour notre spécialité de montrer sa capacité à se mobiliser et à faire la description et l’analyse des problèmes médicaux et organisationnels que pourront poser les patients grippés.
Bulletin d’actualisation A(H1N1) n°6, du 10 septembre 2009
L’enquête de la Commission d’Ethique de la SRLF sur la vaccination A(H1N1) s’est achevée le 6 septembre. Plus de 4500 professionnels se sont exprimés, dont 41% de soignants et 48% de médecins. Plus de 1300 réponses émanent de nos services.
Nous estimons utile de vous adresser dès maintenant les résultats, assortis de commentaires préliminaires (cliquez ici). Comme nous nous y étions engagés, ils ont été transmis aux différentes instances (CTV, HCSP) et aux autorités sanitaires , juste avant qu’elles aient a formuler leurs recommandations.
La vaccination contre la grippe saisonnière va débuter dans nos hôpitaux dès la fin de ce mois, afin de procéder au plus vite à la vaccination H1N1, à partir de la mi-octobre.
Or, vous savez que nos équipes s’interrogent sur le rapport bénéfice/risque de cette vaccination ainsi que sur les raisons des priorités établies. La médiatisation actuelle a souvent amplifié ces questionnements, parfois de façon inopportune. Il est de la responsabilité de chaque service de contribuer à la meilleure protection de ses équipes, de leurs proches et des malades que nous aurons à prendre en charge.
Nous vous adressons aussi l’avis du Haut Conseil de Santé Publique, rendu le 7 septembre (cliquez ici). Les informations fournies et les recommandations motivées du HCSP pourront vous aider à clarifier les inévitables questionnements qui existent et vont s’intensifier au cours des jours à venir dans toutes nos équipes.
Bernard Régnier – Secrétaire de la Commission d’Ethique de la SRLF
Bulletin d’actualisation A(H1N1) n°5, du 1 er août 2009
Ce bulletin complète les informations des 30 avril, 11 et 20 mai, et 4 juin (qui figurent au-dessous de ce bulletin). Par ailleurs :
1) l’organisation des réanimations (et des hôpitaux) prévue par le Plan national Pandémie grippale (4,12) a fait l’objet d’orientations proposées par la SRLF et d’autres sociétés savantes (14). Une fiche synthétique actualisée, dite « Organigrippe-Réanimation », devrait être validée et disponible courant août. A titre d’anticipation, vous trouverez l’actuel document de travail (75) qui est donc provisoire,
2) dans le cadre de la préparation des services de réanimation et dans l’hypothèse d’un afflux de malades, le ministère évalue le besoin de compléter le parc des respirateurs de certains CH. Les données DHOS suggèrent une hétérogénéité inter-régionale, tant de la capacité de réanimation (lits/100 .000 h) que du ratio « respirateurs/lits » (revoir 4, diapos 16-26). Les ARH pourraient être chargées de la répartition de ventilateurs supplémentaires. Il serait opportun, dans le cadre de votre réflexion préparatoire à la pandémie et en vue d’une extension de vos capacités (avec mutualisation des équipements de votre ES), de prendre contact avec vos administrations,
3) une enquête on-line d’opinion des médecins et soignants de réanimation sur la définition de la stratégie vaccinale A(H1N1) a été lancée le 28 juillet. Les quantités de vaccin qui seront disponibles et le calendrier échelonné de mise à dispositionsur plusieurs mois (oct-déc ?) restent incertains et imposent de définir un ordre de priorité des catégories de personnes à vacciner. A titre d’exemple, aux USA, les experts du CDC viennent de proposer des recommandations (76). Exprimez vous en répondant au questionnaire dont les résultats seront mis sur le site de la SRLF et communiqués aux autorités sanitaires (cliquez ici)
4) les données scientifiques sur les formes graves de la grippe et leur prise en charge en réanimation sont limitées, à la fois pour la forme saisonnière et le A(H1N1)09. Il importe de saisir l’opportunité de cette pandémie pour conduire des travaux de recherche, notamment épidémio-clinique. L’ESICM a décidé de constituer un « H1N1 registry » afin de colliger les cas de formes graves admis en réanimation (cliquez ici). A titre d’information préliminaire, vous pouvez consulter le projet (77).
D’autres projets plus ciblés pourraient être envisagés. La SRLF est en relation avec l’IMMI (Institut de Microbiologie et de Maladies Infectieuses, de l’INSERM) chargé de coordonner la recherche sur le A(H1N1). Une étude de cohorte (FLUCO) devrait débuter (en cours de finalisation, a priori dans au moins les 31 sites disposant d’un laboratoire de virologie agréé pour le A-H1N1) et pourra comporter un volet réanimation,
5) depuis le bulletin du 4 juin, une multitude d’informations sur la pandémie a été publiée, et sont accessibles sur les sites déjà indiqués (1), notamment celui de la SPILF qui assure une veille utile aux cliniciens. L’objectif de ce bulletin est de vous aider à sélectionner les données, a priori les plus pertinentes pour des réanimateurs, et en complément de celles déjà référencées dans les précédents bulletins (sans les répéter et qu’il peut être utile de revoir).
5-1. La pandémie diffuse sur la planète (peu de cas en Afrique, mais systèmes de surveillance peu développés) et l’OMS est passée au niveau 6 d’alerte maximum le 11 juin. L’hémisphère sud, en pleine saison grippale, voit largement circuler le A(H1N1), selon les pays, soit de façon très majoritaire, soit avec les virus saisonniers habituels. L’hémisphère nord connaît des situations contrastées selon les pays,certains avec persistance intense de la circulation du A(H1N1) malgré l’été, d’autres n’observant qu’une circulation limitée et localisée. Au 1er août, près de 200.000 cas ont été « confirmés » avec 1250 décès (78). Ce décompte est très sous-estimé (la réalité pourrait approcher les 2 millions …ou davantage) en raison de la sous-notification et surtout, parce que de plus en plus de pays sont passés d’une surveillance « individuelle » à un suivi « populationnel », type grippe saisonnière, qui donne des tendances (et ne permettra qu’ultérieurement des estimations quantitatives) (79). Ainsi, en France (sans doute plus de 1000 cas), l’INVS diffuse maintenant des bulletins hebdomadaires analogues à ceux de la grippe saisonnière (80, 81). La France reste, à ce jour, à un niveau 5(B) d’alerte, en raison d’une circulation limitée et localisée dans la communauté. Le passage au niveau 6 pourrait être décidé en cas d’accélération et de généralisation sur le territoire des Sd grippaux.
Plusieurs analyses globales des tendances évolutives et des prévisions des experts ont été diffusées par l’INVS (82) et l’ECDC (83, 84). Deux diaporamas du CDC (85) et de l’ECDC (86) font le point de façon didactique. Il importe de comprendre que les stratégies de santé publique opposées à une menace pandémique dépendent du stade de celle-ci (premiers cas ou « initiation », puis phase d’accélération, pic pandémique, et décroissance de la vague). Au tout début, lors d’une menace à l’étranger ou avec seulement quelques cas localisés, le but est de « confiner » l’épidémie afin de la maîtriser et on parle de « containment » ou de contingentement. Par la suite, s’il n’est plus possible de prétendre circonscrire l’épidémie on passe à une stratégie dite de « delaying » ou de retardement. Enfin, lorsque malgré tout la vague se développe et s’étend sur le territoire, l’objectif devient de l’étaler dans le temps par une stratégie dite de « mitigation » ou d’atténuation afin de réduire la prévalence instantanée et donc l’impact à la fois sanitaire et sociétal (87). Le BEH-Web du 29 juin fournit une synthèse utile de la pandémie (88). Malgré les analyses et modélisations, la seule certitude des experts est que toute prévision demeure incertaine .. !
5-2. Pour les réanimateurs, l’impact qu’aura la vague A(H1N1) reste particulièrement difficile à anticiper. On peut imaginer une vague relativement brève mais intense avec une très forte tension sur les hôpitaux et nos services (besoin d’expansion des capacités) ou une vague plus étalée dans le temps (grâce aux mesures de « distanciation sociale » dans le cadre de la stratégie « d’atténuation ») et désynchronisée entre les régions (selon l’urbanisation, notamment) se traduisant par un état de tension prolongé et de type « hivernal » sur l’offre de soins, imposant une régulation régionale optimisée des urgences.
Globalement, les experts envisagent un taux d’attaque clinique de 30% en raison d’une population non immune et d’un virus très transmissible (84), avec 2% de ces cas hospitalisés, dont de l’ordre de 10-15% en réanimation, et une mortalité de 1 à 2 pour mille des cas cliniques. La vaccination pourra, en fonction de son ampleur et de sa temporalité par rapport à celle de vague épidémique, réduire cet impact.
La sévérité du A(H1N1) apparaît du même ordre que la grippe saisonnière mais reste d’évaluation difficile (89, 90). Si la létalité, estimée entre 1 et 2 pour mille, n’est que très légèrement supérieure à celle de la forme saisonnière (qui se situe vers 1 pour mille, soit 2 à 3000 décès/an en France), ce ne seront pas les mêmes personnes qui décèderont ! La forme saisonnière affecte principalement les personnes âgées et atteintes de co-morbidités. A l’opposé, le A(H1N1) paraît épargner les plus de 60-65 ans qui semblent avoir « rencontré » un ancêtre du nouveau virus qui a circulé jusqu’en 1957. En conséquence, la mortalité observée jusqu’à présent concerne surtout les enfants et les adultes, dont environ 60% atteints de co-morbidités.
5-3. Les données relatives aux cas de A(H1N1) admis en réanimation sont encore peu nombreuses. Elles paraissent en cohérence avec ce qu’on sait des formes graves de la grippe saisonnière (68). Les principales circonstances d’admission en réanimation sont :
- pneumopathies « primaires virales » (agression virale,intense réaction inflammatoire et lésions type « DAD ») (91, 92), du type « grippe maligne ». Néanmoins, elles semblent être au premier plan pour le A(H1N1) alors qu’elles sont devenues inhabituelles dans la forme saisonnière. Ceci est peut-être lié à l’absence de toute immunité pour le nouveau virus dans la population (avec une prédisposition génétique telle qu’évoquée dans d’autres circonstances « d’orage cytokinique »). Des modèles expérimentaux, publiés dans Science, confirment cette particulière pathogènicité, avec notamment une réplication virale plus étendue vers les voies aériennes inférieures que pour les virus saisonniers (93). Ces formes avec SDRA ont été souventrapportées pour la grippe aviaire H5N1 (94, 95et aussi 70,71). Certains patients atteints de A(H1N1) compliqués de SDRA ont nécessité le recours à l’ECMO,
- pneumopathies « secondaires bactriennes » (par coopération virus-bactérie, bien documentée), notamment à S.aureus, S.pneumoniae, H.inflluenzae, etc ….(96) Jusqu’à présent, de façon surprenante et à la différences des 3 pandémies précédentes (54 et 69), relativement peu de ces formes ont été rapportées pour le A(H1N1). Il semble néanmoins raisonnable d’être attentif à ces co-infections pour les pneumopathies « d’allure grippale » ou « d’allure bactérienne » qui seront admises dans nos services au cours des mois à venir. Le Comité technique des vaccinations vient de recommander la vaccination anti-pneumococcique rapide (Pneumo-23) des malades chez lesquels elle est indiquée, et avant les vaccinations grippales (2 injections pour le H1N1 et une pour les 3 virus saisonniers) de l’automne (97).
- syndromes type « sepsis sévères », avec défaillances multi-viscérales et parfois atteinte pulmonaire au second plan. Des tableaux d’hémophagocytose ont été rapportés pour le H5N1 (94). A noter, au plan biologique (comme pour les pneumopathies « primaires »), l’existence de signes du type « viroses sévères » : neutro-lymphopénie, discrète trhombopénie, élévations modérées des LDH et CK, voire très discrète cytolyse,
- les formes extra-pulmonaires (notamment neurologiques et cardiaques, voir 68) n’ont pas encore été particulièrement rapportées pour le A(H1N1). A noter, 4 cas d’encéphalopathie ou d’encéphalite chez des enfants de 7 à 17 ans, avec LCR peu modifié et sans mise en évidence du virus (98). Il convient de rappeler la possibilité du Sd de Reye (prescription d’aspirine à proscrire ..) chez l’enfant, voire l’adulte jeune,
- les co-morbidités interviennent à la fois, comme facteurs de risques de complications de la grippe (par ex ;, pneumopathies) et comme susceptibles de se décompenser (notamment respiratoires et cardiaques) à la faveur d’une forme de grippe non « grave » par elle-même. Plusieurs publications sur le A(H1N1) s’accordent sur les facteurs de risques observés : pathologies respiratoires chroniques dont l’asthme, affections cardio-vasculaires, insuffisances rénales et hépatiques chroniques, diabète, obésité morbide (insuf. respiratoire ?) (83). Les immunodéprimés sont, en général pour la forme saisonnière (99 et aussi 30) comme pour le A(H1N1), à risque de complications avec excrétion virale prolongée. Ils doivent être vaccinés.
Pour le A(H1N1), la grossesse semble particulièrement à risque de formes graves (100). Des protocoles de prévention et de prophylaxie doivent être proposés aux femmes enceintes qui devront aussi être rapidement traitées.
- enfin et pour information, dans l’éventualité de décès associés au A(H1N1), le protocole d’autopsie de Grenoble (101).
5-4. Concernant le traitement anti-viral (revoir 26, 48, 49,50, 51 et 68), peu de données nouvelles issues de l’expérience du A(H1N1) qui reste sensible au Tamiflu et au Relenza (5 souches décrites Tamiflu-R et Relenza-S). Les adamantanes ne sont pas actifs. A titre d’information générale, un diaporama de Nancy (102) rappelant les indications actuelles et les posologies du Tamiflu (diapos 27 à 29). Il fournit aussi d’utiles informations sur la prise en charge actualisée des malades. La prescription « d’intérêt collectif » (maîtrise de la diffusion du virus ou « containment »), adoptée au début de l’épidémie en France est maintenant abandonnée. Les anti-viraux sont réservés au traitement des formes graves ou malades à risques de complications (1 gelule de Tamiflu de 75mg x 2 / j , pendant 5 jours). La prophylaxie reste indiquée chez des sujets à risques et ayant eu un contact avec un cas confirmé ou probable (75mg / j, pendant 10 jours).
En réanimation, bien qu’il n’existe presque aucune donnée sur les « anti-grippaux », les experts s’accordent à recommander leur emploi, d’autant que la réplication et l’excrétion virale semblent plus importantes (charge virale et durée) chez les patients grippés nécessitant une hospitalisation (103). Chez eux, le Tamiflu, même débuté tardivement (jusqu’à J4) augmente la clearance virale. Pour rappel, les données antérieures disponibles (forme saisonnière) ont montré que l’administration précoce d’anti-viraux raccourcissait la maladie et diminuait les taux de complications et de mortalité. Les quelques études disponibles viennent d’être confirmées par une nouvelle (104).
On ne sait rien des modalités d’administration en réanimation !La biodisponibilité du Tamiflu est d’environ 75% et il semble légitime de l’administrer par sonde gastrique (en ouvrant les gélules comme en pédiatrie, ou suspension orale). Le Relenza (forme inhalée, Diskhaler, exclusive, avec faible absorption systémique .., semble-t-il) pourrait-il être utilisé avec un aérosol branché sur un respirateur ? ? ? (le plus rapidement possible, avec un espace mort minimal et attention aux bronchospasmes !). Pour rappel, il n’y a pas de forme injectable d’anti-grippaux. Celle du Relenza ne semble pas avoir été développée. Quant au peramivir injectable, il n’est, a priori, pas encore disponible (analogue du Tamiflu avec résistance croisée, à la différence du Relenza).
Pour les malades de réanimation, le Tamiflu devrait être prescrit à 75mg x 2 / J et sans doute pendant plus de 5 jours.
Plusieurs travauxont suggéré une synergie entre plusieurs antiviraux. A titre d’exemple, un travail (publication on-line dans AAC) récent suggère l’intérêt de l’association Tamiflu + amantadine + ribavirine (105).
Il convient de rappeler que l’intérêt des corticoïdes dans les SDRA associés à une agression virale n’a pas été démontré (y compris pour le SRAS et le H5N1). Une augmentation de la réplication et de l’excrétion virale a même été suggérée. La substitution par hydrocortisone au cours des tableaux type « sepsis sévère » serait néanmoins à considérer.
Une autre inconnue …, est la pertinence d’une éventuelle prophylaxie par Tamiflu pour les malades de réanimation qui auraient été pris en charge par des soignants infectés par le A(H1N1). En cas de contacts rapprochés, surtout s’il s’agit de patients immunodéprimés et en ventilation spontanée, cette attitude semble raisonnable. Mais il est possible que des indications plus larges soient aussi légitimes,même chez des patients ventilés car des contacts muqueux (oro-pharynx, conjonctives) peuvent être infectant et que de nombreux facteurs de risques sont présents chez nos malades. A réfléchir, discuter ….
5-5. La transmissibilité du A(H1N1) semble du même ordre (voire légèrement supérieure) que celle de la grippe saisonnière, avec donc une forte contagiosité. Ce sont essentiellement les « grosses gouttelettes » qui sont en cause, imposant l’application rigoureuse de précautions « contact » et « respiratoires type gouttelettes ». La composante aéroportée (noyaux des petites gouttelettes en suspension dans l’air), et donc « à distance » (supérieure à 1m), semble marginale dans les conditions habituelles mais possible lorsque existent des circonstances susceptibles de générer des aérosols (par ex., intubation, VNI, etc …).
Les recommandations françaises et le Plan considèrent que seul le FFP2 est protecteur pour les soignants (y compris en ambulatoire). Le masque chirurgical est réservé aux malades et qualifié d’anti-projection (ou « altruiste »). Il est possible que ces dispositions, prises après le SRAS et pour le H5N1, et pour garantir la sécurité des soignants, s’avèrent « hyper-sécuritaires » pour le A(H1N1). D’autres pays réservent d’ailleurs le FFP2 aux seules circonstances connues pour générer des aérosols (106). C’est aussi le cas de l’OMS, mais qui doit prendre en compte les moyens, éventuellement limités, des différents pays. Il convient d’admettre que c’est un sujet difficile en terme de niveau de preuve. Les données acquises sur le A(H1N1) sont, comme pour la forme saisonnière, en faveur du rôle largement prédominant des « grosses gouttelettes ». Il est possible que les recommandations françaises soient amenées à évoluer, d’autant que l’utilisation du FFP2 n’est pas aisée (107). La capacité de rétention des virus semble équivalente pour le masque chirurgical et le FFP2 lorsqu’ils sont portés par le malade (108), mais ceci ne répond pas exactement à la protection des personnes. Il convient, en tout cas, que chaque équipe veille au bon usage des FFP2 (essais préalables, même s’ils ne garantissent pas la bonne observance : 109). Enfin, les masques, notamment le FFP2 ne doivent pas conduire au ressenti d’une (fausse ..) sécurité et faire négliger les précautions essentielles (contact et gouttelettes), qui, elles, sont parfaitement documentées.
A ce jour, et malgré la faiblesse des données disponibles, il semble y avoir peu de transmission du A(H1N1) aux personnels (110). Mais, comme pour la grippe saisonnière, ces cas peuvent facilement être méconnus et existent bien (111, et revoir56 et 57).
5-6. Il est rappelé que depuis juillet, le système de surveillance français impose de signaler à l’INVS les cas hospitalisés (112) et tous les cas groupés (113, 114)
6) Une vague automnale A(H1N1) de grande ampleur est donc le scénario actuellement le plus plausible pour les épidémiologistes. Même si l’incertitude demeure, y compris sur les formes graves et leur fréquence, la SRLF considère de notre responsabilité de nous préparer autant que possible.
La communication est difficile, entre le trop d’informations et le « pas assez » ….
Le moment venu, la possibilité de mettre en place un forum de Qst/réponses, conseils et échanges d’expériences pourra être envisagé, selon que de besoin, car nombre des recommandations actuelles demeurent très théoriques.
Mise à jour le 4 juin 2009
Cinq semaines après l’alerte « pandémie grippale », le A/H1N1 diffuse largement dans le monde (l’Afrique étant le seul continent n’ayant rapporté aucun cas). L’OMS pourrait élever son niveau d’alerte à la phase 6. La SRLF renouvelle ses recommandations d’information des professionnels.
Point d’information Pandémie A/H1N1 n°4 du 4 juin 2009
Les hésitations de l’OMS, sur le niveau d’alerte, traduisent à la fois l’évolution de l’épidémie, l’hétérogénéité des pratiques des tests virologiques de confirmation, les accoups dans la transmission des données, l’analyse qui en est faite par les experts, ainsi que le traitement médiatique de l’information et les difficultés de prédiction par les experts et les autorités sanitaires.
Ce nouveau message vise à rapidement faire le point sur la pandémie et à vous proposer un complément de références (voir bulletins précédents Bulletin 1 ; Bulletin 2) qui peuvent être utiles à la préparation des réanimateurs, qui apparaît justifiée.
La pandémie continue de diffuser dans l’hémisphère nord et a fait son apparition dans l’hémisphère sud. L’OMS hésite a passer au niveau 6 d’alerte maximum, d’un jour à l’autre. En effet, d’un point de vue géographique, les critères de circulation communautaire du A/H1N1 dans plusieurs continents (ou régions OMS) pourraient le justifier. Mais ce « phasage » a été établi dans le contexte du H5N1 et de nombreux experts et responsables sanitaires considèrent qu’il convient de l’adapter, ou de le « pondérer » en fonction de la sévérité de l’infection qui apparaît (à ce jour) modérée et de l’ordre de celle de la grippe saisonnière.
La France en est à 57 cas confirmés (et 25 possibles) dont 55% enregistrés au cours des 6 derniers jours.
Un document (60) résume les principales données évolutives (et complète les précédentes mises au point (2, 33).
Pour l’OMS, la diffusion épidémique est, selon les pays, de 3 types :
ceux où la diffusion dans la communauté est établie (par ex : USA, Canada, Mexique) avec certains pays à la hausse, d’autres à la baisse, et d’autres avec un rebond,
ceux (la majorité des 66 pays ayant rapporté des cas, dont la France) qui ont essentiellement des cas importés avec quelques cas contacts secondaires ou des « clusters » limités dans des collectivités,
enfin, des pays de type « intermédiaire », où le virus circule dans des collectivités (scolaires notamment), mais pourrait constituer une phase de transition avec une circulation dans la communauté (UK, Espagne, Japon, Australie, Chili).
Il est difficile d’interpréter la variabilité d’un pays à un autre, notamment pour des pays à priori comparables comme en Europe. L’INVS a tenté de comparer les stratégies de maîtrise de la diffusion épidémique (isolement et Tamiflu) à partir de cas importés ou suspects (61). Il est possible que certaines stratégies de « quarantaine » s’avèrent plus efficaces que d’autres, ou moins pour ralentir et limiter la transmission. En Europe et à ce jour, la suspicion reste basée sur le retour d’un pays avec circulation communautaire ou sur un contact avec un cas suspect (62) mais 3 cas ont été décrits en Grèce et en Allemagne au retour du Royaume Uni (63). Cette préoccupation de cas « importés atypiques » a justifié en France la mise en place d’un signalement de cas groupés de « syndromes respiratoires aigus » (64).
A titre d’information, le dernier bulletin de l’ECDC (65) et une récente mise au point du ministère (66).
La « cassure antigénique » semble se confirmer par l’absence d’immunité croisée retrouvée par le CDC (67). La préparation d’un vaccin pandémique demeure une question « brûlante ». L’OMS coordonne, avec une vision globale et « équitable », la préparation d’une production du vaccin pandémique, en liaison avec les fabricants. Mais certains pays semblent avoir déjà passé commande (ou pris des options) auprès des laboratoires. Le CDC a transmis, fin mai, des souches « vaccinales candidates » à des industriels. Ce sujet « sensible », et relativement confidentiel, peut conduire à des informations non vérifiées suivies de démentis (comme en France, le week-end dernier, avec l’annonce d’une vaccination « générale » de la population). Rappelons que nous arrivons à un taux de vaccination saisonnière d’environ 25 % (dont près de 70 % des plus de 65 ans et groupes à risque). Pour les personnels de santé (chez lesquels la vaccination est recommandée), le taux de vaccination est de l’ordre de 45 %, plus élevée chez les généralistes et dans les établissements médico-sociaux que dans les courts séjours (de l’ordre de 30 % globalement, plus élevé chez les médecins que chez les infirmières). L’incitation à la vaccination (A/H1N1 et saisonnière) est donc à envisager dans nos services.
Pour nous médecins, il est justifié de se préparer. Il conviendrait que dans chaque service un médecin se familiarise avec les données disponibles sur la maladie et son traitement, les précautions respiratoires, et l’organisation de son hôpital en cas de pandémie avérée sur le territoire national.
De nombreuses références ont déjà été fournies sur le site de la SRLF les 11 et 20 mai derniers.
En complément, vous pourrez trouver :
des données cliniques synthétiques, notamment sur les formes graves (68), un résumé (69) sur les surinfections pulmonaires (d’un article déjà fourni, 54).
des données cliniques sur le H5N1 (70, 71), prototype de virus grippal hautement pathogène conduisant à des « grippes graves »,
un article sur l’état des connaissances du risque de transmission aérienne des agents infectieux sous assistance respiratoire (72),
et la synthèse clinique des premiers cas français (73, 74).
Il peut apparaître paradoxal de tant se préoccuper autant d’une sorte de « grippe hors saison » (si le virus reste peu virulent .. ?), alors que la majorité d’entre nous ne se pose même pas la question d’un Myxovirus lorsqu’il prend en charge une pneumopathie, un BPCO ou un asthmatique décompensé pendant la saison grippale. La vision optimiste est de considérer que nous progresserons ainsi dans le contrôle de tous les pathogènes respiratoires hautement contagieux. Et si le « pire » devait survenir, peut-être serons nous un peu préparés pour mettre en œuvre ce que nous aurions alors à faire …, et « au cœur de la mêlée » !
L’OMS a lancé une alerte « pandémie grippale » le 25 avril. La SRLF vous a transmis des informations les 30 avril et 11 mai.
A ce jour, environ 10.000 cas « confirmés » (PCR spécifique) ont été notifiés à l’OMS.
Après une phase ressentie de « stabilisation rassurante », l’inquiétude s’est accentuée avec la notification par la Japon, depuis le week-end dernier, d’environ 200 cas autochtones et sans liens avec des cas importés. Pour le moment, il semble que ce soient des collectivités scolaires qui soient concernées, et l’OMS a maintenu son alerte à un niveau 5 (ou 5A pour la France). Si, à partir du milieu scolaire, l’épidémie diffusait dans la population (comme à New York), l’OMS pourrait passer à un niveau d’alerte maximum (phase 6 de la pandémie).
Tant l’OMS que les CDC (et maintenant le Japon) s’attendent à une extension de l’épidémie. Par contre les autorités mexicaines suggèrent un « reflux » de la vague épidémique (32).
Les experts sont préoccupés par la co-circulation du virus pandémique et des virus saisonniers A (dont le H1N1 humain devenu Tamiflu-R), ainsi que du H5N1 restant endémique chez les volailles de certains pays. Un nouveau réassortant, plus virulent et/ou résistant aux INA (notamment au Tamiflu) pourrait ainsi émerger.
C’est sans doute la première fois qu’une pandémie de cette ampleur et de cette nature est observée « à la loupe », en temps réel et bénéficie de « l’effet Internet ». Les autorités sanitaires testent ainsi en grandeur réelle les stratégies de maîtrise de la propagation locale, régionale, continentale et planétaire qui ont été planifiées ces dernières années. Le fort potentiel de transmission inter humaine du A/H1N1 est bien différent du H5N1 et peut-être du Coronavirus du SRAS. En effet, les experts estiment qu’un pathogène très virulent (comme pour le SRAS), en tuant beaucoup et rapidement, compromet sa capacité épidémique.
Au regard des fortes incertitudes persistantes sur le futur de la circulation du virus pandémique et de son impact sanitaire, il paraît utile d’actualiser et de préciser certaines connaissances.
1) vous trouverez, sur le site SRLF, un bilan résumé et actualisé de l’évolution de l’épidémie (33), ainsi que la liste complétée des liens pouvant être utiles (1),
2) il convient de savoir interpréter les données de surveillance. En particulier, si les « cas confirmés » (RT-PCR), colligés par l’OMS, donnent une estimation fiable pour les pays où sont essentiellement recensés des cas importés et quelques cas « secondaires contacts » (par ex. en Europe, où ces cas secondaires ne représentent que 35% des cas), en revanche, dans les pays où le virus circule dans la communauté, ces cas « confirmés » ne représentent plus que la face émergée de l’iceberg (comme au Mexique ou aux USA, où des experts estiment que le nombre réel de cas pourrait être, au moins, 20 à 25 fois supérieur à celui des cas confirmés, qui dépend de la fréquence de réalisation des tests de diagnostic).
Cette stratégie de surveillance (combinant la surveillance clinique de type « syndromique » et des tests virologiques sur un échantillon de cas suspects) est maintenant utilisée par les CDC (34), comme il l’est pour la grippe saisonnière dans de nombreux pays. En France, ce sont les réseaux Sentinelles (INSERM) et GROG (35,36), coordonnés par l’INVS (37),
3) le virus pandémique A/H1N1 semble effectivement avoir une contagiosité plus forte que la grippe saisonnière et affecter de 22 à 33% de la population (contre 5 à 15% pour les virus humains saisonniers). Des études commencent à être publiées (38, 39) estimant le taux de reproduction Ro entre 1,-1,6 et 2,2-3,1 et l’intervalle de « génération » entre 1,9 et 2,-4,6 jours. Cette forte susceptibilité de la population (40) résulte de la « cassure antigénique » du A/H1N1. Les experts ont indiqué que les vaccins saisonniers de ces dernières années ne conféraient pas de protection croisée. Seuls, peut-être, les plus âgés pourraient avoir conservé un certain degré de protection liée à d’anciennes rencontres avec des virus grippaux qui avaient certaines analogies antigéniques,
4) en terme de gravité, si les données sont globalement « rassurantes » (létalité de l’ordre de 1% des cas confirmés, et donc surestimée) et sans doute légèrement supérieure à la forme saisonnière (1%o des infections et 0,3% des formes symptomatiques), les cas mexicains sont mas compris (2% de létalité des cas confirmés) (41). Les virologues n’ont pas retrouvé dans le A/H1N1 certaines séquences de l’hémagglutinine aux quelles a été imputée la particulière pathogénicité du H1N1 de la grippe « espagnole »,
5) l’âge des malades (5 à 24 ans) est très différent de la grippe saisonnière. Le rôle disséminateur des enfants d’âge scolaire est bien connu (vaccination saisonnière préconisée aux USA,42) et est confirmé pour le A/H1N1. C’est la raison pour laquelle certains pays (Mexique, USA, Japon ..) ont fermé des écoles ou préconisé l’éviction scolaire ; mesure qui avec d’autres, dites de « distanciation sociale », sont parmi les plus efficaces dans la maîtrise d’une épidémie,
6) nous commençons juste à disposer de données cliniques. La présence de signes digestifs, dans environ 25% des cas, est inhabituelle (une excrétion virale digestive n’est cependant pas documentée). Les femmes enceintes semblent particulièrement à risque.
Pour ce qui concerne plus particulièrement la réanimation, nous avons encore peu de données (les formes graves semblant relativement rares, avec par ex et au 15 mai, environ 200 hospitalisations liés à la sévérité aux USA). Dans 2 publications (43, 44), portant sur 952 malades aux USA, le taux d’hospitalisation a été de 7% (motifs d’admission liés à la symptomatologie et donc différents de la stratégie française, qui hospitalise afin de confirmer le diagnostic et d’isoler les patients). On ne dispose de données plus précises que pour 52 malades dont le taux de transfert en réanimation a été de 30% et de mise sous VA de 15%. Les aspects méritant d’être révisés sont :
- précautions respiratoires (gouttelettes et aériennes) et de type contact, en cohérence avec les recommandations nationales et les protocoles des CLINs (16, 17, 18, 19, 20 21, 31, 45, 46),
- compréhension des indications des antiviraux, individuelles et collectives, curatives et préventives (26,47, 48, 49, 50 et 51),
- complications de la grippe , dont la fréquence des surinfections bactériennes (54), même si celle-ci ne semble pas particulière d’après les premières données disponibles sur le A/H1N1 (aux USA, on aurait particulièrement pu craindre des surinfections avec le SARM communautaire qui circule largement, mais ceci n’a pas encore été rapporté),
7) nous ne disposons que de très peu de données sur la transmission nosocomiale du A/H1N1 (55). Outre les 2 cas allemands (dont un soignant), les CDC ont mentionné une vingtaine de cas chez des personnels mais aucun détail n’a été fourni. Il convient de rappeler que de façon générale, et mis à part les établissements médico-sociaux, il y a très peu de publications sur la grippe nosocomiale, tout particulièrement en réanimation (56), même si ces unités sont, a priori, à risque, ainsi que certains autres secteurs de soins, comme les urgences (57),
8) dans la précédente information (11 mai), nous avions évoqué les questions éthiques soulevées par une pandémie. La question cruciale, d’ores et déjà posée et débattue en ce moment même par l’assemblée générale de l’OMS à Genève, est l’équité et la justice « distributive » dans l’accès aux ressources rares, en particulier les antiviraux et le vaccin. Engagé il y a 5 ans, pour le H5N1, ce débat reste ouvert …
Il est indiqué que 150 à 250 millions de traitements de Tamiflu seraient stockées dans le monde (dont plus de 30 en France et 55 aux USA). Les fabricants (Roche et GSK pour le Relenza) auraient estimé être en mesure de produire 400 millions de doses / an. La possibilité de fabriquer des génériques pour des industriels des pays émergents (par ex l’Inde) reste en suspens ….
De même , la dizaine de laboratoires agréés capable de fabriquer des vaccins a une capacité de production d’environ 680 millions de doses de vaccin saisonnier (dont 480 pour l’hémisphère nord, qui seraient prêtes fin juillet). Pour le vaccin pandémique, de nombreuses interrogations subsistent et font l’objet d’un intense travail (culture du A/H1N1 sur œufs embryonnés, antigénicité, évaluation clinique, tolérance notamment en terme de PRN-GB, etc …) et la décision de lancer la production n’a pas encore été prise (il faut de 4 à 6 mois, une fois le « virus candidat » validé), sur la base des recommandations des experts du comité stratégique des vaccination de l’OMS, le 19 mai à Genève (58). Il aurait été annoncé que 4,9 milliards de doses pourraient être produites (par une trentaine de laboratoires) la première année (pour près de 2,5 milliards de personnes, car les experts estiment qu’il faudrait 2 injections), soit pour environ un tiers de la population de la planète ….
Comme pour les antiviraux, les vaccins sont, pour l’essentiel, produits par les pays riches alors que l’impact sanitaire prédominera forcément dans les pays émergents. Le Directeur général de l’OMS et le secrétaire de l’ONU ont, à nouveau, appelé, hier à Genéve où se tient l’assemblée générale de l’OMS, à la solidarité internationale … (59)
9) dans les semaines qui viennent, il faudra répondre à des questions cruciales :
- mise en fabrication du vaccin pandémique et détermination des groupes prioritaires pour la vaccination ?
- l’Europe va-t-elle être en mesure de prévenir une circulation dans la communauté ?
- la circulation du A/H1N1 en milieu scolaire au Japon, va-t-elle diffuser dans population ?
- quel sera le rôle du virus pandémique dans la grippe saisonnière de l’hémisphère sud ?
- le A/H1N1 va-t-il se modifier ?
- enfin, un problème de fond mériterait d’être posé. Les plans pandémie grippale, OMS ou français, ont été conçus pour un virus hautement pathogène (ou virulent), avec une létalité avoisinant les 50-60% (H5N1 après le SRAS .. !). Or le A/H1N1, et sous réserve de confirmation, semble avoir une virulence modérée, de type « saisonnier ». En cas de pandémie, devrons nous adapter les mesures préconisées par le plan national, notamment en réanimation ?
Comme l’indiquait hier la Directrice générale de l’OMS, d’autres critères que géographiques sont peut-être à prendre en compte (59).
Le 30 avril, le Président de la SRLF a diffusé les premières informations essentielles relatives à la menace de pandémie grippale (en particulier les principaux éléments de définition des cas et de leur prise en charge actualisée par le ministère le 28 avril 2009).
Le séquençage du myxovirus A, de sous type H1N1, isolé au Mexique et aux USA, démontre qu’il est très différent des virus grippaux A saisonniers circulant chaque hiver (A-H3N2 ou A-H1N1). Il semble issu d’une recombinaison dont l’origine reste indéterminée et associant plusieurs gènes de virus porcins, aviaires et humains. Le rôle éventuellement protecteur de nos anticorps et du vaccin saisonnier ne sont pas connus mais l’importance de la « cassure antigènique » fait craindre une pandémie (taux « r » de « reproduction » à partir d’un malade de 2,5 en pandémie contre 1,3 pour la forme saisonnière) et donc un excès de mortalité (20 à 30.000, en cas d’épidémie en France, au lieu des 5 à 6.000 annuels « habituels »). Le Mexique est l’épicentre de l’épidémie survenue vers la mi-mars, et ayant succédé à l’épidémie hivernale de février-mars des H1N1 et H3N2 humains.
A ce jour il reste impossible de prévoir l'évolution de l'épidémie actuellement considérée de niveau 5 (c'est à dire avec des cas secondaires à partir des cas importés du Mexique, avec circulation communautaire dans au moins 2 pays d’une « région » OMS, ou continent).
Pour la France, il est de niveau 5A, signifiant que pour le moment il n'a pas été identifié de circulation dans la communauté à partir des cas importés (en Europe, on dénombrait, le 8 mai, plus de 20 cas secondaires, dont 2 nosocomiaux en Allemagne (une infirmière et un autre patient- mais sans circulation communautaire élargie pour le moment).
En ce début de semaine les épidémiologistes parlent de « stabilisation » de l’épidémie .., et dans un sondage, les français se disent « sereins » à près de 60% !
Raison de plus pour mettre à profit ce qui pourrait n’être qu’un répit et nous préparer à une éventuelle seconde vague, par exemple après l’été, moins propice dans l’hémisphère nord, à la circulation du virus !
Les réanimateurs peuvent être sollicités à plusieurs titres. Ils doivent donc connaître un certain nombre de notions de base et savoir accéder aux données utiles.
Le 11 mai, plus de 5.000 cas « confirmés » (par PCR spécifique) ont été notifiés par 29 pays. Plusieurs autorités sanitaires suggèrent une stabilisation voire un « reflux » de l’épidémie. Par ailleurs, les données épidémiologiques et virologiques ne sont pas en faveur d’une pathogènicité particulière du A/H1N1(à la différence du H5N1). La mortalité est de l’ordre de 1% (et sans doute surestimée), légèrement supérieure ou du même ordre que celle de notre grippe saisonnière qui est d’environ 0,3% des formes symptomatiques. Mais, cette virulence peut évoluer au cours des mois à venir. La surveillance précise de sa circulation au cours des prochains mois est impérative. Le début de l’été sera, a priori, peu propice à sa circulation dans l’hémisphère nord. En revanche, il convient de suivre son évolution dans la zone inter-tropicale et dans l’hémisphère sud qui va entrer en période hivernale de « grippe saisonnière ». Comme lors des pandémies de 1918 (grippe « espagnole ») et de 1968 (de Hong Kong), une première vague printanière ou estivale modérée pourrait être suivie d’une seconde vague beaucoup plus ample à l’automne. Compte tenu de cette incertitude, l’OMS et le CDC n’ont pas encore pris la décision de « lancer » la production d’un vaccin anti-A/H1N1, en plus du vaccin saisonnier dont la composition a déjà été fixée (2 souches A/H1N1 et A/H3N2 et 1 souche de B). Le A/H1N1 « porcin » est sensible aux 2 inhibiteurs de la neuraminidase (INA : oseltamivir/Tamiflu et zanamivir/Relenza) mais résistant aux 2 inhibiteurs de la protéine m2 (IM2 : amantadine et rimantadine). Néanmoins, ce profil est également susceptible de se modifier. Rappelons que cet hiver, la souche humaine de A/H1N1 qui a circulé en France était résistante au Tamiflu dans près de 50% des souches (et 20% en Europe et 100% aux USA) mais sensible au Relenza et aux IM2 (alors que le H3N2 était IM2-R mais INA-S).
Il existe de très nombreuses sources d’informations. La SRLF souhaite vous aider dans l’accès et la recherche des ressources disponibles et utiles.
Le document « CAT suspicion H1N1.pdf » de l’INVS, déjà signalé dans le précédent message de la SRLF, reste d’actualité
Il convient de rappeler que la recommandation de traiter par anti-viral vise surtout à réduire l’excrétion virale et a donc un intérêt plus collectif qu’individuel.
1) liens avec les principaux sites à consulter (1)qui proposent des données épidémiologiques ainsi que des recommandations sur les conduites à tenir. A noter que des revues médicales ont mis en accès libre un site dédié,
2) diaporamas de « rappel rapide » sur l’épidémie « mexicaine » A/H1N1 (2 et 3)et général sur la pandémie grippale en réanimation (4) ou en général (5 et 6),
3) des plans « blanc » et « blanc élargi » (7 et 8)ont été élaborés à la suite des crises sanitaires récentes (bioterrorisme en 2001-02, SRAS en 2003 et grippe aviaire H5N1 en 2005). Chaque établissement de santé a dû le décliner et former ses personnels. Ils prévoient l’organisation à mettre en place en cas d’afflux de nombreuses victimes (quelle que soit la nature de la crise ou catastrophe sanitaire),
4) les phases OMS d’une pandémie grippale (9),le plan national pandémie grippale (10)et des fiches techniques (très utiles et complètes pour nos activités) annexées (11), le guide relatif à l’organisation des soins(12), dont la réanimation,
5) l’évaluation de l’impact épidémiologique de l’INVS qui a servie de base à l’estimation des besoins, notamment en hospitalisation(13),
6) le rapport relatif à l’organisation de la réanimation en phase pandémique élaboré par la SRLF, en collaboration avec d’autres sociétés savantes (14),
7) un article de synthèse (Current Op Crit Car 2007, 13 : 742-47) sur la préparation des services de réanimation à une pandémie (15),
8) la prévention du risque de transmission virale, notamment aux personnels, sera une question essentielle en réanimation. A titre d’exemple, des diaporamas de formation sont proposés (16,17 et 18). Dans ce cadre il est recommandé d’éviter de recourir à la VNI ou à l’oxygènothérapie par masque à haute concentration en raison d’un risque accru d’aérosolisation (19, 20 et 21) (Jour Hosp Infect 2006 ; 64 : 100-14 et Chest 2004 ; 125 : 155-57 et 2007 ;132 :540-46). Ces recommandations strictes sont issues des épidémies, hautement pathogènes, de SRAS et de H5N1 alors qu’en routine nous ne prêtons peut-être pas beaucoup d’attention à l’éventuelle transmission intra-réanimation de la grippe saisonnière. Peut-être est-ce aussi l’occasion de renforcer nos précautions « respiratoires » (gouttelettes, aérienne et contact) en général et pour bien d’autres agents infectieux, dont la tuberculose .. Dans ce cadre, il faut connaître l’importante revue du BMJ sur les précautions visant à prévenir la transmission des virus respiratoires (31),
9) en cas de pandémie avec afflux de malades (scénarios avec taux d’attaque de 25 à 50%) des questions éthiques seraient posées (avis CCNE, 22), en particulier l’éventualité de devoir recourir à un « triage » des patients requérant la réanimation (23, 24 et 4), De même, il peut être utile d’approfondir sa réflexion avaec le document d’orientation de l’OMS sur la gestion des « ressources rares » (25),
10) à titre d’informations générale sur la grippe (saisonnière) des récentes recommandations de l’IDSA (26), un rappel de l’histoire de la pandémie de grippe espagnole de 1918-19 (27) et de très intéressantes données à la modélisation des épidémies de grippe (28) ainsi que de récents résultats visant à décrire la circulation mondiale des myxovirus A (29). Enfin, une publication récente de la grippe chez l’immunodéprimé (30) qui pourrait nous concerner et pour lesquels la durée de la production et d’excrétion virale serait plus prolongée.
Bernard Régnier
secrétaire de la commission d'éthique de la SRLF. Service de réanimation médicale et infectieuse à l'hôpital Bichat Claude Bernard.
Prise en charge de la Grippe A H1N1 - Octobre 2009
