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Mieux comprendre le lever de jambes passif grâce à l’ETO

Article

Caille V
Intensive Care 2008; Epub ahead of print

Question évaluée : L’augmentation de l’index cardiaque lors de la manœuvre de lever de jambes passif est-elle liée uniquement au retour veineux des membres inférieurs ?

Type d'étude : Physiopathologique, prospective, monocentrique

Population étudiée : Au total, 40 patients en insuffisance circulatoire, intubés-ventilés et profondément sédatés.

Méthode : Les patients intubés-ventilés, présentant une défaillance circulatoire aigue définie par la présence d’une pression artérielle systolique < 90 mmHg, ou d’une acidose lactique persistante, ou d’un besoin en catécholamine, ont fait l’objet du recueil d’un certain nombre de paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle, pression pulsée), et d’une exploration hémodynamique par ETO afin de recueillir notamment l’index cardiaque, le volume télédiastolique ventriculaire gauche (VTDVG) et le pourcentage de collapsibilité de la veine cave supérieure (ΔSVC). L’ensemble de ces paramètres étaient recueillis avant (en position semi-assise) (T1), puis après (T2) une manœuvre de lever de jambes passif (LJP), qui consistait en l’élévation automatique par le lit des membres inférieurs du patient (20°), en même temps que la partie supérieure du corps du patient était abaissée en position allongée par une manœuvre de Trendelenburg. Un troisième recueil de mesure (T3) était effectué après que le patient ait retrouvé la position initiale. Les patients étaient considérés comme précharge-dépendant s’ils présentaient au temps T1 un ΔSVC > 36 % [1]. Ces patients bénéficiaient alors d’un quatrième recueil de mesure (T4) après une expansion volémique à l’aide de 500 mL de colloïdes perfusés en moins de 15 minutes. Les paramètres ventilatoires et les débits de perfusion de catécholamines étaient bien sûr maintenus constant durant toute la période de mesure.

Résultats essentiels : Quarante patients successifs ont été inclus, 18 (groupe 1) avec une réserve de précharge (ΔSVC > 36 % à T1), et 22 (groupe 2) considérés comme précharge-indépendant (ΔSVC < 30 % à T1). A T1, ΔSVC était significativement plus important chez les patients du groupe 1 (50 ± 9% vs 7 ± 6%), alors que la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la pression pulsée, le VTDVG et l’index cardiaque, n’étaient en moyenne pas significativement différents entre les 2 groupes. A cette étape, seul le diamètre maximal moyen de la veine cave supérieure différait significativement entre les 2 groupes (plus important dans le groupe 2). Par rapport à T1, les patients du groupe 1 ont augmenté significativement leur pression artérielle (systolique, moyenne et pulsée) ainsi que leur index cardiaque, à T2 (après LJP) et à T4 (après remplissage vasculaire). Ces mêmes patients ont présenté dans le même temps une diminution significative du ΔSVC de plus de 50% à T2 et à T4, alors que la fréquence cardiaque ne présentait pas de modification significative. Le diamètre maximal de la veine cave supérieure, ainsi que le VTDVG augmentait également significativement à T2 et à T4 chez ces patients. Aucune variation de ce type n’était mise en évidence pour les patients du groupe 2.

Commentaires : Le lever de jambes passif (LJP) est une manœuvre posturale susceptible de reproduire transitoirement les effets hémodynamiques d’une expansion volémique par redistribution d’un volume sanguin depuis le secteur veineux périphérique vers le secteur sanguin central. Cette manœuvre a été proposée pour prédire la réponse au remplissage chez les patients ventilés ou respirant spontanément, et présentant une insuffisance circulatoire [2,3]. Si les 2 ventricules du patient sont en situation de précharge dépendance, le LJP s’accompagnera d’une augmentation transitoire du débit cardiaque (par augmentation du volume d’éjection systolique). La prédiction des effets d’une expansion volémique permet alors également d’éviter un remplissage vasculaire inutile et potentiellement dangereux chez les patients en situation de précharge indépendance. Cependant, si les effets hémodynamiques consécutifs au LJP semblent rendre compte de la précharge dépendance, d’autres mécanismes (comme la stimulation douloureuse ou le réveil du patient provoquée par la manœuvre, la mise en jeu du baroreflexe [4] ou du reflexe cardiopulmonaire [5]) seraient susceptibles d’interférer avec l’augmentation de la précharge cardiaque induite par le LJP, rendant ainsi difficile l’interprétation des modifications hémodynamiques constatées. Cette étude hémodynamique et échographique de l’équipe de Boulogne montre que les patients du groupe 1 ne présentent aucune variation de la fréquence cardiaque, malgré une augmentation significative de la pression artérielle secondaire au LJP, puis au remplissage, plaidant pour une désensibilisation du baroréflexe chez ces patients alités, sédatés (comme déjà précédemment décrit dans la littérature). De même, dans cette population particulière, l’effet d’une éventuelle stimulation sympathique pour expliquer une part des modifications hémodynamiques induites par le LJP semble peu probable, puisque les patients du groupe 2, dont la STDVG et l’index cardiaque n’augmentent pas après LJP, voient leur pression artérielle et leur fréquence cardiaque rester stables. Par ailleurs, chez ces patients du groupe 2, en situation de précharge indépendance, on peut penser que le LJP s’accompagne d’une augmentation des pressions de remplissage sans modification majeure du volume des cavités cardiaques (portion ascendante de la courbe pression-volume), stimulant ainsi les barorécepteurs à basse pression, et donc le réflexe cardiopulmonaire [6] (tachycardie et vasoplégie artérielle afin de faciliter un transfert de volume sanguin d’un système veineux pulmonaire devenu congestif vers le secteur artériel). L’absence de tachycardie, d’augmentation du volume d’éjection systolique, ou de baisse de la pression artérielle diastolique ou pulsée chez les patients du groupe 2 va donc également à l’encontre de la mise en jeu du réflexe cardiopulmonaire au cours d’une manœuvre de LJP.

Points forts : Equipe référente. Pertinence des indices échographiques recueillis.

Points faibles : Patients sédatés sous ventilation mécanique, donc pas de réponse sur le rôle potentiel de la stimulation sympathique, du baroreflexe ou du reflexe cardiopulmonaire sur la réponse hémodynamique au LJP chez les patients éveillés et non ventilés.

Implications et conclusions : Il s’agit d’un travail original montrant que chez des patients sédatés, la constatation d’une augmentation de débit cardiaque après manœuvre du LJP est liée uniquement à une augmentation de précharge cardiaque. Le LJP constitue donc pour ces patients une manœuvre simple, facilement réalisable au lit du malade, pour évaluer la précharge dépendance.

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Commenté par le Dr Sylvain Ladoire le 19/04/2008

(sylvain.ladoire@chu-dijon.fr)

Partenaires : Dr Sébastien Prin/ Dr Jean-Pierre Quenot

Liens utiles

1 : Vieillard-Baron A
Intensive Care Med. 2004;30:1734-9
2 : Boulain T
Chest 2002;121:1245-52
3 : Lamia B
Intensive Care Med. 2007;33:1125-32
4 : Roddie IC
J Physiol. 1957;139:369-76
5 : Barbieri R
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2002;283:R1210-20
6 : Bainbridge FA
J Physiol. 1915;50:65-84

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