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Question évaluée :
L’administration en routine de doses répétées de charbon activé peut-elle réduire la mortalité des intoxications par ingestion volontaire ?
Type d'étude :
Etude randomisée, contrôlée, prospective, multicentrique (Sri-Lanka)
Population étudiée : Tout sujet de >15 ans ayant volontairement ingéré un toxique à l’exclusion des produits pétroliers ou caustiques et admis dans les 72 h suivant l’ingestion. Les principaux toxiques ingérés étaient du laurier jaune (36%), un pesticide organophosphoré (28%) ou un pesticide carbamate (23%).
Méthode : Randomisation de 4629 patients en trois groupes : 1) doses répétées de charbon (50 g /4h), 2) dose unique de 50 g ; 3) pas de charbon. Stratification au moment de la randomisation selon le toxique, le délai d’ingestion et l’état clinique à l’admission. Le critère principal de jugement était la réduction de la mortalité dans le groupe recevant des doses répétées de charbon. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le bénéfice de la première dose de charbon (groupe n’ayant reçu qu’une seule dose), le bénéfice selon le toxique, le délai d’ingestion et la sévérité à l’admission (score de Glasgow).
Résultats essentiels : 1- Pas de réduction du taux de décès par des doses répétées de charbon. 2- Pas d’effets propres significatifs sur la mortalité de la première dose de charbon. 3- Pas de bénéfice significatif en fonction du toxique, du délai et de la sévérité initiale. 4- Pas d’effet bénéfique pour l’administration de charbon dans les 2 h après ingestion. 5- Pas de bénéfice pour les effets toxiques spécifiques: pas de réduction du taux d’intubation, de la durée de ventilation et des convulsions pour les pesticides. Pas de réduction de l’incidence des arythmies graves ou de l’élévation de l’hyperkaliémie pour le laurier. 6- Excellente tolérance du charbon sans augmentation significative des effets secondaires qui lui sont habituellement attribuables (inhalation, occlusion).
Commentaires :
Voici une excellente étude qui conforte les recommandations actuelles d’administration de charbon activé et plus généralement l’absence d’intérêt des techniques de décontamination digestive faite de façon large et systématique. Cette étude s’est déroulée au Sri-Lanka. Il faut saluer la ténacité du Dr Eddelston, médecin toxicologue écossais qui mène depuis une dizaine d’années des études scientifiques d’excellent niveau, dans ce pays rural et sous-développé. Plusieurs commentaires peuvent néanmoins être formulés : 1- Le critère de jugement basé sur la mortalité est évidemment sévère pour conclure à l’absence d’intérêt du charbon. D’où l’intérêt des critères de jugement secondaires qui permettent de conforter le résultat principal. Néanmoins, la cause du décès n’a pas été analysée: Il se pourrait que la mort ait pu être évitable en cas de prise en charge médicale insuffisante (exemple: insuffisance respiratoire suite à une inhalation). 2- Les toxiques impliqués ici sont différents des toxiques médicamenteux rencontrés dans nos contrées. Ces toxiques sont plutôt lésionnels, avec des effets retardés et une létalité 10-50 fois supérieure (mortalité observée dans l’étude de 6,7%). Il faut donc être prudent avant de généraliser les conclusions aux patients intoxiqués en occident. 3- Les doses multiples de charbon activé sont utiles non pour diminuer la biodisponibilité (technique de décontamination) mais pour accroître l’élimination d’un toxique (technique de « dialysance intestinale » en présence d’un cycle entéro-hépatique). Les caractéristiques pharmacocinétiques des toxiques ingérés ici (volume de distribution élevé, taux de liaison élevé aux protéines plasmatiques) ne laissaient donc a priori pas prédire d’intérêt pour une telle technique. De plus, le solvant des pesticides est généralement un produit pétrolier, dont l’adsorption sur le charbon est faible. Par ailleurs, la réalisation dans cette étude d’un lavage gastrique ou de vomissements provoqués pour les patients admis dans les 2h n’est pas une pratique recommandée. L’interaction de telles mesures avec le résultat de l’étude a été analysée et écartée.4-L’utilisation du score de Glasgow pour définir la sévérité d’une intoxication est clairement critiquable: une intoxication avec un psychotrope fonctionnel (exemple: éthanol) serait alors classée comme sévère alors qu’une intoxication par un toxique lésionnel avec effet retardé (exemple: paraquat) comme bénigne. 5- Les auteurs ont évalué pour la 1e fois, la compliance des patients que l’on croyait bonne, à prendre le charbon: refus absolu dans 2% des cas pour la 1e dose et dans 12% des cas pour la 6e; ingestion moyenne de 80% de la dose pour la première et 60% pour la 6e. 6- La question de l’efficacité du charbon dans les 2h après ingestion reste posée. Celle-ci est éminemment dépendante du toxique (toxicité dose-dépendante, bonne biodisponibilité source de variation des effets, …). L’analyse de sous-groupe faite ici, malgré son probable manque de puissance, laisse peu d’espoir pour croire à un quelconque bénéfice pour les toxiques non-médicamenteux rencontrés en pays sous-développés. Ceci pourrait être aussi le cas pour les toxiques médicamenteux, en raison des phénomènes de saturation des récepteurs après ingestion de fortes doses.
Points forts :
Une des rares études randomisées en toxicologie avec analyse en intention de traiter.
Points faibles :
Ne répond pas définitivement à la question de l’intérêt du charbon administré dans les 2 h.
Implications et conclusions :
Il n’existe aucune place au charbon activé à doses répétées administré de façon systématique en dehors des indications actuellement retenues (1-2). Par ailleurs, il faut le redire clairement : même s’il est capable de réduire la quantité de toxique absorbée par le tube digestif (études chez le volontaire sain avec des doses infra-toxiques), le charbon n’a jamais fait preuve de son efficacité pour modifier le pronostic des sujets intoxiqués. Les seules mesures efficaces restent les traitements symptomatiques et les antidotes.
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