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ETO et choc septique !!!
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Article

Dr Etchecopar-Chevreuil C
Intensive Care Med 2008;34:250-256
Question évaluée : Evaluation de la fonction cardiaque et des modifications structurelles du ventricule gauche (VG) durant la phase précoce du choc septique ?

Type d'étude : Etude observationnelle, prospective, monocentrique.

Population étudiée : Patient en choc septique sous ventilation mécanique et stable d’un point de vue hémodynamique. Une dysfonction cardiaque pré-existante et l’absence de rythme sinusal étaient les principaux critères d’exclusion.

Méthode : Une ETO était réalisée systématiquement dans les 12 heures après l’admission du patient (J0) et lorsque les vasopresseurs étaient stoppés (Jn). Une dernière ETO était réalisée à J28 si des anomalies persistaient à Jn. Les paramètres recueillies étaient les suivants : volume télé-diastolique et télé-systolique du VG (Simpson modifié), volume d’éjection du VG, surface télé-diastolique du VD/VG, doppler tissulaire sur la paroi latérale du VG (Ea), fraction d’éjection VG (FeVG), collapsibilité de la veine cave supérieure, variation respiratoire de l’ITV sous aortique. A noter une variabilité inter et intra-observateur sur la mesure des paramètres échocardiographiques < 11% sur des études précédemment publiées par cette équipe. 

Résultats essentiels :  Au total, 35 patients ont été inclus dans l’étude dont 9 sont décédés en réanimation. A J0, aucun des patients ne présentaient une précharge dépendance et aucun des paramètres échocardiographiques n’a permis de prédire le décès. La FeVG était altérée chez 46 % des patients à J0 pour s’améliorer ensuite jusqu’à Jn et à la sortie de réanimation.  Les volumes ventriculaires VG ont diminués significativement entre 2 ETO.  Une altération de la fonction diastolique du VG (E/Ea) était retrouvée chez 20% des patients à J0 (9% avaient une atteinte isolée) avec une normalisation à Jn. Les patients en syndrome de détresse respiratoire aigu (n=4) présentaient une dilatation du ventricule droit régressant complètement avec la normalisation de la pression artérielle pulmonaire.


Commentaires : Cette étude descriptive réalisée chez des patients en choc septique suggère qu’une évaluation au lit du malade de la fonction cardiaque et de la compréhension des mécanismes d’insuffisance circulatoire pourrait avoir des implications thérapeutiques (1,2) que ce soit pour la prescription de traitement inotropes, de diurétiques ou simplement la prescription d’une restriction hydrique. Cette étude ne permet pas de dégager de facteurs pronostics contrairement à l’étude d’Heidenreich P. et al. (3) probablement en raison du faible effectif. Ce travail confirme l’altération de la fonction cardiaque systolique et diastolique au cours du choc septique dont les mécanismes physiopathologiques (4) sont liés à plusieurs mécanismes en cours d'évaluation que ce soit par ischémie myocardique en lien avec une dysfonction micro-vasculaire, une augmentation de la consommation d’O2 ou une atteinte directe d’origine inflammatoire (TNF a…) mais dont l’évolution semble se faire vers la réversibilité complète (5,6). Nous attendons avec impatience des études interventionnelles démontrant un intérêt sur le plan pronostic ce qui n’a pour l’instant jamais été clairement démontré avec une quelconque technique à « visée hémodynamique ».



Points forts : Rigueur méthodologique dans une équipe entraînée.

Points faibles : Etude descriptive.

Implications et conclusions : La compréhension des altérations de la fonction cardiaque au cours du choc septique pourraient avoir des implications thérapeutiques qui nécessiteront une évaluation.



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Commenté par le Dr Jean-Luc BAUDEL le 07/06/2008

(jean-luc.baudel@sat.aphp.fr)

Partenaires : Dr Jean-Pierre Quenot/Dr Sylvain Ladoire

Liens utiles

1 : Slama M.
Intensive Care Med 1996;22:916-922
2 : Vignon P.
Chest 1994;106:1829-1834
3 : Heidenreich P
J Am Coll Cardiol 1995;26:152-158
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5 : Vieillard-Baron A.
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6 : Jardin F.
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