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Décubitus ventral : pour qui ?
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Article

Sud S
CMAJ 2008;178:1153-61
Question évaluée : Le positionnement en décubitus ventral des patients intubés en insuffisance respiratoire aigue hypoxémique a-t-il un impact pronostique ?

Type d'étude : Méta-analyse de 13 essais randomisés.

Population étudiée :  Adultes ou enfants intubés pour une insuffisance respiratoire aigue hypoxémique définie par un rapport PaO2/FIO2 £ 300.

Méthode :  Cette méta-analyse porte sur 1486 patients, randomisés soit en décubitus dorsal, soit en décubitus ventral (DV) avec au moins une séance en DV.

Résultats essentiels :  Le décubitus ventral n’a pas d’effet sur la mortalité (RR=0,96; IC95%=0,84-1,09). Le gain en oxygénation, estimé par la variation du rapport PaO2/FIO2 est de 29% en moyenne à la fin de la première séance de DV. Le décubitus ventral réduit le risque de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (RR=0,81 IC95%=0,66-0,99). Le risque d’escarre est majoré par le décubitus ventral.


Commentaires : Cette méta-analyse ne montre pas de bénéfice du positionnement en décubitus ventral sur la survie des patients en insuffisance respiratoire aigue hypoxémique. Il existe par contre une grande variabilité entre ces essais, tant dans la typologie de l’insuffisance respiratoire aigue que dans la durée des postures en DV ou les modalités de la ventilation mécanique. Toutefois le test d’hétérogénéité n’est pas significatif. De plus, les analyses en sous-groupes ne montrent pas de bénéfice pronostique du DV dans une population cible, même si les auteurs ont poolé les données des patients en SDRA et en Acute Lung Injury. C’est pourtant sur la population de patients en SDRA que se concentrent les attentes actuelles, et qui font l’objet de deux essais randomisés en cours (1). Cette méta-analyse montre une réduction du risque de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique, mais l’amplitude de l’effet est modeste : il faut traiter en moyenne 24 patients en DV pour éviter un épisode de pneumopathie. La technique elle-même de positionnement en décubitus ventral ne parait pas être grevée de complications sérieuses, sous réserve d’un apprentissage de la technique. Il est en effet probable que la majorité des équipes qui ont participé à ces essais avaient déjà une bonne expérience de la technique. Quoi qu’il en soit, au vu du gain escompté en oxygénation, la mise en DV reste une technique de « sauvetage » face à une hypoxémie menaçante. Une autre méta-analyse regroupant 5 essais (2) réalisée sur une population plus faible (n=1372 patients) retrouve des résultats similaires en terme de mortalité et de bénéfice sur l’oxygénation avec une réduction de 23% des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique dans le groupe des patients en DV.



Points forts : Taille de l’effectif.

Points faibles : Absence d’analyse isolant le sous-groupe des patients en SDRA.

Implications et conclusions : L’utilisation systématique du décubitus ventral chez les patients intubés en insuffisance respiratoire aigue hypoxémique n’est pas justifiée. Sa place dans la prise en charge des patients en SDRA reste dans l’attente des résultats des essais randomisés en cours.



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Commenté par le Dr Pascal BEURET le 19/06/2008

(pascal.beuret@ch-roanne.fr)

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