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Question évaluée :
Evaluer l’intérêt pronostic chez l’enfant en sepsis sévère ou en choc septique d’une réanimation précoce basée sur un objectif de SvcO2 > 70% ?
Type d'étude :
Etude randomisée, contrôlée, multicentrique (Brésil) avec analyse en intention de traiter.
Population étudiée : 102 enfants âgés en moyenne de 4,5 ans (de 1 mois à 19 ans), admis aux urgences ou en réanimation pédiatrique et répondant pour plus de 90% à la définition du choc septique. Les enfants âgées de < 1 mois ou > 19 ans, ceux présentant une cardiopathie non opérée ou ayant un sepsis grave depuis plus de 6 h étaient exclus de l’étude.
Méthode : Les enfants inclus dans le groupe procédure étaient équipés d’un cathéter central spécifique pour mesure en continue de la SvcO2 alors que le groupe contrôle bénéficiait d’une voie centrale classique. La prise en charge ne différait entre les 2 groupes que sur l’analyse de la SvcO2. La prise en charge suivait un protocole issu de recommandations internationales (1) basées sur des critères cliniques (pression artérielle, fréquence cardiaque, temps de recoloration cutanée, diurèse). Le critère de jugement principal était la mortalité à 28 jours.
Résultats essentiels : L’étude a été arrêtée précocement après la première analyse intermédiaire.
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SvcO2
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Contrôle
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p
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Mortalité J28
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12%
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39%
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0.002
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Nouvelle dysfonction organe (%)
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0-2
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1-2
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0.03
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Cristalloïdes à H6 (ml/kg)
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28
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5
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0.0001
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Transfusion à H6
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45%
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16%
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0.002
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Dobutamine ou milrinone ou adrénaline à H6
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29%
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8%
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0.01
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Le groupe SvcO2 a développé moins de défaillances rénales et neurologiques. En analyse multivariée, la prise en charge précoce basée sur un objectif de SvcO2 > 70% était associé à une diminution de la mortalité alors que le score PRISM et la défaillance rénale étaient indépendamment associé à une augmentation de la mortalité à J 28.
Commentaires :
La mesure de la SvcO2 reflète la balance entre le transport artériel en O2 (TaO2) et la consommation en O2 (VO2) des tissus et représente un paramètre essentiel à suivre pendant la phase précoce de prise en charge des patients en sepsis grave (2). Cette étude confirme les résultats obtenus dans une population d’adultes (3) avec un protocole de 72 h au lieu de 6 h dans l’étude pédiatrique. Le recours plus fréquents à la transfusion sanguine (45% vs 16%), aux drogues vaso-actives et inotropes (29% vs 8%) et un remplissage plus important (28 ml/kg vs 5 ml/kg) sont retrouvés également dans l’étude de Rivers et al. (3). Les patients de l’étude pédiatrique étaient plus souvent en choc septique (90%) que les patients de l’étude de Rivers (30%) pendant les 6 premières heures. On peut s’étonner dans ces 2 études de la fréquence de la transfusion alors que celle-ci peut-être délétère comme cela fut montré très récemment chez l’enfant (4) sans que cela n’affecte à priori les résultats de cette étude !!! L’extrapolation aux pratiques actuelles Française notamment en termes d’évaluation hémodynamique par échocardiographie, de suivi du lactate sanguin et de politique transfusionnel peut différer des pratiques du protocole de prise en charge De Oliveira CF et al.
Points forts :
Méthodologie rigoureuse
Points faibles :
Validité externe notamment en France.
Implications et conclusions :
La mesure systématique de la SvcO2 lors de la prise en charge précoce du sepsis grave chez l’enfant améliore le pronostic à J28 en permettant d’optimiser l’hémodynamique pour laquelle les paramètres cliniques habituels peuvent être pris en défaut.
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