RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.
N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38.

Population étudiée :  Au total, 1508 patients adultes issus de 35 services de réanimation ont été tirés au sort entre décembre 2005 novembre 2008.

Méthode :  Pour être éligibles, les patients devaient nécessiter une épuration extra-rénale continue pour traiter une insuffisance rénale aigue suivant l’avis du médecin référent. L’indication d’épuration extra-rénale devait porter sur au moins un des critères suivants : oligurie (diurèse < 100mL en 6 h sans réponse au remplissage), hyperkaliémie > 6,5mM/L, acidémie pH < 7,20, urée plasmatique > 25mM/L, créatininémie > 300 µM/L ou œdème viscéral tel qu’un OAP. Les critères d’exclusion étaient : patients moribonds, âge < 18 ans, EER débutée avant tirage au sort, patients dialysés chroniques, poids < 60 kg ou > 100 kg. 761 patients ont été tirés au sort dans le groupe CVVHDF à « faible dose » (débit d’effluent 25mL/kg/h) et 747 dans le groupe CVVHDF à « forte dose » (45mL/kg/h). La CVVHDF était réglée en post-dilution avec un débit de dialysat et un débit de réinjection équivalents. Le critère principal d’évaluation était la mortalité quelle qu’en soit la cause à 90 jours. 1500 patients étaient nécessaires pour obtenir une puissance statistique de 90 % pour détecter une réduction de mortalité absolue de 8,5 % à partir d’une mortalité globale estimée à 60 % (p < 0,05).

Résultats essentiels :  743 patients ont été analysés dans le groupe CVVHDF à « faible dose » et 721 dans le groupe CVVHDF à « forte dose ». La mortalité à 90 jours observée était de 44,7% dans les 2 groupes. Aucune différence n’était observée pour la mortalité dans les sous-groupes pré-définis (sepsis sévère, patients avec au moins une défaillance d’organe non rénale, ou score SOFA cardiovasculaire d’au moins 3, ou DFG estimé avant hospitalisation < 60mL/min) ni pour les critères de jugement secondaires (décès à J 28, durée d’épuration, durée de séjour, durée de ventilation mécanique, défaillances d’organes, dépendance de la dialyse à J28 ou J90).


 

Le débat sur l’intérêt de l’augmentation des doses d’EER est une fois de plus relancé et loin de faire l'hunanimité ! Plusieurs études monocentriques ont rapporté un bénéfice à l’augmentation de la dose délivrée à l’aide des méthodes continues qu’il s’agisse de l’hémofiltration (1) ou de l’hémodiafiltration (2), tandis que d’autres étaient négatives (3). La dose de 35 ml/kg/h semblait finalement s'imposer à la lumière des études positives. Une étude récente multicentrique semble, elle, écarter un effet dose-réponse au-delà de 20-25mL/kg/h (4). Dans l'étude "RENAL" présentée ici, il ne semble pas exister de bénéfice à augmenter la dose délivrée en CVVHDF entre 22 et 33 ml/kg/h. Il faut noter que la mortalité observée (44,7%) est relativement faible comparée aux données habituelles, la proportion de patients porteurs d’altérations chroniques de la fonction rénale est élevé (> 50 %), et l’initiation de EER est très précoce (50 h) avec l'oligurie comme indication d’épuration retenue. L’insuffisance rénale aigue n’est pas clairement définie. La gravité de la défaillance rénale semble modérée.

On peut par ailleurs s’étonner de niveau d'adhésion au protocole:Le débit journalier d’effluent effectif était de 33 contre 22 mL/kg/h en médiane dans les groupes « forte » et « faible » dose respectivement. Ces valeurs correspondaient à seulement 84 à 88% de la dose prescrite. De plus, la durée d’épuration était prolongée de 5,9 à 6,3 jours selon les groupes (NS) malgré l’importante proportion de CVVHDF sans anticoagulation (46 à 51%, NS).

Cette étude confirme les données récentes d’études de bonne qualité multicentriques tendant à montrer que « toujours plus » n’est pas synonyme de « toujours mieux » (5) [Fiche REACTU n°130 le 13/04/2009]. Il semble que l’initiation précoce de l’épuration extra-rénale puisse intervenir sur le pronostic des patients. Quoiqu’il en soit, plus qu’un chiffre magique de dose cible, il faut privilégier le respect d’objectifs clairement définis (aux environs de 25 ml/kg/h) tenant compte de la dose réellement délivrée et non uniquement de la dose prescrite. Une médecine « à la carte » individualisée à chaque patient semble encore une fois l'emporter sur une « recette » unique pour tous.

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Commenté par le Dr Marina THIRION le 15/11/2009

Partenaires : Dr C. VINSONNEAU, Réanimation Brûlés, GH Cochin-St Vincent de Paul, PARIS, FRANCE

CERC
J.P. RIGAUD secrétaire
J.L. BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
L. LIAUDET
G. PLANTEFEVE
C. VINSONNEAU
L. DONETTI représentante CA

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