Ferrer M et al, Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial.
Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1082-8

Population étudiée :  Il s’agissait de patients IRC intubé-ventilés depuis plus de 48h, présentant une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) au décours d’une épreuve de sevrage réalisée en ventilation spontanée sur pièce en T (VS/T) pendant 30 à 120 mn et considérée comme réussie cliniquement. Les patients neurochirurgicaux, traumatisés faciaux ou ayant eu une chirurgie oesogastrique récente ainsi que les patients non coopérants, hypersécrétants ou ayant une toux inefficace ont été exclus de l'étude.

Méthode :  Cent six patients sur 164 éligibles (65%) ont été randomisés en 2 groupes : VNI post extubation préventive (masque facial, mode BiPAP, IPAP 12 à 20 cm H2O, EPAP 5-6 cm H2O, FiO2 pour SaO2 > 92% ; n = 54 ) ou traitement standard par oxygénothérapie au masque (FiO2 pour SaO2 > 92% ; n = 52). La VNI était appliquée immédiatement après l'extubation et aussi longtemps que possible pour une durée maximale de 24 heures. En cas d’IRA post-extubation et en l’absence de critères d’intubation immédiate, la VNI post-extubation de sauvetage était autorisée dans les 2 groupes : instauration de la VNI pour le groupe contrôle, et reprise ou poursuite de la VNI au-delà de 24 heures pour le groupe VNI initiale. Pour les 2 groupes, la réintubation était envisagée en l’absence d’amélioration de l’IRA dans les 4 heures sous VNI de sauvetage. Le critère principal de jugement était la survenue d’une IRA post-extubation dans les 72 heures post extubation et, le critère secondaire, la survie à J90.

Résultats essentiels :  Les caractéristiques (70% de patients BPCO dans chaque groupe) et la sévérité des 2 groupes étaient comparables à l’inclusion. La survenue d’une IRA post-extubation était moins fréquente pour le groupe VNI (15% vs 48% dans le groupe contrôle ; p <0,0001). Cette différence était surtout marquée dans les 24 premières heures post-extubation. La VNI post-extubation de sauvetage permettait d’éviter la ré-intubation chez 17/27 patients (63%), soit 2/7 (29%) dans le groupe VNI initiale et 15/20 (75%) dans le groupe oxygénothérapie. La VNI post-extubation préventive était indépendamment associée à un moindre risque d’IRA post-extubation (odds-ratio ajusté (IC95%) : 0,17 (0,06-0,44) ; p< 0,0001). Les durées de séjour et la mortalité en réanimation ou à l’hôpital n’étaient pas différentes entre les deux groupes. En revanche, la probabilité de mortalité à 90 jours était significativement plus faible pour le groupe VNI post-extubation initiale (p=0,01).


 

Cette étude confirme l’intérêt de la VNI appliquée de façon préventive au décours immédiat de l’extubation pour prévenir le risque de survenue d’une IRA post-extubation chez des patients IRC restant hypercapniques malgré une épreuve de sevrage (VS/T) réussie. Deux études randomisées de moindre envergure (1,2) et une étude cas-témoins chez l’obèse (3), confortées par une méta-analyse récente (4), avaient déjà fortement suggéré le bénéfice de la VNI post-extubation préventive chez des patients médicaux à risque d’échec d’extubation. Cette nouvelle étude démontre avant tout que l’hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) constitue un réel facteur de risque d’échec d’extubation (risque d’IRA post-extubation), et que, comme avancé préalablement (2,3), les patients hypercapniques sont les plus susceptibles de bénéficier d’une telle stratégie non invasive. Ces données devraient donc inciter les cliniciens à réaliser plus fréquemment des gaz du sang (GDS) artériels en fin d’épreuve de sevrage, même bien tolérée cliniquement, chez les patients les plus fragiles, notamment BPCO. Néanmoins, l’hypercapnie constatée au décours d’une épreuve de sevrage doit tenir compte des conditions de réalisation de celle-ci (technique et durée), du statut gazométrique antérieur des patients à l’état de base, voire d’une éventuelle part métabolique (diurétiques, corticoïdes). On peut ainsi s’étonner de la fréquence de l’hypercapnie constatée ici malgré une épreuve de sevrage réussie (67% des patients éligibles), et surtout, du niveau minimal de SpO2 requis (>92%) lors de l’épreuve de VS/T, et donc du débit d’oxygène utilisé, possiblement trop élevé chez des patients IRC. A contrario, il n’est pas impossible qu’une épreuve de sevrage réalisée en aide inspiratoire (AI) puisse minimiser un certain degré d’hypercapnie et fasse que certains patients pourraient ne pas bénéficier de la VNI préventive.
Contrairement aux résultats négatifs de deux études randomisées menées dans des populations non sélectionnées (5,6), cette étude suggère également un bénéfice potentiel de la VNI post-extubation curative (sauvetage) pour traiter une IRA secondairement installée chez des patients IRC. Cependant, comme souligné par les auteurs, l’étude ne permet pas de conclure définitivement quant à l’intérêt de la VNI dans cette indication puisque les patients n’étaient pas randomisés sur la survenue de l’IRA post-extubation. Il est par ailleurs probable que le recours à la VNI de sauvetage pour le groupe contrôle ait limité le bénéfice de la VNI post-extubation préventive en terme de réintubation et de devenir intra-hospitalier des patients (durées de séjour, mortalité). Dans ces conditions, le bénéfice de la VNI post-extubation préventive sur la survie à J90 s’avère d’interprétation difficile.
Enfin, les résultats de cette étude pourraient ne pas être aussi facilement reproduits par des équipes moins expérimentées en VNI.

Cette étude apporte des arguments scientifiques forts pour proposer la VNI comme stratégie préventive de l’IRA post-extubation chez des patients IRC hypercapniques au décours d’une épreuve de sevrage. En pratique, si la mise en œuvre de la VNI et le bénéfice escompté dans cette indication doit tenir compte des conditions de réalisation de l’épreuve de sevrage niveau d’oxygénation, (VS/T vs AI), l’hypercapnie en fin d’épreuve apparaît néanmoins constituer un facteur de risque d’échec d’extubation relativement objectif pour le clinicien. L’intérêt potentiel de la VNI post-extubation curative chez ces patients nécessitera des études complémentaires. Enfin, ces deux stratégies de VNI post-extubation (préventive et curative) restent à distinguer de la VNI appliquée comme technique de sevrage/extubation précoce chez des patients en échec de l’épreuve de sevrage.

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Commenté par le Dr Nora Amdjar le 06/01/2010

Partenaires : Dr C. Girault et JP Rigaud, Réanimation Polyvalente, Dieppe, France

CERC
J.P. RIGAUD secrétaire
J.L. BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
L. LIAUDET
G. PLANTEFEVE
C. VINSONNEAU
L. DONETTI représentante CA

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