Article
Kumar A et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock.
Chest 2009;136:1237-1248
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Question évaluée :
Impact d'une antibiothérapie initiale inappropriée chez des patients en choc septique en terme de survie à la sortie de l’hôpital ?
Type d'étude :
Observationnelle, rétrospective, multicentrique
Population étudiée : Les patients présentant un choc septique étaient inclus consécutivement à partir de 22 services de réanimation de 3 pays différents (Canada, USA, Arabie Saoudite) entre 1996 et 2005.
Méthode : Les cas de choc septique étaient extraits des bases de données locales ou de la Classification Internationale des Maladies (CIM 10). Les agents pathogènes en cause étaient ceux isolés dans les 48 premières heures du choc. L’antibiothérapie initiale était considérée comme appropriée i l'agent pathogène isolé était sensible (activité in vitro). En l'absence de l'isolement d'un micro organisme, l'antibiothérapie était considérée comme appropriée si elle était adaptée au tableau clinique et conforme à des recommandations établies dans chaque service. Pour être également considéré comme approprié, l’agent anti-infectieux devait être administré après le début de l’hypotension ou dans les 6 heures du début du choc en cas de prescription d’un nouvel anti-infectieux.
Résultats essentiels : Au total, 5 715 patients ont été inclus (âge 62,6 ± 16,3 ans, 56,3 % d’hommes, 55 % d'infections communautaires). La survie globale à la sortie de l’hôpital était de 43,7%. Parmi les 73,4% de patients n’ayant pas d’antibiothérapie au moment du choc, le délai moyen d’administration était de 5,82 heures (IQR 2,2-14,3). L’anti-infectieux initial était considéré comme approprié dans 80,1% des chocs septiques et dépendait notamment des germes isolées et/ou du site infecté. La survie à la sortie de l’hôpital était respectivement de 52% dans le groupe de patients avec un traitement anti-infectieux adapté versus 10,3 % lorsque celui-ci n’était pas adapté (OR=9,4;IC95% 7,7-11,5, p<0,0001). Ce résultat est confirmé en analyse multivariée par régression logistique en tenant compte des facteurs pouvant influencer la mortalité (OR=8,9; IC95% 6,6-12,2, p<0,0001).
Commentaires :
Cette étude est impressionnante en terme de collectif de patients et est très démonstrative en terme de résultats. Aucune étude interventionnelle dans le choc septique n’a montré de baisse aussi importante de la mortalité absolue. Rivers E. et Coll. (1) avec l’optimisation de la ScVO2 lors de la prise en charge aux urgences (-16%), Annane D. et Coll. (2) avec les corticoïdes chez les patients non répondeurs au test au synacthène (-10%) et Bernard GR et Coll. (3) avec la protéine C activée (-6,1%)). Kumar A. et coll. (4) récidive ici, après avoir montré que chaque heure perdue dans l'initiation de l’antibiothérapie à partir du début de l’hypotension augmentait la mortalité de 7,6%. Le principal écueil de l’étude de Kumar, comme les précédentes études s’intéressant à la relation entre l’anti-infectieux prescrit et la survie dans le choc septique, est le caractère rétrospectif et observationnel introduisant de nombreux biais notamment de sélection, de manque de données et de perdus de vue. A ceux ci se surajoute la longue période d'inclusion au cours de laquelle les 3 études sus citées ont probablement été à l'origine de modifications des attitudes thérapeutiques. Nous sommes surpris que 73,4% des patients n’ont reçu de traitement anti-infectieux au moment du choc avec des délais moyens d’administration de 5,8 heures pouvant aller jusqu’à 14 heures. L’absence probable d’homogénéité de prise en charge du choc septique entre les unités de réanimation de ces 3 pays rend également délicate l’interprétation des résultats.
Points forts :
Collectif impressionnant de patients. Confirmation des données de la littérature.
Points faibles :
Etude rétrospective. Définition très large de l’antibiothérapie appropriée.
Implications et conclusions :
Un traitement anti-infectieux initial non approprié chez des patients en choc septique est associé à 5 fois moins de survie à la sortie de l’hôpital.
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