Parienti JJ et al, Catheter dysfunction and dialysis performance according to vascular access among 736 critically ill adults requiring renal replacement therapy : A randomized controlled study.
Crit Care Med 2010; 38:1118-1125

Population étudiée :  Les patients adultes, admis dans les réanimations de 9 hôpitaux français, nécessitant la pose d’un premier cathéter veineux central pour épuration extra-rénale (EER), par hémodialyse intermittente (HDI) ou EER continue, et n’ayant pas de contre-indication à la pose d’un cathéter par voie Jint ou Fem.
Méthode :  Cette étude est une analyse secondaire de l’étude Cathédia construite initialement pour rechercher une différence de taux de colonisation bactérienne entre les cathéters d’EER posés par voie Jint et par voie Fem (1). La voie d’abord était déterminée aléatoirement (stratification par centre et par technique d’EER). Les Cathéters étaient en polyurethane, bi-lumières de 12-13Fr sauf dans un centre (2 catheters mono-lumière de 8 Fr placés côte à côte). Ils mesuraient 16 cm de long pour la voie Jint (droite ou gauche) et 25 cm pour la voie Fem (sauf dans un centre : 20 cm). Pour la voie Jint, le côté droit était recommandé mais non obligatoire. L’instauration de l’EER, le type de technique utilisée, la durée des séances étaient laissés au choix du praticien. En cas d’HDI, la prescription était optimisée pour améliorer la tolérance hémodynamique des séances. Le débit sanguin était ajusté pour maintenir une pression sur la voie artérielle > à -200 mmHg et une pression sur la voie veineuse < à 200 mmHg. Les objectifs de dose d’EER étaient : en cas d’HDI : un maintien de l’urée plasmatique < 30 mmol/l et un ratio de réduction de l’urée (RRU)>65% par séance ; en cas d’EER continue, un objectif d’épuration de 35 ml/kg/h.
La dysfonction de cathéter était définie par le changement du cathéter du à l’impossibilité d’atteindre un débit sanguin suffisant (150-250 ml/min en cas d’HDI). L’efficacité de l’EER était estimée par : en cas d’HDI : le nombre cumulé de séances d’HDI réalisées et le RRU ; en cas d’EER continue : le nombre cumulé de jours d’EER et le temps pendant lequel l’EER continue était interrompue par 24H. L’analyse s’est faite en intention de traiter. Une analyse post-hoc comparait l’incidence des dysfonctions de cathéter entre les voies Fem, Jint droite et Jint gauche (répartition non aléatoire entre les voies Jint droite et gauche). Une analyse par sous-groupe a été aussi réalisée selon la longueur des cathéters Fem (20 vs 25cm).

Résultats essentiels :  736 patients ont été analysés, dont 2/3 ont été traités initialement par HDI. Les cathéters ont été posés par voie Jint droite, Jint gauche et Fem chez respectivement 252, 114, et 370 patients. Les cathéters posés en Fem mesuraient 25 cm de long dans 91 % des cas.
L’incidence des dysfonctions de cathéter n’était pas différente entre les groupes Jint et Fem ((10,3 % vs 11,3%, p=0,8), ainsi que le nombre d’inversions des lignes en cas d’HDI (10 % vs 7 %). En analyse post-hoc, les dysfonctions de cathéter étaient plus fréquentes avec la voie Jint gauche (20%) qu’avec les voies Jint droite (7%, p<0,001) et Fem (10 %, p<0,02). La différence entre les voies Jint droite et Fem n’était pas significative (7 % vs 10 %, p=0,09).
Le nombre de séances d’HDI ou de jours d’EER continue n’étaient pas différents entre les voies Jint et Fem (p=0,9), ainsi que le RRU en HDI (p=0,3), la dose d’UF délivrée et le temps d’arrêt du traitement par jour en EER continue (p=0,98). Chez les patients traités par HDI, en analyse multivariée, l’utilisation d’une voie Fem avec un cathéter de 20 cm était indépendamment associée à une diminution du RRU de 15,5 % comparé à la voie Jint (p<0,03).



 

La voie Jint était auparavant recommandée pour l’EER en réanimation, d’après les données obtenues en hémodialyse chronique (1). La voie Fem était considérée comme associée à un risque plus important de complications infectieuses et de dysfonctions de cathéter, et la voie sous-clavière est responsable de sténoses sous-clavières gênant ultérieurement la réalisation d’une éventuelle fistule artério-veineuse. Les résultats présentés ici suggèrent que, l’incidence des dysfonctions de cathéter et l’efficacité de l’épuration ne sont pas différentes entre les voies Jint et Fem. Elle suggère par ailleurs que les cathéters Fem devraient mesurer au moins 24 cm Cependant, dans cette étude, les cathéters posés en Jint gauche étaient trop courts (16 cm, alors qu’il est recommandé d’y poser des cathéters de 20 cm) (2). Ceci peut avoir induit des dysfonctions de cathéters car l’extrémité des cathéters, au lieu de descendre dans la veine cave supérieure, pouvait être en butée contre la paroi latérale de la veine. Ceci peut expliquer la plus grande fréquence des dysfonctions de cathéter observée dans le groupe Jint gauche. L’analyse poolée des résultats obtenus avec les cathéters Jint gauche (trop courts) et Jint droit est susceptible d’avoir artificiellement pénalisé le groupe Jint. D’ailleurs, en analyse post-hoc, il existe une petite différence en faveur du groupe Jint droit comparé au groupe Fem, mais celle-ci n’est pas significative (p=0,09). Par ailleurs, l’étude a été construite en calculant le nombre de sujets à inclure pour détecter une réduction du risque de colonisation. Il est possible que l’étude n’ait pas eu la puissance nécessaire pour détecter une réduction de l’incidence des dysfonctions de cathéters ou de l’efficacité de l’épuration. Avec un plus grand nombre de patients, la différence non significative d’incidence de dysfonction de cathéter observée entre les voies Jint droite et Fem pourrait ainsi devenir significative. On ne peut donc exclure que la voie Jint droite soit supérieure à la voie Fem, ni même que la voie Jint gauche soit supérieure à la voie Fem à condition de disposer de cathéters de 20 cm pour la voie Jint gauche. Les données sur l’efficacité de l’EER en différenciant les sous-groupe Jint droite / Jint gauche n’ont pas été présentées.

La voie Fem ne semble pas associée à une plus grande fréquence de dysfonction de cathéter ni à une réduction de l’efficacité de l’EER en réanimation. Une supériorité de la voie Jint droite ne peut être exclue. La voie Jint gauche mériterait d’être réétudiée avec des cathéters de 20 cm. En Fem, une longueur de cathéter de 20 cm semble insuffisante.

FAIRE UN COMMENTAIRE

Commenté par le Dr Vincent DAS le 05/07/2010

Partenaires : Dr Magali Ciroldi, Réanimation Polyvalente, Montreuil, FRANCE

CERC
G.PLANTEFEVE secrétaire
J.ABOAB
J.L.BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
S. LEGRIEL
L. LIAUDET
L. DONETTI représentante CA

Mon avis :