Cahill NE et al. Nutrition therapy in the critical care setting: what is "best achievable" practice? An international multicenter observational study.
Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):395-401

Population étudiée :  2946 patients (soit 27944 journées de nutrition) issus de 158 réanimations de 20 pays différents

Méthode :  Les critères d’inclusion sont tous les patients ventilés depuis plus de 48 heures, de plus de 18 ans et dont l’hospitalisation prévue est de plus de 72 heures (au minimum huit inclusions par centre). Réalisation d’un audit clinique sur l’adhésion aux recommandations canadiennes de 2003 en matière de prescription de nutrition en réanimation chez le patient ventilé (1). L’analyse de la « performance » des centres à nourrir leurs patients est basée sur la comparaison entre la prescription de la nutrition (qualitative et quantitative) et les recommandations. Ceci permet de définir des indicateurs de performance comme par exemple le rapport entre calories reçues et celles prescrites, avec un seuil de 80% retenu comme critère de « haute qualité ».

Résultats essentiels :  Alors que les guidelines recommandent en priorité une alimentation entérale chez le patient ventilé, on retrouve 61,7% de journées de nutrition entérale par patient contre 11,8% de journées de nutrition parentérale seule par patient, dont la moitié ne présente aucune contre indication à l’alimentation entérale. Le nombre de journées par patient sans aucune nutrition s’élève à 19,7%. Un seul site affiche des chiffres de 100% de journées de nutrition par patient et à l’autre extrême, un centre avec 57,6% de journées sans nutrition par patient.
Le délai moyen d’initiation de la nutrition est de 46,5 heures (extrêmes : 8,2 h – 149,1 h). Ce délai est de moins de 48 heures pour 60,8% des centres, et de moins de 24 heures pour seulement 13,3%. Seulement 11% des réanimations débutent par une nutrition entérale et lui associent secondairement une alimentation parentérale. Pour les patients présentant un volume gastrique résiduel élevé (³ 250ml), seuls 21,7% des centres utilisent les prokinétiques et 2,5% une alimentation post pylorique. Seuls 5,1% des centres arrivent à respecter un proclive de 45 degrés en nutrition entérale. (moyenne du proclive sur l’ensemble des centres 32 ± 13 degrés). La glutamine n’est retrouvée que pour 9,3% des patients recevant une alimentation parentérale. Les objectifs caloriques et protéiques sont atteints dans environ 60% des centres, mais seuls 10% en moyenne sont considérés comme « très performants » (seuil supérieur à 80%). Enfin, un protocole de nutrition existe dans 79,7% des réanimations participant à l’étude.


 

 Ce travail s’inscrit dans une démarche d’évaluation de la nutrition des patients en réanimation à l’échelle internationale. La méthode dite du benchmarking permet, par un large audit clinique, d’analyser les performances à nourrir les patients, en analysant et en comparant la pratique quotidienne aux recommandations, ainsi que les différents centres entre eux. Les principaux résultats montrent qu’il existe une grande dispersion entre les recommandations et la pratique quotidienne. En effet, dans plus d’un tiers des cas, il n’existe pas de nutrition entérale ou celle-ci n’est initiée qu’après la 48ème heure. La principale conséquence est la genèse d’un déficit protéino-énergétique qui ne se corrigera jamais au cours du séjour et qui aura un impact négatif sur la morbi-mortalité des patients de réanimation (2).
L’intérêt principal de ce travail est de montrer la difficulté à appliquer les recommandations concernant la prescription de nutrition en réanimation au lit du malade, mais permet par un outil d’évaluation performant de définir une meilleure pratique.
 

Cette large étude internationale permet une sensibilisation sur les efforts à fournir pour atteindre un meilleur niveau de performance en ce qui concerne la nutrition des patients de réanimation, afin d’en améliorer la prise en charge globale et le pronostic.

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Commenté par le Dr Nicolas Devos le 10/08/2010

CERC
G.PLANTEFEVE secrétaire
J.ABOAB
J.L.BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
S. LEGRIEL
L. LIAUDET
L. DONETTI représentante CA

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