Cahill NE et al. Nutrition therapy in the critical care setting: what is "best achievable" practice? An international multicenter observational study.
Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):395-401

Population étudiée :  2946 patients (soit 27944 journées de nutrition) issus de 158 réanimations de 20 pays différents

Méthode :  Les critères d’inclusion sont tous les patients ventilés depuis plus de 48 heures, de plus de 18 ans et dont l’hospitalisation prévue est de plus de 72 heures (au minimum huit inclusions par centre). Réalisation d’un audit clinique sur l’adhésion aux recommandations canadiennes de 2003 en matière de prescription de nutrition en réanimation chez le patient ventilé (1). L’analyse de la « performance » des centres à nourrir leurs patients est basée sur la comparaison entre la prescription de la nutrition (qualitative et quantitative) et les recommandations. Ceci permet de définir des indicateurs de performance comme par exemple le rapport entre calories reçues et celles prescrites, avec un seuil de 80% retenu comme critère de « haute qualité ».

Résultats essentiels :  Alors que les guidelines recommandent en priorité une alimentation entérale chez le patient ventilé, on retrouve 61,7% de journées de nutrition entérale par patient contre 11,8% de journées de nutrition parentérale seule par patient, dont la moitié ne présente aucune contre indication à l’alimentation entérale. Le nombre de journées par patient sans aucune nutrition s’élève à 19,7%. Un seul site affiche des chiffres de 100% de journées de nutrition par patient et à l’autre extrême, un centre avec 57,6% de journées sans nutrition par patient.
Le délai moyen d’initiation de la nutrition est de 46,5 heures (extrêmes : 8,2 h – 149,1 h). Ce délai est de moins de 48 heures pour 60,8% des centres, et de moins de 24 heures pour seulement 13,3%. Seulement 11% des réanimations débutent par une nutrition entérale et lui associent secondairement une alimentation parentérale. Pour les patients présentant un volume gastrique résiduel élevé (³ 250ml), seuls 21,7% des centres utilisent les prokinétiques et 2,5% une alimentation post pylorique. Seuls 5,1% des centres arrivent à respecter un proclive de 45 degrés en nutrition entérale. (moyenne du proclive sur l’ensemble des centres 32 ± 13 degrés). La glutamine n’est retrouvée que pour 9,3% des patients recevant une alimentation parentérale. Les objectifs caloriques et protéiques sont atteints dans environ 60% des centres, mais seuls 10% en moyenne sont considérés comme « très performants » (seuil supérieur à 80%). Enfin, un protocole de nutrition existe dans 79,7% des réanimations participant à l’étude.


 

 Ce travail s’inscrit dans une démarche d’évaluation de la nutrition des patients en réanimation à l’échelle internationale. La méthode dite du benchmarking permet, par un large audit clinique, d’analyser les performances à nourrir les patients, en analysant et en comparant la pratique quotidienne aux recommandations, ainsi que les différents centres entre eux. Les principaux résultats montrent qu’il existe une grande dispersion entre les recommandations et la pratique quotidienne. En effet, dans plus d’un tiers des cas, il n’existe pas de nutrition entérale ou celle-ci n’est initiée qu’après la 48ème heure. La principale conséquence est la genèse d’un déficit protéino-énergétique qui ne se corrigera jamais au cours du séjour et qui aura un impact négatif sur la morbi-mortalité des patients de réanimation (2).
L’intérêt principal de ce travail est de montrer la difficulté à appliquer les recommandations concernant la prescription de nutrition en réanimation au lit du malade, mais permet par un outil d’évaluation performant de définir une meilleure pratique.
 

Cette large étude internationale permet une sensibilisation sur les efforts à fournir pour atteindre un meilleur niveau de performance en ce qui concerne la nutrition des patients de réanimation, afin d’en améliorer la prise en charge globale et le pronostic.

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Commenté par le Dr Nicolas Devos le 10/08/2010

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Mon avis :

Parienti JJ et al, Catheter dysfunction and dialysis performance according to vascular access among 736 critically ill adults requiring renal replacement therapy : A randomized controlled study.
Crit Care Med 2010; 38:1118-1125

Population étudiée :  Les patients adultes, admis dans les réanimations de 9 hôpitaux français, nécessitant la pose d’un premier cathéter veineux central pour épuration extra-rénale (EER), par hémodialyse intermittente (HDI) ou EER continue, et n’ayant pas de contre-indication à la pose d’un cathéter par voie Jint ou Fem.
Méthode :  Cette étude est une analyse secondaire de l’étude Cathédia construite initialement pour rechercher une différence de taux de colonisation bactérienne entre les cathéters d’EER posés par voie Jint et par voie Fem (1). La voie d’abord était déterminée aléatoirement (stratification par centre et par technique d’EER). Les Cathéters étaient en polyurethane, bi-lumières de 12-13Fr sauf dans un centre (2 catheters mono-lumière de 8 Fr placés côte à côte). Ils mesuraient 16 cm de long pour la voie Jint (droite ou gauche) et 25 cm pour la voie Fem (sauf dans un centre : 20 cm). Pour la voie Jint, le côté droit était recommandé mais non obligatoire. L’instauration de l’EER, le type de technique utilisée, la durée des séances étaient laissés au choix du praticien. En cas d’HDI, la prescription était optimisée pour améliorer la tolérance hémodynamique des séances. Le débit sanguin était ajusté pour maintenir une pression sur la voie artérielle > à -200 mmHg et une pression sur la voie veineuse < à 200 mmHg. Les objectifs de dose d’EER étaient : en cas d’HDI : un maintien de l’urée plasmatique < 30 mmol/l et un ratio de réduction de l’urée (RRU)>65% par séance ; en cas d’EER continue, un objectif d’épuration de 35 ml/kg/h.
La dysfonction de cathéter était définie par le changement du cathéter du à l’impossibilité d’atteindre un débit sanguin suffisant (150-250 ml/min en cas d’HDI). L’efficacité de l’EER était estimée par : en cas d’HDI : le nombre cumulé de séances d’HDI réalisées et le RRU ; en cas d’EER continue : le nombre cumulé de jours d’EER et le temps pendant lequel l’EER continue était interrompue par 24H. L’analyse s’est faite en intention de traiter. Une analyse post-hoc comparait l’incidence des dysfonctions de cathéter entre les voies Fem, Jint droite et Jint gauche (répartition non aléatoire entre les voies Jint droite et gauche). Une analyse par sous-groupe a été aussi réalisée selon la longueur des cathéters Fem (20 vs 25cm).

Résultats essentiels :  736 patients ont été analysés, dont 2/3 ont été traités initialement par HDI. Les cathéters ont été posés par voie Jint droite, Jint gauche et Fem chez respectivement 252, 114, et 370 patients. Les cathéters posés en Fem mesuraient 25 cm de long dans 91 % des cas.
L’incidence des dysfonctions de cathéter n’était pas différente entre les groupes Jint et Fem ((10,3 % vs 11,3%, p=0,8), ainsi que le nombre d’inversions des lignes en cas d’HDI (10 % vs 7 %). En analyse post-hoc, les dysfonctions de cathéter étaient plus fréquentes avec la voie Jint gauche (20%) qu’avec les voies Jint droite (7%, p<0,001) et Fem (10 %, p<0,02). La différence entre les voies Jint droite et Fem n’était pas significative (7 % vs 10 %, p=0,09).
Le nombre de séances d’HDI ou de jours d’EER continue n’étaient pas différents entre les voies Jint et Fem (p=0,9), ainsi que le RRU en HDI (p=0,3), la dose d’UF délivrée et le temps d’arrêt du traitement par jour en EER continue (p=0,98). Chez les patients traités par HDI, en analyse multivariée, l’utilisation d’une voie Fem avec un cathéter de 20 cm était indépendamment associée à une diminution du RRU de 15,5 % comparé à la voie Jint (p<0,03).



 

La voie Jint était auparavant recommandée pour l’EER en réanimation, d’après les données obtenues en hémodialyse chronique (1). La voie Fem était considérée comme associée à un risque plus important de complications infectieuses et de dysfonctions de cathéter, et la voie sous-clavière est responsable de sténoses sous-clavières gênant ultérieurement la réalisation d’une éventuelle fistule artério-veineuse. Les résultats présentés ici suggèrent que, l’incidence des dysfonctions de cathéter et l’efficacité de l’épuration ne sont pas différentes entre les voies Jint et Fem. Elle suggère par ailleurs que les cathéters Fem devraient mesurer au moins 24 cm Cependant, dans cette étude, les cathéters posés en Jint gauche étaient trop courts (16 cm, alors qu’il est recommandé d’y poser des cathéters de 20 cm) (2). Ceci peut avoir induit des dysfonctions de cathéters car l’extrémité des cathéters, au lieu de descendre dans la veine cave supérieure, pouvait être en butée contre la paroi latérale de la veine. Ceci peut expliquer la plus grande fréquence des dysfonctions de cathéter observée dans le groupe Jint gauche. L’analyse poolée des résultats obtenus avec les cathéters Jint gauche (trop courts) et Jint droit est susceptible d’avoir artificiellement pénalisé le groupe Jint. D’ailleurs, en analyse post-hoc, il existe une petite différence en faveur du groupe Jint droit comparé au groupe Fem, mais celle-ci n’est pas significative (p=0,09). Par ailleurs, l’étude a été construite en calculant le nombre de sujets à inclure pour détecter une réduction du risque de colonisation. Il est possible que l’étude n’ait pas eu la puissance nécessaire pour détecter une réduction de l’incidence des dysfonctions de cathéters ou de l’efficacité de l’épuration. Avec un plus grand nombre de patients, la différence non significative d’incidence de dysfonction de cathéter observée entre les voies Jint droite et Fem pourrait ainsi devenir significative. On ne peut donc exclure que la voie Jint droite soit supérieure à la voie Fem, ni même que la voie Jint gauche soit supérieure à la voie Fem à condition de disposer de cathéters de 20 cm pour la voie Jint gauche. Les données sur l’efficacité de l’EER en différenciant les sous-groupe Jint droite / Jint gauche n’ont pas été présentées.

La voie Fem ne semble pas associée à une plus grande fréquence de dysfonction de cathéter ni à une réduction de l’efficacité de l’EER en réanimation. Une supériorité de la voie Jint droite ne peut être exclue. La voie Jint gauche mériterait d’être réétudiée avec des cathéters de 20 cm. En Fem, une longueur de cathéter de 20 cm semble insuffisante.

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Commenté par le Dr Vincent DAS le 05/07/2010

Partenaires : Dr Magali Ciroldi, Réanimation Polyvalente, Montreuil, FRANCE

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D Leaf et al. Relationship between ICU design and mortality.
Chest 2010;137:1022-1027

Population étudiée :  Tous les patients admis en réanimation médicale de l’Université de Columbia étaient inclus. Les patients ayant changé de chambre durant leur hospitalisation en réanimation étaient exclus.

Méthode :  Les 12 chambres du service de réanimation étaient divisées en 8 chambres à « bonne visibilité » et 4 chambres à « mauvaise visibilité » définies par l’absence de vision directe possible du patient depuis l’unité centrale.
Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière. Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité en réanimation, la durée de séjour en réanimation et le nombre de jours sans ventilation mécanique à J28. Des analyses de sous groupes en fonction de la gravité à l’admission (évaluée par le score APACHE II) étaient réalisées.

Résultats essentiels :  664 patients ont été inclus (âge 60,2 ±17,4 ans ; 47,4% de femmes ; APACHE II 20,0 [14-27], ventilation mécanique 53,9%). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes sur les critères de jugement principal et secondaires sauf dans le sous groupe des patients les plus graves (APACHE II > 30) dont la mortalité hospitalière et en réanimation étaient plus élevées dans les chambres à « mauvaise visibilité » par rapport aux chambres à « bonne visibilité » (mortalité hospitalière : 82% vs 64% p= 0,046 et en réa : 66,7% vs 46,7% p=0,042, n= 39 et 75 respectivement). Ces résultats étaient confirmés par une analyse multivariée en régression logistique en tenant compte des facteurs pouvant influencer la mortalité (OR 3,39 IC95% 1,19-9,68).


 

En montrant l’influence de la structure d’un service de réanimation sur la mortalité hospitalière des patients les plus graves, cette étude pousse à prendre en compte les aspects architecturaux dans l’amélioration de la surveillance des patients. Les recommandations sur l’organisation architecturale des services de réanimation précisent que « les patients doivent être situés de manière à être vus à tout moment par les soignants ». Malgré ces recommandations, beaucoup de services ont , pour des raisons de contraintes architecturales, des chambres qui n’offrent pas une bonne visibilité du patient. L’utilisation de systèmes de vidéosurveillance associés à un répétiteur central des paramètres vitaux de tous les patients pourrait peut-être pallier à ce défaut de visibilité directe. Ils poseraient alors un problème médico-légal de droit à l’image. Par ailleurs, l’informatisation des services de réanimation avec la présence d’un ordinateur dans chaque chambre de réanimation pourrait augmenter le temps passé au contact des patients et donc en améliorer la surveillance.

A l’heure où beaucoup de services de réanimation sont en cours de reconstruction, cette étude apporte des données importantes à intégrer aux réflexions sur les projets architecturaux des futurs services de réanimation.

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Commenté par le Dr gaëlle mourissoux le 30/06/2010

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De Backer D et al
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.

Population étudiée :  1679 patients ont été étudiés. 858 ont reçu de la dopamine et 821 de la noradrénaline

Méthode :  Les patients inclus présentaient une pression artérielle moyenne inférieure à 70 mmHg ou une systolique inférieure à 100 mmHg, associée à des signes d’hypoperfusion périphérique malgré l’administration d’au moins 1 litre de cristalloïde ou 500 ml de colloïde (sauf si la pression veineuse centrale était supérieure à 12 mmHg ou la PAPO supérieure à 14 mmHg).

Résultats essentiels :  En termes de mortalité globale à 28 jours, aucune différence n’a été observée entre les patients qui ont reçu de la dopamine (52,5%) et de la noradrénaline (48,5%), malgré un plus grand nombre d’arythmies dans le groupe dopamine (24,1% versus 12,4%). Néanmoins, lorsque le sous groupe des patients en choc cardogénique était isolé, la mortalité à 28 jours s’avérait plus élevée dans le groupe dopamine (p = 0,03).


 

La prise en charge optimale des états de choc nécessite non seulement un traitement symptomatique mais aussi étiologique, basé sur une analyse physiopathologique des mécanismes qui en sont responsables. Si la réduction de précharge induit l’état de choc hypovolémique et la diminution de contractilité conduit au choc cardiogénique, la physiopathologie du choc septique est, elle, plus complexe. Le trouble distributif, contemporain de la baisse des résistances vasculaires systémiques est parfois aggravée par une dysfonction ventriculaire gauche, une hypertension artérielle pulmonaire, une dysfonction ventriculaire droite et une hypovolémie.
Selon le type de choc rencontré, il n’est donc guère surprenant d’observer dans cette étude des résultats différents en fonction de l’utilisation de la dopamine ou la noradrénaline. La dopamine possède à la fois des propriétés beta et alpha mimétiques doses dépendantes alors que la noradrénaline a principalement un effet stimulant sur les récepteurs alpha.
Le bénéficie attendu de l’activité béta-mimétique de la dopamine dans le choc cardiogénique semble malheureusement être perdu au détriment d’arythmies délétères.

Après qu’il ait été démontré que l’utilisation de la dopamine « à dose rénale » était futile (1), la place de la dopamine comme support de première ligne dans le choc semble mis à mal. La porte est laissée grande ouverte à la noradrénaline avec son effet majoritairement vasopresseur en particulier dans le choc septique. La place d’autres molécules telle que la dobutamine dans le choc cardiogénique reste toutefois à être évaluée.

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Commenté par le Dr Bernard Lambermont le 24/06/2010

Partenaires : Docteur Alexandre Ghuysen service des urgences CHU Sart Tilman Liege, Belgique

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Jaber S et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study.
Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):248-55. Epub 2009 Nov 17.

Population étudiée :  203 patients de réanimation nécessitant 244 IET

Méthode :  Recueil prospectif de toutes les intubations réalisées dans trois réanimations, à l’exclusion des arrêts cardiaques. L’étude comportait trois phases : Une phase contrôle sans protocole; une interphase de développement à partir d’une revue de la littérature d’un protocole d’intubation en dix points, suivie de 4 semaines de formation théorique et pratique de tous le personnel à ce protocole; et une phase d’intervention de 6 mois, avec mise en application du protocole et recueil des complications survenant dans l’heure qui suit l’IET. Ces complications étaient classées en sévère menaçant le pronostic vital, minime ou modérée. Le pronostic était évalué par la durée de la ventilation mécanique (VM), le nombre de jours sans VM, la durée de séjour en réanimation, et les signes vitaux à la sortie de l’unité.


Résultats essentiels :  Comparaison de 121 intubations dans le groupe contrôle, et 123 dans le groupe intervention. Les caractéristiques de base étaient comparables à l’exception d’une plus grande proportion d’opérateur expert dans le groupe intervention. L’incidence respective des complications sévères, et modérées était significativement plus faible dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle (21 vs 34 %, p=0,03), et (9 vs 21 % ; p=0,01). L’hypoxémie sévère et les collapsus cardiovasculaires étaient réduits de moitié. 12 intubations œsophagiennes étaient rapportées, six dans chaque groupe, la capnographie permettait de les détecter plus rapidement. Il n’y’avait pas de différence de durée de VM, de nombre de jours sans VM, de durée de séjour, ou de mortalité en réanimation entre les deux groupes. L’adhésion aux dix points du protocole était bonne allant de 56 à 100%.


 

L’IET en réanimation est une procédure à risque de complications (1). L’implémentation d’un protocole standardisé d’IET en réanimation a abouti à la prévention des conséquences respiratoires et circulatoires induites par les modifications physiologiques accompagnant l’intubation (sédation et ventilation en pression positive), mais sans permettre un impact pronostic significatif. L’impact pronostic semble difficile à mettre en évidence, en raison d’une mortalité directe relativement basse rapporté dans la littérature (~3 %) (2)

Dans cette étude, la diminution de l’incidence des complications potentiellement létales devrait inciter à recommander une Check-list intubation. Une étude randomisée pourrait répondre à l’avenir à l’impact pronostic d’une telle démarche

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Commenté par le Dr Karim CHERGUI le 31/05/2010

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Vezzani et al. Ultrasound localization of central vein catheter and detection of postprocedural pneumothorax: an alternative to chest radiography
Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):533-8.

Population étudiée :  111 patients de soins intensifs sous ventilation mécanique chez qui un cathéter central a été placé

Méthode :  Après mise en place de la voie centrale une radiographie thoracique et une échographie bi-dimensionnelle avec injection de contraste (5 ml de LP mélangé avec 0,5 ml d’air) ont été réalisées par des examinateurs différents pour vérifier la bonne position du cathéter et l’absence de pneumothorax


Résultats essentiels :  L’échographie na pas pu être réalisée chez 12 des 111 patients pour des raisons techniques. La radiographie thoracique a mis en évidence une complication chez 30 des 111 patients : 2 pneumothorax, 4 cathéters remontant en jugulaire, 24 cathéters arrivant dans l’oreillette droite. L’échographie de son côté a mis en évidence des anomalies chez 33 patients : 4 pneumothorax, 4 cathéters remontant en jugulaire et 25 cathéters dont l’extrémité arrivait dans l’oreillette droite, dont 19 détectés par l’échographie simple sans injection de contraste. Le délai moyen pour réaliser l’échographie était de 10 minutes contre 83 pour la Rx thorax. Le coût de l’examen par ultra-sons avec contraste est évalué à 2,81 euros de moins que la radiographie du thorax


 

En raison du taux potentiellement élevé de complications rencontrées lors de l’insertion d’un cathéter veineux central, la réalisation d’une radiographie de contrôle systématique après l’insertion est recommandée par l’American College of Radiology. Malheureusement, la radiographie coûte cher, et fait parfois courir des risques inutiles aux patients, qu’ils soient liés à l’irradiation ou aux manipulations nécessaires à la mise en place de la plaque de radiologie sous le patient. De plus, la radiographie thoracique n’est pas très sensible pour la détection des pneumothorax ni spécifique pour identifier la mauvaise position des cathéters. Ainsi, la présence de plus en plus fréquente d’échographes dans les unités de soins intensifs et l’essor de l’échographie cardiaque mais aussi pulmonaire et vasculaire pour évaluer les patients de soins intensifs semble pouvoir être utile pour exclure la présence d’un pneumothorax et s’assurer de la bonne position de l’extrémité du cathéter mis en place.

Au même titre que la réalisation quotidienne d’une radiographie thoracique chez les patients ventilés n’est pas recommandée (1), son indication systématique après insertion d’un cathéter central ne semble pas non plus justifiée et son utilité devrait pouvoir être évaluée au cas par cas. Ainsi le recours systématique à la radiographie thoracique pourrait être remplacé par un usage ciblé lorsque l’échographie ne peut être réalisée ou donne des résultats incertains 

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Commenté par le Dr Bernard Lambermont le 20/05/2010

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Kitamura T et al. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study.
Lancet. 2010 Apr 17;375(9723):1347-54. Epub 2010 Mar 2

Population étudiée : 5170 enfants âgés de moins de 17 ans ayant fait un ACR extra-hospitalier (âge médian + ET: 5,1+ 6,2 ans; dont 40% sont des nourrissons d’âge <1 an). Ont été exclus les enfants ayant fait leur ACR après l’arrivée de l’équipe médicale. L’ACR était d’origine non cardiaque dans 71% des cas, et cardiaque dans 29% des cas

Méthode :   Le critère d’évaluation principal était le pronostic neurologique à un mois de l’ACR évalué par le score CPC (Cerebral Performance Category) qui comprend 5 catégories. 

Résultats essentiels :  Pour les arrêts d’origine extracardiaque (71%), le pronostic neurologique à un mois est plus favorable après une réanimation réalisée par un témoin versus pas de réanimation immédiate : OR 4,17 (2,37-7,32), et si MCE + ventilation (RCP complète) versus MCE seul :OR 5,59 (2,52-16,99).
Pour les arrêts d’origine cardiaque (29%), un pronostic neurologique favorable est plus fréquent après réanimation par un témoin versus pas de réanimation immédiate: OR 2,21 (1,08-4,54). La différence entre MCE et ventilation versus MCE seul n’est par contre pas significative dans ce cas: OR 1,20 (0,55-2,66).

 

	Pronostic favorable à 1 mois
	Pas de réa par témoin (53%)	MCE seul (17%)	RCP complète (30%)
ARC « non cardiaque » (71%)	1,5 %	1,6 %	7,2 %
ACR « cardiaque » (29%)	4,1 %	8,9 %	9,9 %

 

 Ces données confirment que contrairement à l’adulte la majorité des ACR sont d’origine extra-cardiaque (71%). Chez l’enfant en ACR, et contrairement à l’adulte (1), une réanimation « complète » avec massage + ventilation par un témoin, fait mieux que le massage cardiaque seul, et beaucoup mieux que pas de réanimation immédiate. Cela est particulièrement vrai en cas d’ACR d’origine extra-cardiaque, ce qui est de loin la situation la plus fréquente chez l’enfant.
Ces données sont confortées par des données expérimentales récentes (2): dans un modèle animal (porcelets de 8kg) le volume courant généré par le MCE seul est en effet insuffisant pour assurer des échanges gazeux corrects, et inversement la ventilation associée au MCE n’altère pas l’hémodynamique.

Ces données rappellent l’importance de la réanimation immédiate réalisée par un témoin (et donc des formations au secourisme). Chez l’enfant les causes extra-cardiaques des ACR prédominent, et il faut continuer à préconiser une RCP complète (massage + ventilation), qui est d’ailleurs celle qui reste recommandée par l’ERC (3).

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Commenté par le Dr Bénédicte Gaillard Leroux le 18/05/2010

Partenaires : Dr Jean-Michel Liet, réanimation pédiatrique, Nantes, FRANCE

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Prondzinsky R et al
Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome. Crit Care Med. 2010 Jan;38(1):321-2

Population étudiée :  45 patients en choc cardiogénique post-infarctus du myocarde ont été tirés au sort. 19 dans le groupe CPIA et 21 dans le groupe standard ont été analysés (5 patients exclus).

Méthode :  Les patients tirés au sort dans le groupe standard ont eut une revascularisation par coronarographie (RPC), une stabilisation hémodynamique (dobutamine et noradrénaline) et si besoin une ventilation mécanique. Le tirage au sort avait déterminait ou non l’ajout d’une CPIA au traitement standard. Sont mesurés, avant la coronarographie, puis de J1 à J4 : l’APACHE II, l’index cardiaque, le BNP et l’IL6

Résultats essentiels :  La CPIA ne permet pas une diminution significative entre J1 et J4 de l’APACHE II (groupe standard: 22,4±2 à 20±2,4 versus CPIA : 21±2.8 à 18,2±3,7, p=NS). L’APACHE II initial est significativement plus élevé chez les patients non-survivants (survivants : 18,1 (14.2-22,1), non-survivants : 29,9 (22,4-37,4)). L’ajout d’une CPIA ne permet pas de réduire significativement la mortalité (CPIA : 36,8% versus groupe standard: 28,6%). L’index cardiaque augmente de façon similaire dans les deux groupes (CPIA : 2,3±0,2 à 3,3±0,2 L/min/m2 versus groupe standard: 1,7±0,1 à 3,4±0,3 L/min/m2, p=NS). L’ajout d’une CPIA permet une réduction significative du taux de BNP à J1 et J2 (CPIA : 822±267 en pré RPC, 551±31 à J1 et 510±73,9 ng/ml à J2, p<0,05). Enfin, le taux d’IL6 entre les deux groupes ne varie pas significativement.



 

L’utilisation d’une contre-pulsion intra-aortique est une recommandation forte dans le traitement du choc cardiogénique néanmoins étayée par peu de travaux scientifiques solides (1). Ce travail relance le débat sur l’intérêt de l’utilisation de la CPIA dans ce cadre. Ses résultats négatifs pour la CPIA doivent cependant être interprétés avec prudence. En effet, les données à l’état initial, bien que majoritairement comparables entre les deux groupes, ont des caractéristiques parfois étonnantes. La durée avant revascularisation coronaire, par exemple, est particulièrement longue, surtout dans le groupe CPIA (13,91±3,06 heures). Les patients du groupe CPIA semblent aussi présenter un degré d’insuffisance cardiaque initial plus sévère que le groupe standard (PAPO CPIA : 20,1±1,2 versus groupe standard: 14,.8±1,3 mmHg, p =0,02). Indirectement, ce travail nous offre aussi des arguments pour la CPIA via la baisse significative du BNP à J1 et J2 sans différence dans les jours suivants. D’ailleurs, le pourcentage de patients ventilés est supérieur dans le groupe standard, sans pour autant être significatif. Enfin, une valeur élevée de l’APACHE II semble être un puissant facteur pronostic péjoratif, confirmant ainsi d’autres travaux antérieurs (2). Au vu de ces données, cette étude souffre donc essentiellement d’un manque de puissance qui oblige à interpréter ses résultats avec précaution.
 

Ce travail suggère de façon non concluante que l’adjonction d’une CPIA n’améliore pas la dysfonction d’organe dans le choc cardiogénique d’origine ischémique, malgré une baisse notable de la précharge. Cependant, à l’heure actuelle, le rapport bénéfice/risque de la presciption d’une CPIA reste élevé, compte tenu, entre autres, de son excellente tolérance. L’utilité de la contre-pulsion intra-aortique est donc toujours une question non résolue, et ces résultats appellent à la réalisation d’une étude randomisée multicentrique. Par ailleurs, le score APACHE II pourrait être un marqueur pronostic précoce utilisable au lit du malade.

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Commenté par le Dr ANTOINE KIMMOUN le 13/05/2010

Partenaires : Dr Blet et Pr Levy, Service de Réanimation Médicale Adultes, Hôpital Brabois, CHU Nancy

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Mon avis :

Teixeira C et al. Central venous saturation is a predictor of reintubation in difficult-to-wean patients.
Crit Care Med 2010;38:491-6

Population étudiée :  Les patients ventilés mécaniquement > 48 heures avec difficultés de sevrage définis par une intolérance lors de l’épreuve en O2 latéral de 2 heures étaient inclus. Les patients trachéotomisées, ne disposant pas d’une voie centrale et ceux extubés lors de la première tentative de sevrage étaient exclus de l’étude.

Méthode :  Les patients présentant des critères de sevrabilité (1) bénéficiaient de mesures réalisées par spirométrie (Vt) et manométrie (pression inspiratoire et expiratoire maximale) en ventilation spontanée (VS). Les patients avec un rapport fréquence respiratoire (fr)/Vt £ 105 étaient mis en O2 latéral pendant 30 mn. Des gaz du sang veineux (jugulaire ou sous-clavière) et artériels étaient prélevés immédiatement avant la mise en ventilation spontanée puis après 30 mn d’O2 latéral. En cas d’intolérance à cette épreuve de VS (par une fr ³35/mn, une SpO2£90%, une fréquence cardiaque ³130 bpm, l’apparition de troubles neurologiques et la présence de signes de détresse respiratoire), celle-ci était interrompue et les patients étaient reconnectés au ventilateur. En revanche, si l’épreuve de VS était bien tolérée, les patients étaient extubés et inclus dans l’étude. Dès lors, une réintubation survenant dans les 48 heures suivant l’extubation définissait l’échec d’extubation.

Résultats essentiels :  Au total, 73 patients ont été inclus dont 42 (57%) avec succès de l’extubation. Une diminution >4,5% de la ScVO2 après 30 min d’O2 latéral était significativement associée avec un échec d’extubation (VPP=93% et VPN=90%). Les paramètres ventilatoires (fr/Vt, pression inspiratoire et expiratoire), le pH, la PaO2, la PaCO2 et les paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pressions artérielles systlique, moyenne et diastolique) n’étaient pas significativement différents entre les patients avec échecs et succès du sevrage de la ventilation mécanique. L’analyse multivariée (ajustée sur le score de gravité et la présence d’une bronchopneumopathie chronique) retrouvait que la ScVO2 et l’EtCO2 étaient des facteurs prédictifs indépendants du succès de l’extubation. La durée de la ventilation mécanique (VM) et de séjour en réanimation étaient significativement plus importante dans le groupe avec échec d’extubation de même que la mortalité en réanimation.

Cette étude est dans la ligne d’une étude précédente (1) qui montrait qu’une baisse significative de la ScvO2 durant une épreuve de VS était associée non pas, cette-fois-ci, d’une réintubation dans les 48 heures mais à l’échec de l’épreuve de sevrage elle-même. Elle accrédite ainsi l’idée qu’une baisse significative de la ScvO2 serait un indicateur fiable de la mauvaise tolérance de la VS, témoignant d’une inadéquation entre le débit cardiaque et les besoins en O2 durant l’épreuve. Néanmoins, l’étude de Texeira et coll. ne permet pas de répondre aux deux questions fondamentales posées par le sevrage de la VM. La première est de savoir si, alors que l’épreuve de VS a été bien tolérée, le patient risque d’être réintubé à courte échéance. Cette étude suggère que la mesure de la ScvO2 pendant l’épreuve de VS pourrait répondre à cette question, mais le fait que pas moins de 42,5% des patients ont été réintubés dans les 48 heures suivant l’extubation alors que l’épreuve de VS avait été bien tolérée rend sa validité externe douteuse, tant ce taux est supérieur à celui déjà rapporté ou observé dans la pratique. La deuxième question qui se pose face à un échec de sevrage de VM est de savoir quelle est la cause de cet échec et, en particulier, si une dysfonction cardiaque induite par le sevrage peut être incriminée (2). Parce qu’elle n’a pas comporté d’étude de la fonction cardiaque, ni même de mesure des pressions de remplissage du ventricule gauche, l’étude de Texeira et coll. ne permet pas de dire si la baisse de ScvO2 lors de la VS était liée à un œdème pulmonaire de sevrage. Ce peut être effectué en mesurant la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (3) ou, de façon moins invasive, en recherchant une élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche par échocardiographie (4) ou en recherchant l’hémoconcentration induite par la constitution de l’œdème pulmonaire (5).

Une réduction >4,5% de la ScVO2 après 30 mn d’épreuve de sevrage pourtant bien tolérée sur des critères cliniques et de gazométrie artérielle indiquerait un risque accru de réintubation sous 48 heures.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 19/04/2010

Partenaires : Pr Xavier Monnet

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Mon avis :

Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial.
JAMA. 2009 Nov 25;302(20):2222-9

Population étudiée : 851 patients présentant un arrêt cardiaque extra-hospitalier à Oslo. Les arrêts cardiaques d’origine traumatique ou survenant dans le cadre d’un asthme aigu grave ou d’un choc anaphylactique étaient exclus.

Méthode :  Tirage au sort à l’aide d’enveloppes scellées en deux groupes : pas de perfusion ni d’utilisation de médicaments injectables (=intervention) ou prise en charge usuelle (=contrôle). Le critère de jugement principal était la survie hospitalière, les critères secondaires de jugement étaient la survie à 1 an, la survie sans séquelles, la reprise d’une activité circulatoire permettant l’admission à l’hôpital et la qualité de la réanimation cardio-pulmonaire.


Résultats essentiels :  Un tiers des patients de chaque groupe était en fibrillation ventriculaire. 10% des patients du groupe sans perfusion ont reçu des médicaments injectables et 18% du groupe avec perfusion n’ont reçu aucun médicament. La survie hospitalière était identique dans les 2 groupes (10,5% avec perfusion, 9,2 sans, p=0,61) bien que plus de patients perfusés récupéraient une activité circulatoire permettant d’atteindre l’hôpital (32 vs 21 %, p < 0,001). La survie à 1 an, la survie sans séquelle et la qualité de la réanimation cardio-pulmonaire étaient identiques dans les deux groupes. 
 

L’administration de médicaments par voie intra-veineuse, et en particulier d’adrénaline, fait partie intégrante de toutes les recommandations de prise en charge des arrêts cardiaques. L’intérêt de cette mesure n’avait pas été évalué de façon rigoureuse. Dans cette étude, le recours aux médicaments injectables apporte un bénéfice uniquement sur la survie à très court terme alors même qu’il augmente la durée de la réanimation cardio-respiratoire (22 contre 18 minutes, p < 0,001) et la fréquence de l’usage de la défibrillation (46 contre 37%, p 0,005). L’absence de bénéfice à plus long terme peut s’expliquer de façons contradictoires : manque de puissance de l’étude pour voir un effet plus faible des traitements injectables ou capacité de l’adrénaline à faire récupérer une activité circulatoire à des patients ayant déjà développé des lésions cérébrales incompatibles avec une survie prolongée. Des études plus vastes avec un suivi plus détaillé des évènements hospitaliers seraient utiles.

Cette étude remet en question la pertinence d’une pratique universellement répandue. Si elle n’apporte pas d’argument formel pour abandonner l’usage des médicaments injectables, et en particulier de l’adrénaline, au cours de la prise en charge extra-hospitalière des arrêts cardiaques, elle ouvre la voie à des études plus ciblées dans des groupes particuliers (arrêts cardiaques avec rythmes choquables ou non choquables). Elle indique aussi que la priorité doit être donnée à la recherche de nouvelles interventions pharmacologiques ou à de nouvelles techniques visant à conserver la viabilité et la fonction cérébrale.

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Commenté par le Dr Vincent Peigne le 25/04/2010

Partenaires : Prof. P. Mols, Chef de Service Urgences Adultes et SMUR, CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique

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Muller L, The influence of the airway driving pressure on pulsed pressure variation as a predictor of fluid responsiveness.
Intensive Care Med 2010;36(3):496-503

Population étudiée :  Les patients sédatés (Ramsay 4-6) sous ventilation mécanique (Vt <8 ml/kg) et présentant une insuffisance circulatoire aigue étaient éligibles. Les patients présentant une arythmie cardiaque, une insuffisance tricuspide connue et des signes objectifs d’œdème pulmonaire cardiogénique étaient exclus.

Méthode : Le débit cardiaque était mesuré par le système PiCCo ou un cathéter artériel pulmonaire avant puis 10 mn après le remplissage vasculaire qui consistait en l’administration de sérum salé isotonique ou d’HEA 6%. L’augmentation de 15% de l’index cardiaque définissait la réponse au remplissage vasculaire. Les mesures de DPP étaient réalisées par le système Intellivue MP 160 (Philips).

Résultats essentiels : Au total, 57 patients ont été inclus dont 41 dans le groupe répondeurs (72%). Un Vt < 8 ml/kg de poids idéal a été appliqué chez 54 patients (95%). Une valeur seuil de DPP=7% (AUC=0,77, IC95% =0,65-0,90) permettait de prédire une réponse au remplissage vasculaire avec une valeur prédictive positive (VPP) de 96% et une valeur prédictive négative (VPN) de 52%. Une pression veineuse centrale (PVC) de 9 mmHg (AUC=0,76, IC95%=0,64-0,89) permettait de prédire une réponse au remplissage vasculaire avec une VPP =90% et une VPN=50%.

Comme toutes les études évaluant des tests diagnostics et définissant des valeurs seuils, l’interprétation n’est jamais très aisées. Dans ce travail de Muller et coll., des courbes ROC (rapport des vraies positifs/faux positifs) ont été construites afin de définir une valeur seuil de DPP pour avoir le meilleur indice de Youden (spécificité+sensibilité-1). La VPP concernant la valeur seuil de DPP=7% est de 96% ce qui signifie que seulement 4% des patients seront classés en « faux positifs » et donc ne répondront pas au remplissage vasculaire malgré une valeur seuil de DPP³7%. Par contre, la VPN est de 52% soit un patient/deux seront classés en « faux négatif » et donc pourrait répondre au remplissage vasculaire malgré une valeur seuil de DPP£7%. Muller et coll. ont donc analysés les 17 patients (30%) dits répondeurs avec une valeur de DPP<7% avec les répondeurs ayant des valeurs de DPP entre 7 et 12% et ceux avec une valeur de DPP³13%. La pression alvéolaire (Palv=Pplat-PEEP) est le seul facteur indépendant (analyse post-hoc) retrouvé chez les patients avec une DPP <13% et répondeurs au remplissage vasculaire (Palvéolaire£20 cmH2O). Cette étude confirme les résultats de De Baker et Coll. sur l’influence du Vt sur le système cardiovasculaire (1). L’interprétation de DPP en tenant compte de la DPalv a été confirmée dans une étude récente (2) ou le rapport DPP/DPalv prédisait une meilleure réponse au remplissage vasculaire que DPP avec une valeur seuil de 15% chez les patients avec un Vt³8 ml/Kg. Dans l’étude de Muller et Coll., on observe très peu de faux positifs probablement liés à l’absence de dysfonction cardiaque droite pour laquelle Mahjoub et coll. (3) avaient montré qu’un pic de vélocité de l’onde S en doppler tissulaire de l’anneau tricuspide <0,15 m/s permettait de détecter les patients qui ne répondront pas au remplissage vasculaire malgré une DPP >12%. Les indices statiques comme la PVC et la PAPO ne doivent plus être utilisé pour prédire une réponse au remplissage vasculaire (4,5). Le test de lever de jambes passif « self fluid challenge » reste la technique la plus simple sous réserve d’une mesure du débit cardiaque fiable pour éviter les expansions volémiques inutiles (6).

Une valeur seuil de DPP<13% ne permet pas d’éliminer une réponse au remplissage vasculaire notamment lorsqu’une Palvéolaire£20 cmH2O ce qui correspond chez un patient sous ventilation mécanique à un Vt<8 ml/kg de poids idéal.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 16/03/2010

Partenaires : Dr Arnaud Pavon

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Rossetti AO et al
Prognostication after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol. 2010 Mar;67(3):301-7.

Population étudiée :  111 patients consécutifs inclus en contexte de coma post anoxique sur une période de 3 ans

Méthode : Evaluation de la valeur pronostique des données de l’examen clinique (reflexe pupillaire, reflexe oculo-céphalogyre, reflexe cornéen, réponse motrice à la stimulation nociceptive, survenue de myoclonies), de l’EEG (état de mal épileptique post anoxique, réactivité du tracé) et des potentiels évoqués somesthésiques du nerf médian (composante N20). Examens réalisés en conditions de normothermie et en absence de sédation (H36-H72 après ACR). Le critère de jugement entre 3 et 6 mois est un score CPC 1 (complète récupération) ou 2 (handicap modéré) témoignant d’une évolution favorable versus un score CPC 3 (sévère handicap) à 4 (état végétatif) ou 5 (décès) témoignant d’une évolution défavorable 

Résultats essentiels :   59% étaient décédés au cours de l’hospitalisation. Deux (4%) patients avec des myoclonies précoces et 4 (9%) patients avec un état de mal épileptique documenté à l’EEG étaient sortis de l’hôpital vivants. Seule l’absence bilatérale de la composante N20 aux potentiels évoqués somesthésiques était systématiquement associée à la mortalité des patients. Les facteurs indépendamment associés à la mortalité hospitalière des patients étaient l’absence de réactivité à l’EEG (p<0,001 ; OR 15,4 ; 95% CI 3,3-71,9), l’absence d’au moins un des reflexes du tronc testés (p=0,001 ; OR 21,2 ; 95% CI 3,7-120,4) et la survenue précoce de myoclonies (p=0,021 ; OR 15,9 ; 95% CI 1,5-166,8). La mortalité hospitalière prédite par l’absence bilatérale de la composante N20 et la présence d’au moins 2 des 3 facteurs identifiés ci-dessus était de 100%.

A 3-6 mois, seuls 77% des patients avaient un score CPC de 3 à 5. Un (4%) patient avec des myoclonies précoces et 3 (12%) patients avec un état de mal épileptique documenté à l’EEG avaient par contre une évolution favorable à 3-6 mois. Seuls un tracé EEG aréactif et l’absence bilatérale de la composante N20 étaient associés à une évolution défavorable. La présence d’au moins 2 critères parmi les suivants : absence bilatérale de la composante N20, EEG aréactif, survenue précoce de myoclonies et absence d’au moins un des reflexes du tronc cérébral testés, était associée à une évolution défavorable dans 100% des cas.

Il s’agit de la première étude prospective qui s’est intéressé à la réévaluation des critères prédictifs de non éveil des patients en coma post anoxique à l’ère de l’hypothermie thérapeutique. Comme toutes les études s’intéressant à l’évaluation pronostique des patients dans ce contexte, les soins sont limités précocement, ce qui ne permet pas une véritable évaluation pronostique. De plus, la méthodologie ici retenue est partiellement biaisée puisque le projet de réévaluation des critères pronostiques est compromis par l’application de limitations de soins selon les recommandations de l’American Academy of Neurology publiés en 2006 (1). Ces recommandations reposent sur des études datant de l’époque où l’hypothermie thérapeutique n’était pas appliquée.

L’évaluation du pronostic des patients en coma post anoxique initialement placés en hypothermie thérapeutique fait donc appel à un ensemble d’explorations dont seule la concordance des résultats permet de préjuger du devenir de ces patients. D’autres travaux prospectifs sur de larges cohortes de patients sont nécessaires afin de revalider les critères prédictifs de non éveil des patients en coma post anoxique à l’ère de l’hypothermie thérapeutique.

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Commenté par le Dr Stéphane Legriel le 14/04/2010

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Briel M et al.
Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis.JAMA. 2010 Mar 3;303(9):865-73.

Population étudiée : 2299 patients adultes atteints de SDRA/ALI 

Méthode :  Méta analyse de données individuelles regroupant les 3 essais ALVEOLI, LOVS et EXPRESS et comparant deux niveaux de PEP : Un niveau bas inférieur à 10 cmH2O et l’autre élevé [1-3]. La stratégie sous jacente générant le niveau de PEP était différente entre les 3 études : Table PEP/FiO2 pour les 2 premières et recherche d’un recrutement maximal vs distension minimale pour EXPRESS.


Résultats essentiels :  L’analyse globale des 2299 patients ne retrouve pas de différence de mortalité entre les 2 groupes. Cependant, l’analyse du sous groupe SDRA (P/F < 200) retrouve une surmortalité de 3 % en valeur absolue du bras « PEP basse ». L’analyse du groupe ALI (P/F entre 200 et 300) retrouve une surmortalité du bras « PEP haute ». Le rapport P/F était significativement supérieur à J1 et J3 dans le bras « PEP haute ». Les taux de pneumothorax étaient similaires dans les 2 groupes.


 

La prise en charge du SDRA en 2010 reste principalement symptomatique, basée sur la ventilation mécanique. Il existe des preuves fortes pour recommander l’usage de petits volumes courants (6 ml/Kg) et de la PEP. Cependant, le réglage optimal de la PEP reste à l’heure actuelle débattu et il n’existe aucun consensus.
L’utilisation d’un niveau de PEP élevé peut expliquer la réduction de mortalité chez les malades en SDRA par plusieurs mécanismes : 1) une amélioration de l’oxygénation, 2) Une réduction des lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique (VILI). Une étude tomodensitométrique récente d’une large cohorte de patients permet de discuter la seconde hypothèse [4]. Cette étude confirme qu’au cours du SDRA, le potentiel de recrutement est en moyenne faible (9% de la masse pulmonaire) mais très variable entre les patients. Toutefois, les patients atteints d’ALI et de SDRA n'étaient pas clairement distingués sur leur capacité de recrutement alvéolaire [4]. Les patients les plus recrutables étaient plus hypoxémiques et avaient la mortalité la plus élevée. Il est difficile d’appliquer ces résultats à la méta-analyse présentée ici car le potentiel de recrutement des patients n’était pas évalué. On pourrait envisager un bénéfice d’une PEP haute dans un sous-groupe de patients à fort potentiel de recrutement évalué, par exemple, par tomodensitométrie.
Dans un travail récent [5], Caironi et coll. suggèrent que l’augmentation de la surdistension induite par des hauts niveaux de PEP est contre balancé par la prévention des phénomènes d’ouverture fermeture cycliques, et ce uniquement chez les patients ayant un potentiel de recrutement élevé. Dans les 3 études décrites dans cette méta-analyse le recrutement alvéolaire n’a pas été évalué et la PEP haute ou basse a été appliquée aux patients indépendamment de leur potentiel de recrutement. Ainsi, non seulement le bénéfice des hauts niveaux de PEP sur la mortalité chez les patients « recruteurs » reste à évaluer mais l’effet délétère de la surdistension chez les autres reste inconnu.

Cette méta analyse, suggère un bénéfice de hauts niveaux de PEP chez les patients en SDRA. Des travaux récents suggèrent une réduction du VILI avec des hauts niveaux de PEP chez les sujets « recruteurs ». Des travaux ultérieurs sont nécessaires pour évaluer le bénéfice éventuel sur la mortalité de hauts niveaux de PEP chez les sujets « recruteurs »

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Commenté par le Dr Florent Wallet le 26/03/2010

Partenaires : Dr Bertrand Delannoy, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon, France

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Levy MM
The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Critical Care Med 2010;38(2):367-74

Population étudiée :  Au total, 15 022 patients (165 centres) présentant un sepsis sévère ou un choc septique ont été inclus (Europe, Amérique du Nord et du Sud).

Méthode : Il s’agissait d’une étude basée sur le volontariat visant à mettre en place les recommandations de la SSC à la phase initiale avec 2 groupes d’objectifs à réaliser dans les 6 premières heures du sepsis grave (lactatémie, cultures microbiologiques, antibiothérapie large spectre, objectif de remplissage et SvcO2) et dans les 24 premières heures (corticoïdes, protéine C activée, contrôle glycémique, pression de plateau < 30 cmH₂O,SvcO2 > 65 %). L’évolution de la compliance au protocole dans le temps et sa corrélation à la mortalité hospitalière ont été étudiées.

Résultats essentiels : La compliance à l’application des recommandations de prise en charge des 6 premières heures passait de 10,9 % à 31,3% à la fin des 2 ans de l’étude et de 18,4% à 36,1 % pour celles concernant les 24 premières heures. La réduction absolue de mortalité sur la période de 2 ans était de 5,4 %.

Cette étude a plusieurs mérites : celui de l’effectif impressionnant de patients inclus et d’autre part de démontrer qu’il est particulièrement difficile de diffuser et d’appliquer des recommandations. La portée du résultat, intéressant en terme de mortalité (-5,4%) doit faire émettre quelques réserves en l’absence notamment de groupe contrôle et de modifications probables des pratiques pendant la durée de l’étude (1). La population étudiée est probablement très hétérogène notamment en terme de gravité avec la présence de sepsis sévère et de choc septique. Il n’existe pas non plus de contrôle qualité des données. Les recommandations de la SCC (4) semblent un peu ébranlées par les études récentes comme Nice Sugar (2) et Corticus (3).

La diffusion et l’application de recommandations semblent très difficiles mais pourraient aboutir à une réduction de la mortalité hospitalière.

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Commenté par le Dr Arnaud Pavon le 17/03/2010

Partenaires : Dr Jean-Pierre Quenot, Réanimation Polyvalente, Dijon

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Durand P et al
Respiratory variations in aortic blood flow predict fluid responsiveness in ventilated children. Intensive Care Med. 2008 May;34(5):888-94

Population étudiée :  26 enfants (âge médian 28 mois ; interquartile : 16-44) avec une fonction ventriculaire gauche préservée (FR > 28% et/ou FE > 50%) et ne présentant pas de mouvements respiratoires spontanés (volume courant médian 7,4 ml /kg ; interquartile 6,5-8,3).
Méthode :  Indication à un remplissage sur des signes hémodynamiques .Remplissage par 20ml/kg (max 500ml) en 15 à 30mn (cristalloïdes ou colloïdes). Doses d’amines inchangées pendant les mesures hémodynamiques réalisées en début et en fin de remplissage : fréquence cardiaque, pression artérielle sanglante, mesure du débit cardiaque par échocardiographie doppler transthoracique, et mesures des variabilités de la pression systolique (DPS), de la pression pulsée (DPP) et du pic de vélocité aortique (DpVAo).
18 enfants ont été classés comme répondeurs au remplissage devant une augmentation d’au moins 15% du débit cardiaque.

Résultats essentiels :  

	Aire sous la courbe	p
DPS	0,59 avec IC95% 0,93-1,1	ns
DPP	0,64 avec IC95% 0,9-1,33	ns
DpVAo	0,85 avec IC95% 0,99-1,8	0,001

Ainsi, la meilleure prédiction de l’efficacité du remplissage était obtenue par la mesure des variations respiratoires du pic de vélocité aortique (DpVAo). Avec un seuil de 12%, la valeur prédictive positive était de 93% et la valeur prédictive négative de 67%.
Il existait une relation linéaire entre la gain obtenu par le remplissage sur le volume d’éjection systolique, et la valeur DpVAo de avant ce remplissage.
 

La variabilité avec la ventilation du pic de vélocité aortique (DpVAo) permet de prédire avec précision l’efficacité d’une remplissage vasculaire. Cette mesure permet ainsi au clinicien face un enfant choqué (et ventilé) de prescrire de façon adapté un remplissage vasculaire lorsque valeur DpVAo dépasse 12%. L’effet du remplissage sera par ailleurs d’autant plus important que la valeur de cette variabilité sera élevée. Un résultat comparable et avec la même valeur seuil avait été mis en évidence chez l’adulte par Feissel (1). En revanche et contrairement à l’adulte, la variabilité de la pression artérielle systolique et de la pression artérielle pulsée (DPS et DPP) ne sont pas de bons marqueurs pour prédire l’efficacité d’un remplissage vasculaire chez l’enfant. Cette différence pourrait être expliquée notamment par les plus grandes propriétés élastiques des artères des enfants (avec un amortissement des variations de pression) (2).

Chez l’enfant ventilé, cette étude pilote mène à penser que la variabilité de la pression pulsée devrait être abandonnée pour la mesure de la variabilité du pic de vélocité aortique. La variabilité du pic de vélocité aortique permettrait en effet de disposer d’un facteur prédictif non faussé par les grandes propriétés élastiques des artères de l’enfant. Elle nécessite par contre l’utilisation d’un appareil d’échocardiographie doppler.

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Commenté par le Dr Jean-Michel LIET le 17/03/2010

Partenaires : Dr O. Brissaud

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Spahija J et al, Patient-ventilator interaction during pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist.
Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):518-26

Population étudiée :  14 patients sous ventilation mécanique non sédatés depuis au moins 4h et remplissant les critères pour subir un test de sevrage de la ventilation mécanique ont été étudiés. Douze de ces patients souffraient d’une BPCO.

Méthode :  Après avoir déterminé le niveau d’aide inspiratoire (AI) le plus faible toléré par les patients, ceux-ci ont été soumis de façon randomisée à quatre stratégies ventilatoires: (1) AI au niveau le plus faible toléré, (2) AI augmentée de 7 cmH2O, (3) mode NAVA (neurally adjusted ventilatory assist ou neuro-asservissement de la ventilation assistée) avec niveau de pression crête identique à celle obtenue avec l’AI la plus faible tolérée et (4) augmentée de 7 cmH2O.

Résultats essentiels :  Le mode NAVA permet d’améliorer la synchronisation patient – respirateur en réduisant les délais de déclenchement et de cyclage inspiratoires, spécialement aux hauts niveaux d’assistance tout en maintenant une respiration spontanée et des bons échanges gazeux. Chez 6 des 14 patients étudiés, des efforts inspiratoires non détectés par le respirateur (efforts inefficaces) ont été observés en mode AI : 5% des efforts étaient inefficaces en AI avec pression basse et 31% en mode AI augmentée de 7 cm H2O. En mode NAVA aucun effort inefficace n’a été observé.


 

Le mode NAVA utilise l’activité électrique du diaphragme enregistrée par une sonde gastrique munie d’électrodes. L’AI est proportionnelle à l’amplitude du signal électrique et se termine lorsque celui-ci atteint 80% de sa valeur maximale.
La ventilation proportionnelle assistée (PAV) et le NAVA visent à améliorer la synchronisation patient-respirateur et délivrent une ventilation assistée proportionnelle à l’effort inspiratoire du patient. Bien que conceptuellement intéressante, la PAV n’a pas eu l’essor escompté principalement pour des raisons de difficultés de manipulation et le manque d’effets bénéfiques démontrés. Récemment introduit sur le marché, le mode NAVA vise à améliorer la synchronisation entre le patient et le respirateur car il permet de déclencher le respirateur sur base du signal électrique diaphragmatique et non sur base du signal de volume, de pression ou de débit générés dans le circuit du respirateur. De plus, il respecte mieux le profil respiratoire physiologique puisque l’aide inspiratoire est proportionnelle à l’activité diaphragmatique. Enfin, la détection de la fin du cycle inspiratoire est basée sur la diminution de l’activité du diaphragme et évite tout retard de détection particulièrement délétère et fréquent chez les patients obstructifs.

Les ventilateurs conventionnels délivrent l’aide inspiratoire en réponse au signal de pression, de débit ou de volume déclenché par l’effort du patient et mesuré au niveau du circuit ventilatoire. Cet article montre que l’utilisation du signal électrique diaphragmatique permet de diminuer le délai de détection du début et de la fin de l’activité inspiratoire du patient et d’améliorer la synchronisation patient-ventilateur. Les bénéfices apportés par le NAVA sur la durée de ventilation, la durée de séjour en soins intensifs, ainsi que sur la morbidité et mortalité sont encore à démontrer. 

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Commenté par le Dr Bernard Lambermont le 02/03/2010

Partenaires : Docteur Thierry Sottiaux, hôpital Notre-Dame, Gosselies, BELGIQUE

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Mon avis :

Kumar A et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock.
Chest 2009;136:1237-1248

Population étudiée : Les patients présentant un choc septique étaient inclus consécutivement à partir de 22 services de réanimation de 3 pays différents (Canada, USA, Arabie Saoudite) entre 1996 et 2005.

Méthode :  Les cas de choc septique étaient extraits des bases de données locales ou de la Classification Internationale des Maladies (CIM 10). Les agents pathogènes en cause étaient ceux isolés dans les 48  premières heures du choc. L’antibiothérapie initiale était considérée comme appropriée i l'agent pathogène isolé était sensible (activité in vitro). En l'absence de l'isolement d'un micro organisme, l'antibiothérapie était considérée comme appropriée si elle était adaptée au tableau clinique et conforme à des recommandations établies dans chaque service. Pour être également considéré comme approprié, l’agent anti-infectieux devait être administré après le début de l’hypotension ou dans les 6 heures du début du choc en cas de prescription d’un nouvel anti-infectieux.

Résultats essentiels :  Au total, 5 715 patients ont été inclus (âge 62,6 ± 16,3 ans, 56,3 % d’hommes, 55 % d'infections communautaires). La survie globale à la sortie de l’hôpital était de 43,7%. Parmi les 73,4% de patients n’ayant pas d’antibiothérapie au moment du choc, le délai moyen d’administration était de 5,82 heures (IQR 2,2-14,3). L’anti-infectieux initial était considéré comme approprié dans 80,1% des chocs septiques et dépendait notamment des germes isolées et/ou du site infecté. La survie à la sortie de l’hôpital était respectivement de 52% dans le groupe de patients avec un traitement anti-infectieux adapté versus 10,3 % lorsque celui-ci n’était pas adapté (OR=9,4;IC95% 7,7-11,5, p<0,0001). Ce résultat est confirmé en analyse multivariée par régression logistique en tenant compte des facteurs pouvant influencer la mortalité (OR=8,9; IC95% 6,6-12,2, p<0,0001).

Cette étude est impressionnante en terme de collectif de patients et est très démonstrative en terme de résultats. Aucune étude interventionnelle dans le choc septique n’a montré de baisse aussi importante de la mortalité absolue. Rivers E. et Coll. (1) avec l’optimisation de la ScVO2 lors de la prise en charge aux urgences (-16%), Annane D. et Coll. (2) avec les corticoïdes chez les patients non répondeurs au test au synacthène (-10%) et Bernard GR et Coll. (3) avec la protéine C activée (-6,1%)). Kumar A. et coll. (4) récidive ici, après avoir montré que chaque heure perdue dans l'initiation de l’antibiothérapie à partir du début de l’hypotension augmentait la mortalité de 7,6%. Le principal écueil de l’étude de Kumar,  comme les précédentes études s’intéressant à la relation entre l’anti-infectieux prescrit et la survie dans le choc septique, est le caractère rétrospectif et observationnel introduisant de nombreux biais notamment de sélection, de manque de données et de perdus de vue. A ceux ci se surajoute la longue période d'inclusion au cours de laquelle les 3 études sus citées ont probablement été à l'origine de modifications des attitudes thérapeutiques. Nous sommes surpris que 73,4% des patients n’ont reçu de traitement anti-infectieux au moment du choc avec des délais moyens d’administration de 5,8 heures pouvant aller jusqu’à 14 heures. L’absence probable d’homogénéité de prise en charge du choc septique entre les unités de réanimation de ces 3 pays rend également délicate l’interprétation des résultats.

Un traitement anti-infectieux initial non approprié chez des patients en choc septique est associé à 5 fois moins de survie à la sortie de l’hôpital.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 13/01/2010

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud, Dr Arnaud Pavon

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Mon avis :

H. Wunsch et al, Use of Intensive Care Services during Terminal Hospitalizations in England and the United States.
Am J Respir Crit Care Med 2009, 180, 875-880

Population étudiée :   Analyse de tous les patients hospitalisés en 2001 en excluant les hôpitaux de jour, les maternités, les nourrissons et identification parmi les patients décédés à l’hôpital de ceux admis en réanimation (ou high dependency unit en Angleterre) au cours du dernier séjour hospitalier.

Méthode :  Calcul des proportions en ajustant sur l’âge par tranches de 5 ans et en différenciant médecine et chirurgie. Analyses spécifiques pour 4 diagnostics médicaux (tumeurs solides, hémopathies malignes, maladies cérébro-vasculaires, pneumonies) et 3 diagnostics chirurgicaux (prothèse de hanche, chirurgie du poumon, pontages aorto-coronaires).


Résultats essentiels :  Dans les deux pays le recours à la réanimation décroit avec l’âge et est plus fréquent pour les patients chirurgicaux.

	Angleterre	7 états des Etats-Unis
Hospitalisations pour 1000 habitants	110,5	105,3
Mortalité hospitalière (%)	4,3	3,0
Hospitalisations avec passage en réanimation (%)	2,2	19,3
Mortalité hospitalière avec passage en réanimation (%)	19,6	7,4
Mortalité pour 1000 habitants	0,9	0,9
Part des décès survenant à l’hôpital (% du total)	50,3	36,6
Part des décès survenant à l’hôpital avec passage en réanimation (% du total)	5,1	17,2
Part des décès survenant à l’hôpital avec passage en réanimation (% des décès hospitaliers)	10,1	47,1
Part des personnes de plus de 85 ans décédant à l’hôpital (%)	47,5	31,2
Part des personnes de plus de 85 ans décédant à l’hôpital avec passage en réanimation (%)	1,3	11,0

 

La réanimation est une des dépenses importantes du système de santé des pays développés. Le vieillissement de la population va augmenter la demande. Les espérances de vie à la naissance et à 65 ans sont les mêmes en Angleterre et aux Etats-Unis. Pourtant les dépenses de santé sont bien moindres en Angleterre et la densité de lits de réanimation y est 6 fois moindre. Aussi la comparaison de la consommation d’hospitalisation aiguë et de réanimation entre ces deux pays est intéressante. Si la fréquence d’hospitalisation en 2001 a été la même dans les 2 populations, et si même l’hospitalisation en fin de vie a été plus fréquente en Angleterre où il y a moins de structures médicalisées pour personnes âgées, le recours à la réanimation au cours de la dernière hospitalisation de la vie a été bien moindre en Angleterre. A noter que toutes les comparaisons ont été faites sans test puisque la totalité des deux populations a été comparée. Bien sûr cette étude a des faiblesses (étude rétrospective sur bases de données administratives, différences de nature des réanimations, absence de score de gravité, pas d’information sur la qualité des soins, pas d’information sur les décisions des médecins, des patients et des familles, pas d’information sur l’âge moyen des morts et sur leur qualité de vie,….) qui ne permettent pas de conclure sur l’utilité ou l’inutilité de la réanimation. Mais cette étude montre qu’il y a au moins deux manières très différentes de mourir pour une population : avec très peu (trop peu ?) ou beaucoup (trop ?) de consommation de réanimation, et ce qui va avec : coût financier pour la société et coût psychologique pour les patients et leur famille. Le juste équilibre est un choix politique dont il serait peut être utile de débattre avec la population concernée. Toujours plus de réanimation n’est pas toujours mieux. Finalement tout le monde meurt (0,9/1 000 habitants/an).

Il n’est jamais inutile de réfléchir à ce que l’on fait. Peut-être même faudrait-il faire participer la population et les décideurs ?

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Commenté par le Dr Hervé MENTEC le 13/01/2010

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Mon avis :

Ferrer M et al, Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial.
Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1082-8

Population étudiée :  Il s’agissait de patients IRC intubé-ventilés depuis plus de 48h, présentant une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) au décours d’une épreuve de sevrage réalisée en ventilation spontanée sur pièce en T (VS/T) pendant 30 à 120 mn et considérée comme réussie cliniquement. Les patients neurochirurgicaux, traumatisés faciaux ou ayant eu une chirurgie oesogastrique récente ainsi que les patients non coopérants, hypersécrétants ou ayant une toux inefficace ont été exclus de l'étude.

Méthode :  Cent six patients sur 164 éligibles (65%) ont été randomisés en 2 groupes : VNI post extubation préventive (masque facial, mode BiPAP, IPAP 12 à 20 cm H2O, EPAP 5-6 cm H2O, FiO2 pour SaO2 > 92% ; n = 54 ) ou traitement standard par oxygénothérapie au masque (FiO2 pour SaO2 > 92% ; n = 52). La VNI était appliquée immédiatement après l'extubation et aussi longtemps que possible pour une durée maximale de 24 heures. En cas d’IRA post-extubation et en l’absence de critères d’intubation immédiate, la VNI post-extubation de sauvetage était autorisée dans les 2 groupes : instauration de la VNI pour le groupe contrôle, et reprise ou poursuite de la VNI au-delà de 24 heures pour le groupe VNI initiale. Pour les 2 groupes, la réintubation était envisagée en l’absence d’amélioration de l’IRA dans les 4 heures sous VNI de sauvetage. Le critère principal de jugement était la survenue d’une IRA post-extubation dans les 72 heures post extubation et, le critère secondaire, la survie à J90.

Résultats essentiels :  Les caractéristiques (70% de patients BPCO dans chaque groupe) et la sévérité des 2 groupes étaient comparables à l’inclusion. La survenue d’une IRA post-extubation était moins fréquente pour le groupe VNI (15% vs 48% dans le groupe contrôle ; p <0,0001). Cette différence était surtout marquée dans les 24 premières heures post-extubation. La VNI post-extubation de sauvetage permettait d’éviter la ré-intubation chez 17/27 patients (63%), soit 2/7 (29%) dans le groupe VNI initiale et 15/20 (75%) dans le groupe oxygénothérapie. La VNI post-extubation préventive était indépendamment associée à un moindre risque d’IRA post-extubation (odds-ratio ajusté (IC95%) : 0,17 (0,06-0,44) ; p< 0,0001). Les durées de séjour et la mortalité en réanimation ou à l’hôpital n’étaient pas différentes entre les deux groupes. En revanche, la probabilité de mortalité à 90 jours était significativement plus faible pour le groupe VNI post-extubation initiale (p=0,01).


 

Cette étude confirme l’intérêt de la VNI appliquée de façon préventive au décours immédiat de l’extubation pour prévenir le risque de survenue d’une IRA post-extubation chez des patients IRC restant hypercapniques malgré une épreuve de sevrage (VS/T) réussie. Deux études randomisées de moindre envergure (1,2) et une étude cas-témoins chez l’obèse (3), confortées par une méta-analyse récente (4), avaient déjà fortement suggéré le bénéfice de la VNI post-extubation préventive chez des patients médicaux à risque d’échec d’extubation. Cette nouvelle étude démontre avant tout que l’hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) constitue un réel facteur de risque d’échec d’extubation (risque d’IRA post-extubation), et que, comme avancé préalablement (2,3), les patients hypercapniques sont les plus susceptibles de bénéficier d’une telle stratégie non invasive. Ces données devraient donc inciter les cliniciens à réaliser plus fréquemment des gaz du sang (GDS) artériels en fin d’épreuve de sevrage, même bien tolérée cliniquement, chez les patients les plus fragiles, notamment BPCO. Néanmoins, l’hypercapnie constatée au décours d’une épreuve de sevrage doit tenir compte des conditions de réalisation de celle-ci (technique et durée), du statut gazométrique antérieur des patients à l’état de base, voire d’une éventuelle part métabolique (diurétiques, corticoïdes). On peut ainsi s’étonner de la fréquence de l’hypercapnie constatée ici malgré une épreuve de sevrage réussie (67% des patients éligibles), et surtout, du niveau minimal de SpO2 requis (>92%) lors de l’épreuve de VS/T, et donc du débit d’oxygène utilisé, possiblement trop élevé chez des patients IRC. A contrario, il n’est pas impossible qu’une épreuve de sevrage réalisée en aide inspiratoire (AI) puisse minimiser un certain degré d’hypercapnie et fasse que certains patients pourraient ne pas bénéficier de la VNI préventive.
Contrairement aux résultats négatifs de deux études randomisées menées dans des populations non sélectionnées (5,6), cette étude suggère également un bénéfice potentiel de la VNI post-extubation curative (sauvetage) pour traiter une IRA secondairement installée chez des patients IRC. Cependant, comme souligné par les auteurs, l’étude ne permet pas de conclure définitivement quant à l’intérêt de la VNI dans cette indication puisque les patients n’étaient pas randomisés sur la survenue de l’IRA post-extubation. Il est par ailleurs probable que le recours à la VNI de sauvetage pour le groupe contrôle ait limité le bénéfice de la VNI post-extubation préventive en terme de réintubation et de devenir intra-hospitalier des patients (durées de séjour, mortalité). Dans ces conditions, le bénéfice de la VNI post-extubation préventive sur la survie à J90 s’avère d’interprétation difficile.
Enfin, les résultats de cette étude pourraient ne pas être aussi facilement reproduits par des équipes moins expérimentées en VNI.

Cette étude apporte des arguments scientifiques forts pour proposer la VNI comme stratégie préventive de l’IRA post-extubation chez des patients IRC hypercapniques au décours d’une épreuve de sevrage. En pratique, si la mise en œuvre de la VNI et le bénéfice escompté dans cette indication doit tenir compte des conditions de réalisation de l’épreuve de sevrage niveau d’oxygénation, (VS/T vs AI), l’hypercapnie en fin d’épreuve apparaît néanmoins constituer un facteur de risque d’échec d’extubation relativement objectif pour le clinicien. L’intérêt potentiel de la VNI post-extubation curative chez ces patients nécessitera des études complémentaires. Enfin, ces deux stratégies de VNI post-extubation (préventive et curative) restent à distinguer de la VNI appliquée comme technique de sevrage/extubation précoce chez des patients en échec de l’épreuve de sevrage.

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Commenté par le Dr Nora Amdjar le 06/01/2010

Partenaires : Dr C. Girault et JP Rigaud, Réanimation Polyvalente, Dieppe, France

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Mon avis :

Feissel M
J Am Soc Echocardiogr 2009;22:1159-64

Population étudiée :  Les patients présentant une détresse respiratoire, en rythme sinusal et échogène en échocardiographie étaient inclus dans l’étude. Les patients présentant une maladie valvulaire sévère étaient exclus de l’étude.

Méthode :  L’échocardiographie était réalisée directement dans le service des urgences ou à l’admission en réanimation. Les paramètres échocardiographique suivants étaient enregistrés : fraction d’éjection du VG (méthode de Simpson), onde E, A, rapport E/A et TDE en doppler pulsé à l’extrémité des valves mitrales, onde Ea en doppler tissulaire de l’anneau mitral sur la paroi latérale et Vp évaluant la vitesse de propagation du courant de remplissage protodiastolique du VG en mode TM couleur. Le diagnostic retenu à l’origine de la détresse respiratoire se faisait en aveugle des données échocardiographique validées.


Résultats essentiels :  Au total, 88 patients ont été inclus dont 68 hospitalisés dans un service de réanimation et 20 dans un service de médecine. Le diagnostic de dyspnée d’origine cardiaque a été retenu chez 26 (29%) patients. L’ensemble des paramètres d’évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche (E, TDE, E/TDE, E/A, E/Ea, E/Vp) était significativement différent entre les patients classés « dyspnée d’origine cardiaque » et les patients classés « dyspnée d’origine non cardiaque », y compris pour les patients avec FeVG >45%. Le rapport E/TDE (seuil >5,3) était l’indice le plus performant (AUC=0,939±0,04) pour bien classé les patients sur l’ensemble de la population (Se=92%, Sp=87%, VPP=75%, VPN=96%, LR+=7,1, LR-=0,1).

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 26/10/2009

Partenaires : Dr Sébastien Prin

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RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.
N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38.

Population étudiée :  Au total, 1508 patients adultes issus de 35 services de réanimation ont été tirés au sort entre décembre 2005 novembre 2008.

Méthode :  Pour être éligibles, les patients devaient nécessiter une épuration extra-rénale continue pour traiter une insuffisance rénale aigue suivant l’avis du médecin référent. L’indication d’épuration extra-rénale devait porter sur au moins un des critères suivants : oligurie (diurèse < 100mL en 6 h sans réponse au remplissage), hyperkaliémie > 6,5mM/L, acidémie pH < 7,20, urée plasmatique > 25mM/L, créatininémie > 300 µM/L ou œdème viscéral tel qu’un OAP. Les critères d’exclusion étaient : patients moribonds, âge < 18 ans, EER débutée avant tirage au sort, patients dialysés chroniques, poids < 60 kg ou > 100 kg. 761 patients ont été tirés au sort dans le groupe CVVHDF à « faible dose » (débit d’effluent 25mL/kg/h) et 747 dans le groupe CVVHDF à « forte dose » (45mL/kg/h). La CVVHDF était réglée en post-dilution avec un débit de dialysat et un débit de réinjection équivalents. Le critère principal d’évaluation était la mortalité quelle qu’en soit la cause à 90 jours. 1500 patients étaient nécessaires pour obtenir une puissance statistique de 90 % pour détecter une réduction de mortalité absolue de 8,5 % à partir d’une mortalité globale estimée à 60 % (p < 0,05).

Résultats essentiels :  743 patients ont été analysés dans le groupe CVVHDF à « faible dose » et 721 dans le groupe CVVHDF à « forte dose ». La mortalité à 90 jours observée était de 44,7% dans les 2 groupes. Aucune différence n’était observée pour la mortalité dans les sous-groupes pré-définis (sepsis sévère, patients avec au moins une défaillance d’organe non rénale, ou score SOFA cardiovasculaire d’au moins 3, ou DFG estimé avant hospitalisation < 60mL/min) ni pour les critères de jugement secondaires (décès à J 28, durée d’épuration, durée de séjour, durée de ventilation mécanique, défaillances d’organes, dépendance de la dialyse à J28 ou J90).


 

Le débat sur l’intérêt de l’augmentation des doses d’EER est une fois de plus relancé et loin de faire l'hunanimité ! Plusieurs études monocentriques ont rapporté un bénéfice à l’augmentation de la dose délivrée à l’aide des méthodes continues qu’il s’agisse de l’hémofiltration (1) ou de l’hémodiafiltration (2), tandis que d’autres étaient négatives (3). La dose de 35 ml/kg/h semblait finalement s'imposer à la lumière des études positives. Une étude récente multicentrique semble, elle, écarter un effet dose-réponse au-delà de 20-25mL/kg/h (4). Dans l'étude "RENAL" présentée ici, il ne semble pas exister de bénéfice à augmenter la dose délivrée en CVVHDF entre 22 et 33 ml/kg/h. Il faut noter que la mortalité observée (44,7%) est relativement faible comparée aux données habituelles, la proportion de patients porteurs d’altérations chroniques de la fonction rénale est élevé (> 50 %), et l’initiation de EER est très précoce (50 h) avec l'oligurie comme indication d’épuration retenue. L’insuffisance rénale aigue n’est pas clairement définie. La gravité de la défaillance rénale semble modérée.

On peut par ailleurs s’étonner de niveau d'adhésion au protocole:Le débit journalier d’effluent effectif était de 33 contre 22 mL/kg/h en médiane dans les groupes « forte » et « faible » dose respectivement. Ces valeurs correspondaient à seulement 84 à 88% de la dose prescrite. De plus, la durée d’épuration était prolongée de 5,9 à 6,3 jours selon les groupes (NS) malgré l’importante proportion de CVVHDF sans anticoagulation (46 à 51%, NS).

Cette étude confirme les données récentes d’études de bonne qualité multicentriques tendant à montrer que « toujours plus » n’est pas synonyme de « toujours mieux » (5) [Fiche REACTU n°130 le 13/04/2009]. Il semble que l’initiation précoce de l’épuration extra-rénale puisse intervenir sur le pronostic des patients. Quoiqu’il en soit, plus qu’un chiffre magique de dose cible, il faut privilégier le respect d’objectifs clairement définis (aux environs de 25 ml/kg/h) tenant compte de la dose réellement délivrée et non uniquement de la dose prescrite. Une médecine « à la carte » individualisée à chaque patient semble encore une fois l'emporter sur une « recette » unique pour tous.

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Commenté par le Dr Marina THIRION le 15/11/2009

Partenaires : Dr C. VINSONNEAU, Réanimation Brûlés, GH Cochin-St Vincent de Paul, PARIS, FRANCE

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Philipp Schuetz et al.
Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections, The ProHOSP Randomized Controlled Trial, JAMA. 2009;302(10):1059-1066

Population étudiée :  1825 patients avec un diagnostic initial d’infection respiratoire basse [1 symptôme respiratoire ( toux, expectoration, dyspnée, tachypnée, douleur pleurale) + 1 signe auscultatoire (râles ou crépitants) + 1 signe infectieux (température > 38°C, frissons, GB>10000/mm3 ou <4000/mm3)]. 1381 patients tirés au sort. 1359 patients étudiés. L’infection respiratoire basse inclue la pneumonie aiguë communautaire (PAC) définie par une image radiologique, la décompensation de BPCO et la bronchite aiguë.

Méthode :  Deux groupes étaient comparés : un groupe PCT avec un algorithme d’initiation et de poursuite du traitement antibiotique en fonction de la valeur initiale de la PCT et de sa décroissance, avec quatre échelons de recommandations (de vivement déconseillé à vivement recommandé). Un groupe témoin, avec un protocole établi selon des recommandations basées sur les recommandations standards. Le critère de jugement principal est un critère de non infériorité composite de tous les évènements indésirables dans les 30 jours suivant l’inclusion (mort, réanimation, complications respiratoires et récidive). Le critère de jugement secondaire est un critère de supériorité sur la durée d’antibiothérapie (IV et PO), les effets secondaires liés aux antibiotiques et la durée d’hospitalisation.


Résultats essentiels :  1/ Le taux d’évènements indésirables est comparable dans le groupe PCT et dans le groupe contrôle.
2/ La durée moyenne d’antibiothérapie est significativement plus courte dans le groupe PCT que dans le groupe contrôle (5,7 jours contre 8,7 jours) quelque soit l’infection respiratoire basse (PAC, décompensation de BPCO ou bronchite aiguë).
3/ Diminution de 8% des effets secondaires liés aux antibiotiques (de 28,1% à 19,8%).



 

Selon les auteurs, la prescription d’antibiotiques guidée par le dosage de la PCT, dans les infections respiratoires basses, permettrait de réduire l’exposition aux antibiotiques et ainsi de diminuer les effets secondaires liés à leur utilisation et la résistance aux antibiotiques, sans augmenter les complications. Ainsi, l’usage d’une stratégie guidée par la PCT aurait à la fois une implication clinique à l’échelon personnel et en matière de santé publique.
Contrairement à beaucoup d’étude ayant pour objectif de modifier les pratiques des cliniciens par l’application de règles de prescription, la compliance aux recommandations est dans cette étude élevée (79,4% dans le groupe contrôle et 90,8% dans le groupe PCT). Même s’il peut exister un biais lié à cette différence d’adhésion au protocole, celui-ci serait en faveur du groupe PCT et accentuerait probablement les résultats. Globalement, la stratégie guidée par la PCT permet de réduire l’exposition aux antibiotiques et diminue les effets secondaires liés aux antibiotiques.
La réduction d’exposition aux antibiotiques existe dans tous les groupes mais de façon différente ; ainsi dans le groupe bronchite aiguë, elle se traduit par une non-prescription alors que dans le groupe PAC elle se traduit par une diminution de la durée de traitement.
Aucune information sur le coût d’un tel protocole n’est précisée dans l’étude. Le bénéfice attendu en terme de résistances bactériennes et d’effets secondaires liés à des traitements inutiles reste difficile à évaluer.
Cette étude apporte des résultats encourageant dans le contexte spécifique de services d’urgence. L’étude française spécifique à la réanimation devrait nous aider à préciser la place de la PCT dans notre pratique quotidienne.

Le dosage de la PCT pourrait permettre de rationnaliser les prescriptions d’antibiotiques : ne plus traiter les bronchites aiguës, réduire la durée de l’antibiothérapie dans les PAC et ne traiter que les décompensations bactériennes de BPCO.

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Commenté par le Dr Aurélie BIRENBAUM le 09/11/2009

Partenaires : Dr G.PLANTEFEVE, Réanimation Polyvalente, CH V. Dupouy, Argenteuil, FRANCE

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Mon avis :

Vallée F. Pulse pressure variations adjusted by alveolar driving pressure to assess fluid responsiveness
Intensive Care Med 2009;35:1004-1010

Population étudiée :  Les patients sous ventilation mécanique et nécessitant un remplissage vasculaire ont été inclus dans l’étude.  La nécessité du remplissage était basée sur la présence d’une tachycardie, d’une hypotension, d’une oligurie ou d’une vasoconstriction. Les patients en arythmie cardiaque ont été exclus.

Méthode :  Les patients ont été équipés d’un cathéter artériel et du monitoring PiCCo. Le remplissage vasculaire consistait en l’administration d’un volume de 6 ml/kg d’HEA (Voluven). L’augmentation de 15% de l’index cardiaque définissait la réponse au remplissage. La Palv était définie par Pplat-PEEPtot.

Résultats essentiels :  Au total, 84 patients ont été inclus dont 39 dans le groupe répondeurs et 45 dans le groupe non-répondeurs. Le rapport ∆PP/∆Palv prédisait une meilleure réponse au remplissage que ∆PP avec un seuil de 15% uniquement chez les patients avec Vt ≥ 8 ml/kg, respectivement Se=80%, Sp=90% versus Se=65% et Sp=77%. Les patients étaient correctement classés dans 83% des cas pour ∆PP/∆Palv et 71% des cas pour ∆PP.

Cette étude très intéressante sur le plan physiopathologique montre encore une fois les effets de le ventilation mécanique sur le système cardiovasculaire. Ces effets s’exercent si le Vt est suffisamment élevé (Vt ≥ 8 ml/kg) comme cela fut démontré par De Baker et al. (1). Plusieurs mécanismes sont probablement en cause par le biais de l’augmentation de la pression intra-thoracique responsable d’une diminution du retour veineux associée ou non à une augmentation de la postcharge du ventricule droit. Dans l’étude de Vallée et al., nous n’avons pas d’information concernant la fonction systolique VD malgré l’inclusion de 44% de patients avec une détresse respiratoire aigue (ALI + SDRA). Cette détresse respiratoire aigue peut être responsable d’une dysfonction VD comme décrit par Vieillard Baron et al. (2) et gêner l’interprétation du ∆PP. Cette gène a été dissipée très récemment par Mahjoub et al. (3) qui ont montré qu’un pic de vélocité de l’onde S en doppler tissulaire de l’anneau tricuspide < 0,15 m/s permettait de détecter les patients qui ne répondront pas au remplissage malgré une ∆PP > 12%. Dans l’état actuel de la littérature et sous réserve d’exhaustivité, l’interprétation de la ∆PP doit se faire chez des patients en rythme sinusal, sous ventilation mécanique (en l’absence d’une ventilation spontanée) (4) avec un Vt > 8 ml/kg, une fréquence respiratoire < 30 cycles/mn (5) comporter une évaluation de la fonction systolique VD (3) et être ajustée sur la pression alvéolaire.

Le rapport ∆PP/∆Palv prédit une meilleure réponse au remplissage vasculaire que ∆PP avec un seuil de 15% chez les patients avec Vt ≥ 8 ml/kg.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 17/10/2009

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud

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Mon avis :

The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators, Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome.
JAMA. 2009;302(17):E1-E8, Oct 12. [Epub ahead of print]

Population étudiée :  Tous les patients adultes et enfants traités par oxygénation extracorporelle (ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation) pour atteinte respiratoire due au virus grippal H1N1 variant 2009 entre juin 2009 et septembre 2009 dans 15 réanimations d'Australie et de Nouvelle Zélande étaient inclus.

Méthode :  Les critères de mises sous ECMO étaient laissés à l'appréciation des différents médecins. L'ensemble des données était recueillis rétrospectivement. Le diagnostic de grippe H1N1 était suspecté cliniquement par au moins 3 symptômes parmi : fièvre > 38°C, vomissement ou diarrhée, myalgie ou arthralgie, toux, detresse respiratoire ou mal de gorge.

Résultats essentiels :  252 patients étaient admis pour grippe sur la période considérée, 201 étaient ventilés mécaniquement et 194 avaient un diagnostic de grippe A confirmé. 72 patients étaient mis sous ECMO. 4 patients étaient exclus de l'analyse (3 SDRA non liés à une grippe et 1 myocardite à H1N1 sans SDRA). Pour les 68 patients analysés, l'âge médian était de 34,4 ans [IQR: 26,6-43,1] et 50% étaient des hommes. 50% des patients étaient obèses, 28% asthmatiques et 15% diabétiques. Seulement 6 femmes étaient enceintes au moment du diagnostic de grippe. Aucun patient de plus de 65 ans n'était branché en ECMO. Le diagnostic de grippe A H1N1 était porté sur une PCR positive ou une culture virale chez 78% des patients et 12% des patients avaient un diagnostic porté sur une sérologie sans typage mais suspect de H1N1. Aucune grippe saisonnière n'était identifiée. 28% des patients présentaient une surinfection pulmonaire associée (10 Streptococcus pneumoniae et 4 Staphylococcus aureus). La comparaison de 61 patients sous ECMO avec 133 sans ECMO montrait plusieurs différences: l'ECMO était branchée chez des patients plus jeunes (36 ans versus 44 ans, p=0,02), avec moins de comorbidité, plus fréquemment sous vasopresseurs (57% versus 34%, p=0,02). La mortalité en réanimation étaient plus importante (23% versus 9%, p=0,001) sous ECMO sans différence sur la mortalité hospitalière. La durée de ventilation mécanique étaient plus longue sous ECMO (18 jours versus 8 jours en médiane, p=0,001) ainsi que la durée de séjour en réanimation (médiane 22 jours versus 12 jours, p=0,001). Le délai médian entre le début des signes cliniques et l'hospitalisation était de 5 jours (3-6), entre le début des signes et l'admission en réanimation de 5 jours (3-6), entre le début des signes et l'ECMO de 9 jours (5-13). L'incidence estimée de recours à l'ECMO pour les cas confirmés de grippe A était de 2 ECMO par million de cas de grippe H1N1 variant 2009 confirmé (IC95%: 1,4-2,6). Au cours de l'hiver 2008 dans cette région du monde, le nombre d'ECMO pour SDRA quelque soit la cause était de seulement 4 patients.

A la mise sous ECMO, la PaO2/FIO2 était à 56 mmHg (48-63), la PaCO2 à 69 mmHg (54-83) et le pH à 7,20 (7,10-7,30). La PEP était de 18cmH2O (15-20), 20% des patients avaient été mis en décubitus ventral, 32% recevaient du monoxyde d'azote. 

La durée médiane de l'ECMO était de 10 jours (7-15). 54% des patients ont présenté une complication hémorragique avec un volume médian de transfusion de concentrés érythrocytaires de 1880 ml. L'autre complication était infectieuse (62%) essentiellement pulmonaire (44%). Parmi les 68 patients analysés, 14 patients sont décédés (21%, IC95%: [11%-30%]).

Cette étude publiée avec deux autres études sur la pandémie grippale (Canada et Mexique) dans un même numéro du JAMA redonne un vrai intérêt à la littérature médicale. Voilà une publication rapide (moins de 2 mois entre le dernier cas analysé et la publication), au nom d'un groupe de travail (aucun auteur n'est mis en avant), supporté par le centre de recherche en réanimation Nouvelle Zélande/Australie (ANZIC) qui rapporte l'expérience d'une technique encore confidentielle dans une pathologie annoncée fréquente et potentiellement grave. Bien que la méthodologie soit peu robuste et n'apporte finalement aucune preuve de l'efficacité ni de la sécurité de la technique, cette étude a le grand mérite de donner des pistes de traitement pour notre (futur?) pandémie européenne de grippe H1N1.

Les résultats chiffrés de cette étude pose la question de la gravité réelle de la maladie grippale. L'incidence du recours à l'ECMO reste faible (2 par million de cas) et de nombreux patients n'ont pas reçu de traitements adjuvants du SDRA comme le décubitus ventral, le monoxyde d'azote ou encore l'almitrine.

Bien que la mortalité de 21% soit encourageante au vu de la gravité des patients, l'absence de groupe contrôle avec tirage au sort ne permet pas de conclure sur l'efficacité de la technique. La plus forte mortalité du groupe ECMO en comparaison avec le groupe sans ECMO reste biaisée par une gravité plus importantedans le groupe ECMO et par  l'absence de d'homogénéité dans les critères faisant portés l'indication d'ECMO. 

Bien que ne pouvant répondre à la question de l'efficacité, cette étude permet de mieux cerner la population la plus grave concernée par la pandémie grippale. Si les prévisions se révèlent exactes, les patients les plus graves seront jeunes, sans tares sous jacentes et nécessiteront des thérapeutiques sans doute aggressives telles que l'ECMO. Face à des patients sévères et jeunes, l'utilisation de l'ECMO risque, malgré le doute de son efficacité, de se multiplier. Il faut probablement sans tarder organiser des filières de prises en charge des patients les plus graves car sans nul doute, l'ECMO ne sera pas disponible dans chaque réanimation.

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Commenté par le Dr GAETAN PLANTEFEVE le 21/10/2009

Partenaires : Dr Olivier PAJOT, Réanimation Polyvalente, CH V. Dupouy, Argenteuil, FRANCE

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Preiser JC
Intensive Care Med 2009;35:1738-48

Population étudiée :  Au total, 1101 patients issus de 21 services de réanimation médicales et chirurgicales ont été inclus. L’absence de consentement éclairé et une survie attendue <24 heures étaient les deux seuls critères d’exclusion.

Méthode :  Les patients ont été randomisés soit dans le groupe insulinothérapie intensive (4,4 à 6,1 mmol/L) soit dans le groupe contrôle (7,8 et 10 mmol/L). L’insuline était administrée en perfusion continue selon un algorithme défini. Les glycémies étaient mesurées toutes les heures pour atteindre l’objectif cible puis toutes les 4 heures. L’objectif principal était la mortalité toute cause en réanimation.

Résultats essentiels :  L’étude a été stoppée lors de la première analyse intermédiaire prévue dans le protocole (au 100^ème décès) en raison d’un taux élevé de déviation au protocole qui s’expliquait par des difficultés à respecter la cible glycémique notamment dans le groupe insulinothérapie intensive. Le pourcentage de glycémie dans les fourchettes étaient de 54,8% dans le groupe contrôle versus 27,8% dans le groupe insulinothérapie intensive  Les taux de mortalité, respectivement dans le groupe intensif versus contrôle ne différaient pas en réanimation (17,2% vs 15,3%), à J28 (18,7% vs 15,3%)  ou à l’hôpital (23.3% vs 19,4%). Le taux d’hypoglycémie était plus important dans le groupe intensif (8,7% vs 2,7%, p<0,0001).

Cette étude de grande ampleur montre à quel point il est difficile de tirer une conclusion claire concernant la stratégie a adopter en terme de contrôle glycémique chez les patients de réanimation. L’étude de Preiser et al. a été stoppée en raison de violation de protocole concernant le non respect de la cible glycémique. Ce non respect avait déjà été souligné dans l’étude Nice-Sugar (1) où les auteurs avaient pourtant mis en évidence une surmortalité à J90 dans le groupe insulinothérapie intensive. L’étude de Brunkhorst et al. (2) chez des patients en sepsis sévère avait été également stoppée prématurément en raison  cette fois-ci d’une incidence élevée d’hypoglycémie dans le groupe intensif. Malgré des cibles glycémiques similaires par rapport au travail princeps de Van den Berghe et al. (3), aucune étude n’a pu retrouver les résultats positifs de l’équipe de Louvain. Une des explications actuellement reconnue est la meilleure performance de cette équipe dans l’atteinte de la cible glycémique liée à une pratique et une motivation plus importante de l’équipe soignante et un ratio infirmière/patient permettant une surveillance très rapprochée. Des problèmes persistent dans la pratique du contrôle de la glycémie en réanimation, tenant à la mesure de la glycémie (site de prélèvement, appareil de mesure, interférence avec le taux d’hématocrite, la température corporelle…), de l’algorithme utilisé et surtout de la charge de travail infirmier imposée.

Cette étude confirme les difficultés à respecter un objectif glycémique entre 4,4 et 6,1 mmol/L par une insulinothérapie intensive avec un risque non négligeable d’hypoglycémie pouvant majorer la morbi-mortalité en réanimation.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 17/10/2009

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud

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G.PLANTEFEVE secrétaire
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Mahjoub Y et al, Assessing fluid responsiveness in critically ill patients: False-positive pulse pressure variation is detected by Doppler echocardiographic evaluation of the right ventricle.
Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2570-5

Population étudiée :  Les patients en défaillance circulatoire sous ventilation mécanique avec une variation de pression pulsée > 12 % et nécessitant une expansion volémique étaient inclus dans l’étude. Les patients présentant une arythmie cardiaque, une respiration spontanée et des critères de dilatation majeure du VD étaient exclus.
Méthode :  La mesure de la variation de la pression pulsée et des paramètres échocardiographiques (débit cardiaque et fonction systolique VD évaluée par l’excursion systolique de l’anneau tricuspide et le déplacement de l’anneau tricuspide en doppler tissulaire onde S) étaient réalisée avant puis après remplissage par 500 ml de Gélofusine® 4%. Les patients qui augmentaient leur volume d’éjection > 15 % après remplissage vasculaire étaient classés répondeurs.
Résultats essentiels :  Au total, 35 patients ont été inclus dont 23 dans le groupe répondeurs (66%) et 12 dans le groupe non répondeurs (34%). Les paramètres de fonction systolique VD étaient significativement plus élevés dans le groupe répondeur au remplissage vasculaire. Un pic de vélocité de l’onde S < 0,15 m/s (courbe ROC=0,87) permettait de détecter les faux positifs au remplissage vasculaire avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 83%. A noter un rapport de vraisemblance = 5,5. L’aire sous la courbe concernant l’excursion systolique de l’anneau tricuspide était de 0,78. 


 

Les recommandations d’experts de la SRLF de 2004 retenaient avec un accord fort une valeur seuil de variation de pression pulsée (DPP) de 13% pour préjuger de l’effet hémodynamique du remplissage vasculaire (1). Ce chiffre « clé » avait été obtenu pour une population différente de celle de l’article commenté avec notamment des patients en choc septique avec un rapport PaO2/FIO2 > 100 mmHg et une PaPo < 18 mmHg (2). Nous sommes surpris ici du nombre de faux positifs (34%) en termes de réponse au remplissage vasculaire alors qu’il n’est que de 4% dans l’étude princeps (4%) (2). Les auteurs expliquent cette discordance par l’inclusion tardive de patients qui auraient déjà bénéficié d’un remplissage vasculaire et par la non-exclusion de patients atteints de SDRA (17% dans le groupe non-répondeurs versus 0% dans le groupe répondeurs). Un des grands mérites de ce travail de Mahjoub est de mettre l’accent sur le coté physiopathologique et de remettre en cause la valeur cible de 13% qui a d’ailleurs fait l’objet d’études complémentaires montrant notamment l’influence du volume courant et de la fréquence respiratoire (3, 4). Il apparaît clairement que toute variation de pression pulsée doit tenir compte des limites d’interprétations déjà décrites (rythme sinusal, absence de ventilation spontanée…) (5) et de la recherche (systématique ?) d’une dysfonction systolique du ventricule droit grâce à l’étude en doppler tissulaire de l’onde systolique de déplacement de l’anneau tricuspide (6). 

Cette étude relativise beaucoup la simplicité de la mesure et de l'interprêtation du DPP. Si une échocardiographie devient nécessaire afin de vérifier l'état du VD, le DPP devient presque inutile. Cette belle étude physiopathologique tend, une fois de plus, à montrer la place prépondérante de l'échocardiographie en réanimation.

Un pic de vélocité de l’onde S en doppler tissulaire de l’anneau tricuspide < 0,15 m/s permet de détecter les patients qui ne répondront pas au remplissage vasculaire malgré une variation de pression pulsée > 12 %.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 18/09/2009

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud, Service de Réanimation Polyvalente, CH Dieppe et Dr Aurelie Birenbaum, Service de Réanimation Polyvalente, CH Argenteuil

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Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Cruz et al
JAMA 2009 Jun 17;301(23):2445-52

Population étudiée :  Entre 2004 et 2007, 10 réanimations italiennes ont inclus 64 patients admis pour sepsis sévère ou choc septique au décours d’une infection intra-abdominales. Etaient exclus : les patients mineurs, moribonds, transplantés, avec un antécédent d’allergie à la polymyxine B ou les patientes enceinte

Méthode :  Tous les patients étaient opérés et recevaient le traitement habituel du choc septique selon les recommandations de la Surviving Campaign Sepsis. Le groupe "hémoperfusion" avait deux séances de 2 heures espacées de 24 h d’hémoperfusion sur filtre de polymyxine B alors que le groupe "conventionnel" ne recevait que le traitement habituel. Les machines d’hémoperfusion étaient différentes d’un centre à l’autre mais les filtre de polymyxine B étaient identiques. Les patients pouvaient recevoir une épuration extra-rénale (EER) pour insuffisance rénale selon les habitudes de chaque centre. Le critère de jugement principal était l’évolution de la pression artérielle moyenne (PAM) dans les 72 heures de l’admission et le besoin en vasopresseur. Ce dernier critère était évalué à l’aide d’un score dit « inotropic score » tenant compte des doses de dopamine, dobutamine, adrénaline, noradrénaline et phénylephrine. Le ratio de ce score rapporté à la réponse hémodynamique mesurée par la PAM déterminait l’index de dépendance aux vasopresseurs : plus l’indice était élevé, plus le besoin en vasopresseur était important. Les critères d’évaluation secondaires étaient la mortalité à 28 jour, le ratio PaO2/FIO2, l’évolution des défaillances mesurée par le SOFA, le besoin d’EER, la durée de séjour hospitalière et les causes de décès.


Résultats essentiels :  34 patients étaient inclus dans le groupe "hémoperfusion" et 30 patients dans le groupe "conventionnel". L'étude était stoppée pour raison éthique avant l'objectif d'inclusion de 60 patients par groupe. Aucune appendicite n'était inclus. Chez 14 patients, l'infection était localisée dans un autre site que l'abdomen (urines ou autres). La PAM à 72h s'améliorait dans le groupe "hémoperfusion" (76 mmHg [72-80] à la base contre 84 mmHg [80-88] à 72h , p<0,001) alors qu'elle n'était pas modifiée dans le groupe "conventionnel" (74 mmHg [70-78] à la base contre 77 mmHg [72-82] à 72h , p=0,37). De même, l'inotropic score diminuait. Le ratio PaO2/FIO2 et le score SOFA étaient améliorés uniquement dans le groupe "hémoperfusion". La mortalité était de 32% dans le groupe "hémoperfusion" contre 53% dans le groupe "conventionnel". Après ajustement sur le SOFA, la réduction de mortalité à 28 jours était significative pour le groupe "hémoperfusion" (Hazard Ratio = 0,36;IC 95% [0,16-0,8]). La durée de séjour en réanimation, le nombre de jours sans ventilation mécanique et le taux d'épuration extra-rénale n'étaient pas différents.

L'idée de l'hémoperfusion sur membrane de polymyxine est basée sur la physiopathologie du choc septique. L'endotoxine est l'un des principaux composants de la membrane des bactéries Gram négatif. Au cours des infections à Gram négatif, l'endotoxine libérée entraine la libération de cytokines (IL-1 et TNF alpha) et active le complément et les facteurs de la coagulation (3). Le taux d'endotoxine a pu être corrélé à la mortalité du choc septique à Gram négatif. Ainsi, l'idée est d'utiliser une circulation extra-corporelle afin de créer une clairance de l'endotoxine par absorption sur une membrane de polystyrène imprégnée de polymyxine B. La littérature est riche en étude testant l'hypothèse d'une amélioration du pronostic du choc septique par cette technique (3). Actuellement, cette technique est utilisée essentiellement au Japon mais reste anecdotique ailleurs .

Un biais majeur de cette étude est la population étudiée. A première vue, elle semble bien sélectionnée: choc septique à point de départ abdominal pour augmenter les chances de sepsis à Gram négatif. Cependant, peu de patients ont réellement un choc septique à point de départ abdominal et les bactéries isolées le sont pour certaines dans les système de drainage.  21 patients étaient infectés par des micro-organismes sans endotoxines (candida, staphylococcus ou enterococcus). Dans cette étude, le critère principal de jugement semble à première vue intéressant: diminuer l'instabilité hémodynamique à la phase aigue du choc septique. Le critère d'évolution de la PAM à 72h montre une différence très peu pertinante dans la "vraie vie". Le calcul d'effectif prévoyait une différence de PAM de seulement 5 mmHg. Le score utilisé pour apprécier les doses de catécholamines ("inotropic score") n'est validé qu'en pédiatrie. L'absence d'aveugle est un réel handicap dans l'analyse de cette étude. Même si sa mise en place parait difficile, le critère de jugement principal peut être influencé par l'absence d'aveugle. Il n'est pas spécifié quelle valeur de PAM était recueillie: pire des valeurs, valeur à heure fixe, moyenne des données. La différence de mortalité n'était manifestement pas attendu. Il s'agissait d'un critère secondaire et l'étude a été stoppé sur cette différence. Avec cet effectif réduit, cette différence doit être considérée avec précaution. Par exemple, aucune donnée n'est précisée sur le remplissage vasculaire ou sur l'antibiothérapie. L'adéquation de celle-ci aux bactéries isolées a pourtant été démontré comme influançant la mortalité dans le cas précis des péritonites post-opératoires (2). Cette adéquation n'est pas recherchée ici.

L'effectif réduit, le peu de pertinence clinique du critère principal de jugement et l'origine douteuse du sepsis poussent à être très prudent quant aux conclusions de cette étude. Il semble prématuré de conclure formellement à une différence de mortalité tant qu'une étude avec cet objectif principal n'aura pas confirmé ces résultats.

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Commenté par le Dr GAETAN PLANTEFEVE le 26/06/2009

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Assessment of left ventricular function by intensivists using hand-held echocardiography, Melamed R et al
Chest. 2009 Jun;135(6):1416-20

Population étudiée :  Monocentrique, 44 patients de réanimation avec une indication à une échocardiographie en raison d’hypotension (n : 19) ; dyspnée hypoxémie (n : 17) ; tachycardie (n : 4); troponine élevée (n : 3) ; Anomalies ECG (n : 3).

Méthode :  Avant le début de l’étude, quatre réanimateurs ont reçu une formation en ETT : théorique de 2 heures suivie de 4 heures de formation pratique à l’acquisition d’images et à l’estimation visuelle de la FeVG. Une ETT « gold standard » a été réalisée par un sonographiste certifié et interprétée par un cardiologue expérimenté dans les deux heures avant la réalisation de l’ETT par l’un des réanimateurs. Ces derniers devaient tenter d’acquérir des images par voie parasternale (long et petit axe), apicale, et sous-costale, puis analyser la FeVG en la classant d’abord comme normale ou anormale et dans l’une des trois catégories suivantes : 1, normal ; 2, altération minime à modérée ; 3, altération sévère. Toutes les ETT ont été enregistrées pour analyse par le cardiologue. La force de l’accord entre le jugement des deux observateurs a été testé par la méthode kappa : un Kappa est mauvais si < 0,2 ; médiocre entre 0,2 et 0,4 ; modéré entre 0,41 et 0,6 ; bon entre 0,6 et 0,8 ; excellent si > 0,81.

Résultats essentiels :  18 patients étaient intubés ventilés, et 8 sous vasopresseurs. Les ETT étaient réalisées en moins de 10 minutes. Les réanimateurs ont correctement identifié une FeVG normale dans 92 % et une FeVG anormale dans 80 % des cas. La valeur prédictive positive pour identifier une anomalie était de 89 %, et la valeur prédictive négative de 85 %. Le Kappa pour les anomalies était de 0,72 (IC 95 %, 0,52 à 0, 93; p<0,001). Pour la classification en catégorie 1, 2, ou 3, les réanimateurs ont correctement classé les patients dans 82% des cas. Le Kappa pour classer les patients dans les catégories 1, 2, ou 3 était de 0,68 (IC 95 %, 0,48 à 0,88; p<0,001). Parmi les 7 patients de la catégorie 3, deux ont été incorrectement classés en catégorie 2. 


 

L’ETT est un outil incomparable de diagnostic et de suivi thérapeutique des patients de réanimation. Le concept d’acquisition de compétences basiques pour la réalisation d’ETT en réanimation a été récemment publié (1). Afin d’acquérir rapidement des compétences basiques en ETT des patients critiques, le concept de formation courte en ETT a été ciblé sur l’évaluation visuelle de la FeVG. Malgré une durée de formation de 6 heures, les résultats sont plutôt bons et comparables à ce qui a été précédemment publié après une formation de 8 heures délivrée à des internes de réanimation (2).

La durée de formation à l’ETT peut être un facteur limitant la diffusion large de ces techniques auprès des réanimateurs. L’adoption d’objectifs ciblées et basiques, d’une formation courte semble être une stratégie adaptée.

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Commenté par le Dr Karim CHERGUI le 20/08/2009

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Mon avis :

Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Jabre et al
Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):293-300

Population étudiée :  655 patients adultes nécessitant une sédation (Ketamine ou Etomidate) pour intubation en urgence à l’exclusion des patients en arrêt cardiaqueen pré hospitalier, des femmes enceintes, des patients sortis depuis moins de 72 h de réanimation .

Méthode :  Après induction, la sédation était poursuivie par de l’hypnovel associé à un morphinique. Le critère principal de jugement était le score maximal de défaillance d’organe (SOFA) dans les 3 premiers jours de réanimation. Les critères secondaires étaient la variation du score SOFA (score maximum sur 3 jours moins score à l’admission), la mortalité à J28, le nombre de jours en dehors de la réanimation, sans VM ou amines à J28. L’innocuité des deux agents était évaluée par le score d’intubation, la différence de pression artérielle avant et après intubation, la saturation en oxygène et la survenue d’un arrêt cardiaque pendant l’intubation.

Résultats essentiels :  469 patients ont été finalement analysés (50 % par groupe). Aucune différence significative entre les 2 groupes n’était retrouvée concernant le critère principal (SOFA max : 10,3 (Etomidate) et 9,6 (Kétamine) p=0,056) ni les critères secondaires. Ces résultats sont identiques en analyse des sous-groupes « sepsis » et « traumatologie ». Les conditions d’intubation étaient semblables dans les 2 groupes. Le groupe étomidate présentait un nombre plus important d’insuffisance surrénale (OR 5,8 avec IC 95% 3,5 – 12,7) mais sans différence de mortalité entre répondeurs et non répondeurs. 


 

Dans cette étude, il n’existe pas de différence de morbi/mortalité entre l’intubation en urgence réalisée avec de l’étomidate et celle réalisée avec de la kétamine. Les conditions d’intubation et hémodynamiques sont par ailleurs identiques, en grande partie liée à l’utilisation concomitante de succinylcholine. Comme démontré précédemment (1), les auteurs retrouvent plus d’insuffisance surrénale après utilisation de l’étomidate en injection unique. La relation entre insuffisance surrénale et mortalité reste débattue, même si fortement suggérée dans le sepsis avec une mortalité augmentée chez les patients présentant une mauvaise réponse au test à l’ACTH (1,2). D’autre part, plusieurs études suggèrent que l’étomidate en injection unique serait également corrélé à une plus forte mortalité chez les patients septiques (1,3). Cette donnée n’est pas confirmée par cette étude. Cependant, le sous groupe sepsis était de petit effectif et les tests à l’ACTH non systématiques pouvant expliquer un manque de puissance ne permettant pas de mettre en évidence de différence de morbi-mortalité entre les 2 groupes. Le nombre d’inclusions rapportés au nombre de réanimation est faible (655 patients sur 10 mois pour 65 réanimations, soit en moyenne 1 malade inclus par mois et par centre). L'explication est sans doute que les inclusions étaient réalisées par les SMUR qui prenaient en charge les patients. Le nombre important de centres de réanimation permettait d'éviter d'hospitaliser des patients dans des centres non participants à l'étude faute de place dans les centres participants.

Les résultats de cette étude sont insuffisants pour recommander l’abandon de l’étomidate au profit de la Ketamine. Ketased ne parvient pas à démontrer de bénéfice à l’utilisation de la kétamine chez les patients septiques. Une nouvelle étude plus puissante semble nécessaire dans cette population. Une étude récente réalisée a posteriori semble recommander la prudence sur l'utilisation de l'étomidate dans le contexte du choc septique (5).

Malgré une idée originale, cette étude semble avoir peu d’impact sur la pratique clinique.

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Commenté par le Dr Florent Wallet le 19/08/2009

Partenaires : Dr Sophie DEBORD, Réanimation médicale et assistance respiratoire, CHU de la croix rousse, LYON

CERC
G.PLANTEFEVE secrétaire
J.ABOAB
J.L.BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
S. LEGRIEL
L. LIAUDET
L. DONETTI représentante CA

Mon avis :

De Smet et al
N Engl J Med. 2009; 360(1): 20-31

Population étudiée :  13 réanimations néerlandaises ont participé à l’étude, en incluant des patients avec une durée prédite de ventilation mécanique de plus de 2 jours, ou un séjour en réanimation de plus de 3 jours. Les femmes enceintes et l’allergie à un des antibiotiques étaient les critères d’exclusion

Méthode :  Le schéma de l’étude comprenait trois périodes de six mois (traitement standard, SDD, SOD) avec une chronologie tirée au sort dans chaque centre, et séparées par une période mensuelle sans nouvelle inclusion dans l’étude. Le traitement standard consistait en un lavage de la cavité buccale au sérum salé 3 à 4 fois par jour associé à un brossage des dents 2 fois par jour et une antisepsie par peroxyde d’hydrogène à 1,5 % en cas de mauvais état local. La SDD consistait en 4 jours de cefotaxime intraveineux associée a une application de tobramycine, colistine, et amphotericine B au niveau de l’oropharynx et de l’estomac.  La SOD correspondait à la SDD sans cefotaxime. Une surveillance de la colonisation était assurée par des aspirations trachéales, et des écouvillons oro-pharyngés et rectaux, à l’admission puis 2 fois par semaine.  L’objectif principal était la mortalité à 28 jours, avec la recherche de facteurs confondants grâce à un modèle de régression logistique.
Résultats essentiels :  5939 patients ont été tirés au sort. En raison de données non disponibles, l’analyse n’a porté que sur 1979 patients dans le groupe standard, 2018 dans le groupe SOD, et 1886 dans le groupe SDD. La mortalité à 28 jours était de 27,5 %; 26,6 %; et 26,9 %; respectivement dans le groupe traitement standard, le groupe SOD, et le groupe SDD. Dans le groupe SDD, la réduction absolue et relative de mortalité était de 3,5 % et 13 %, dans le groupe SOD, de 2,9 % et 11 %. En analyse multivariée, l’odd ratio de mortalité était de 0,83 (95% IC, 0,72-0,97; p=0,02) pour SDD, et de 0,86 (95% IC, 0,74-0,99; p=0,045) pour SOD. La durée de séjour en réanimation, hospitalière et la durée de ventilation mécanique n’était pas améliorée. L’incidence des bactériémies à S. aureus, BGN non fermentant, et entérobactéries était significativement réduites dans le groupe SDD ou SOD. Le groupe SDD présentait moins de bactériémies à BGN par rapport au groupe SOD. Aucun prélèvements decolonisation ne fût positif à SARM, et il existait une diminution de l’incidence des BMR non SARM pour la SDD par rapport à la SOD ou au groupe standard. La consommation antibiotique était plus faible pour la SOD et la SDD.

Cette étude multicentrique relance le débat sur l’intérêt de la décontamination sélective. La même équipe a publié très récemment les données complémentaires de cette étude qui semblent renforcer l'idée du bénéfice de la SDD sur le devenir des patients en diminuant les infections secondaires (1). Le problème principal d'une décontamination digestive est son impact sur l'écologie bactérienne du patient et ,à plus large échelle, sur celle d'une unité de soin. Cet impact écologique sur le long terme reste inconnu.
De plus, les posologies, agents anti-bactériens ou antifongiques à utiliser et les rythmes d'administration ne sont pas déterminés. L'administration de céfotaxime en intra-veineux tient plus de l'antibioprophylaxie voire de l'antibiothérapie courte que de la décontamination "digestive" et encore moins "sélective" !
Le nombre de patients inclus est impressionnant et théoriquement représentatif d'une application large de la SDD en réanimation. Cependant, faut-il réellement proposer cette stratégie pour tous les patients de réanimation? Ne faut il pas sélectionner les patients les plus à risque d'infection et de mortalité afin d'éviter une consommation antibiotique excessives?
Enfin, il faut noter que cette méthode n'est pas dénuée de complications. Même si elles semblent rares devant le nombre de patients traités, elles paraissent suffisamment graves pour être notée (2).

Même si la SDD semble montrer son intérêt dans cette étude et a été proposée au cours de la dernière conférence de consensus sur la prévention des infections nosocomiales en réanimation (3), elle reste une technique peu utilisée en France. A la lumière de cette étude, il semble que la SOD soit la méthode la plus prometteuse, car elle produit des résultats comparables à la SDD, sans utilisation d’antibiotiques systémiques, ce qui semble conceptuellement plus satisfaisant. En définitive, il semble nécessaire de conduire une étude par tirage au sort plus classique, SOD versus traitement standard.

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Commenté par le Dr Karim CHERGUI le 05/07/2009

Partenaires : Dr Gaëtan PLANTEFEVE, Réanimation Polyvalente, Argenteuil

CERC
G.PLANTEFEVE secrétaire
J.ABOAB
J.L.BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
S. LEGRIEL
L. LIAUDET
L. DONETTI représentante CA

Mon avis :

Froehlich CD et al
Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):1090-6

Population étudiée :  212 enfants ayant besoin d’une voie veineuse centrale sont repartis dans 2 groupes successifs (pose classique versus pose avec échographie) : âge : 30 versus 56 mois ; poids : 14 versus 18kg ; 79% versus 72% ventilés (différences non significatives). La pose de cette voie était réalisée en urgence dans 29% versus 18% des cas (p=0,05).

Méthode :  L’appareil d’échographie était un appareil portable (Sonosite™). Le type de sonde utilisée n’était pas spécifié. La sonde était placée dans une gaine stérile. La veine à cathétériser était localisée dans le plan transverse avec une sonde perpendiculaire à la peau et l’aiguille était insérée directement (sans passer par une étape de marquage sur la peau ni utilisation d’un guide pour l’aiguille). 82% des ponctions étaient faites par le même opérateur.


Résultats essentiels :  

	technique classique	Procédure avec échographie	p
Cathétérisme réussi	88%	91%	ns
Temps nécessaire (seconde)	269	150	ns
3 tentatives ou plus	50%	28%	p<0,05
Ponction artérielle	19%	8%	p<0,05
Nécessité de changer de site anatomique	20%	6%	p=0,001

Pour les personnes les moins expérimentées (internes), les différences en terme de temps nécessaire et de nombre de tentatives sont significatives en faveur de la technique échoguidée.

 

Dans cette série, la pose d’une voie veineuse centrale avec échoguidage permet de réduire le taux de ponctions artérielles, le nombre de tentatives, et le nombre de changement de site. Cette procédure permet de confirmer la localisation anatomique des structures vasculaires, de repérer une thrombose préexistante, et d’éviter les tentatives sur des sites où les veines ne sont pas cathétérisables. Les auteurs rapportent également que depuis que cette procédure est en place l’accès jugulaire est beaucoup plus souvent utilisé (13% versus 2% auparavant) car les médecins craignent beaucoup moins une ponction carotidienne et ses conséquences qui peuvent être désastreuses notamment chez les enfants qui ont des troubles de la coagulation.
Une autre publication pédiatrique (1) (réalisée par un service de neuro-anesthésie italien) rapporte un taux de réussite de cannulation jugulaire échoguidée de 100% dans une série de 135 enfants de moins de 10kg, avec un taux de ponction artérielle de 1,5%. L’échographie permet de visualiser les variations inter-individuelles des rapports anatomiques entre jugulaire et carotide.

Sans révolutionner la technique, l’échoguidage lors de la mise en place d’une voie veineuse centrale devrait être utilisée de plus en plus souvent afin de réduire la morbidité liée à une procédure fréquente qui comporte des risques pour l’entant tant à court terme qu’à long terme.

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Commenté par le Dr Jean-Michel LIET le 26/06/2009

Partenaires : Dr Renaud VIALET

CERC
G.PLANTEFEVE secrétaire
J.ABOAB
J.L.BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
S. LEGRIEL
L. LIAUDET
L. DONETTI représentante CA

Mon avis :

The NICE-SUGAR Study Investigators
N Engl J Med 2009;360:1283-97

Population étudiée :  Les patients étaient éligibles si la durée attendue d’hospitalisation en réanimation était d’au moins 3 jours consécutifs. Les principaux critères d’exclusion concernaient : les patients admis pour le traitement d’une acidocétose ou d’un coma hyperosmolaire, les patients s’alimentant le lendemain de l’admission en réanimation, les patients à risque d’hypoglycémie ou ayant souffert d’une hypoglycémie.

Méthode :  Les patients étaient tirés au sort soit dans le groupe traitement intensif avec un objectif glycémique de 0,8-1,1 g/l soit dans le groupe traitement conventionnel avec un objectif glycémique de 1,8 g/l ou moins. Les centres participants disposaient d’un algorithme de correction glycémique électronique. La mesure de la glycémie se faisait par le biais d’un cathéter artériel si possible. L’étude était interrompue chez les patients reprenant une alimentation ou quittant la réanimation. L’objectif principal était la mortalité toute cause confondue à 90 jours après tirge au sort.


Résultats essentiels :  Au total, 3016 patients ont été inclus dans le groupe traitement intensif et 3014 patients dans le groupe traitement conventionnel. La mortalité à 90 jours après la randomisation était significativement plus importante dans le groupe intensif (27,5 %) versus groupe conventionnel (24,9 %) [OR = 1,14 ; IC95 %, 1,02-1,28, p=0,02]. L’analyse en sous groupe ne retrouvait pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne les patients : opérés ou non, avec ou sans diabète, avec ou sans sepsis, et avec ou sans Apache score > 25. Les épisodes d’hypoglycémie sévères (< 0,40 g/l) étaient significativement plus importants dans le groupe traitement intensif (6,8 % vs 0,5 %, p<0,001).

La publication de NICE-SUGAR était attendue avec impatience, en raison de la polémique qui faisait rage depuis 2001 après la publication de l’étude de Van den Berghe G et al (1) qui avait démontré une réduction de mortalité relative de 40 % après correction de la glycémie par insulinothérapie intraveineuse. Aucune des études de confirmation n’a été à même de reproduire ces résultats (2-4) et les critiques émises imposaient la réalisation d’une étude de grande envergure comme NICE-SUGAR pour trancher la question de la validité externe des résultats «louvanistes » (1). La réponse à cette question est clairement négative : les taux de mortalité à 28 et 90 jours, en réanimation ou à la sortie de l’hôpital sont certainement une surprise, mais sont plus élevés dans le groupe traitement intensif (y compris après ajustement). Plusieurs critiques peuvent être émises au vu de ces résultats: seulement 15 % de patients inclus parmi l’ensemble des patients éligibles, des différences modestes en terme de contrôle glycémique obtenues dans l’étude (1,15