Spahija J et al, Patient-ventilator interaction during pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist.
Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):518-26

Population étudiée :  14 patients sous ventilation mécanique non sédatés depuis au moins 4h et remplissant les critères pour subir un test de sevrage de la ventilation mécanique ont été étudiés. Douze de ces patients souffraient d’une BPCO.

Méthode :  Après avoir déterminé le niveau d’aide inspiratoire (AI) le plus faible toléré par les patients, ceux-ci ont été soumis de façon randomisée à quatre stratégies ventilatoires: (1) AI au niveau le plus faible toléré, (2) AI augmentée de 7 cmH2O, (3) mode NAVA (neurally adjusted ventilatory assist ou neuro-asservissement de la ventilation assistée) avec niveau de pression crête identique à celle obtenue avec l’AI la plus faible tolérée et (4) augmentée de 7 cmH2O.

Résultats essentiels :  Le mode NAVA permet d’améliorer la synchronisation patient – respirateur en réduisant les délais de déclenchement et de cyclage inspiratoires, spécialement aux hauts niveaux d’assistance tout en maintenant une respiration spontanée et des bons échanges gazeux. Chez 6 des 14 patients étudiés, des efforts inspiratoires non détectés par le respirateur (efforts inefficaces) ont été observés en mode AI : 5% des efforts étaient inefficaces en AI avec pression basse et 31% en mode AI augmentée de 7 cm H2O. En mode NAVA aucun effort inefficace n’a été observé.


 

Le mode NAVA utilise l’activité électrique du diaphragme enregistrée par une sonde gastrique munie d’électrodes. L’AI est proportionnelle à l’amplitude du signal électrique et se termine lorsque celui-ci atteint 80% de sa valeur maximale.
La ventilation proportionnelle assistée (PAV) et le NAVA visent à améliorer la synchronisation patient-respirateur et délivrent une ventilation assistée proportionnelle à l’effort inspiratoire du patient. Bien que conceptuellement intéressante, la PAV n’a pas eu l’essor escompté principalement pour des raisons de difficultés de manipulation et le manque d’effets bénéfiques démontrés. Récemment introduit sur le marché, le mode NAVA vise à améliorer la synchronisation entre le patient et le respirateur car il permet de déclencher le respirateur sur base du signal électrique diaphragmatique et non sur base du signal de volume, de pression ou de débit générés dans le circuit du respirateur. De plus, il respecte mieux le profil respiratoire physiologique puisque l’aide inspiratoire est proportionnelle à l’activité diaphragmatique. Enfin, la détection de la fin du cycle inspiratoire est basée sur la diminution de l’activité du diaphragme et évite tout retard de détection particulièrement délétère et fréquent chez les patients obstructifs.

Les ventilateurs conventionnels délivrent l’aide inspiratoire en réponse au signal de pression, de débit ou de volume déclenché par l’effort du patient et mesuré au niveau du circuit ventilatoire. Cet article montre que l’utilisation du signal électrique diaphragmatique permet de diminuer le délai de détection du début et de la fin de l’activité inspiratoire du patient et d’améliorer la synchronisation patient-ventilateur. Les bénéfices apportés par le NAVA sur la durée de ventilation, la durée de séjour en soins intensifs, ainsi que sur la morbidité et mortalité sont encore à démontrer. 

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Commenté par le Dr Bernard Lambermont le 02/03/2010

Partenaires : Docteur Thierry Sottiaux, hôpital Notre-Dame, Gosselies, BELGIQUE

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Mon avis :

Kumar A et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock.
Chest 2009;136:1237-1248

Population étudiée : Les patients présentant un choc septique étaient inclus consécutivement à partir de 22 services de réanimation de 3 pays différents (Canada, USA, Arabie Saoudite) entre 1996 et 2005.

Méthode :  Les cas de choc septique étaient extraits des bases de données locales ou de la Classification Internationale des Maladies (CIM 10). Les agents pathogènes en cause étaient ceux isolés dans les 48  premières heures du choc. L’antibiothérapie initiale était considérée comme appropriée i l'agent pathogène isolé était sensible (activité in vitro). En l'absence de l'isolement d'un micro organisme, l'antibiothérapie était considérée comme appropriée si elle était adaptée au tableau clinique et conforme à des recommandations établies dans chaque service. Pour être également considéré comme approprié, l’agent anti-infectieux devait être administré après le début de l’hypotension ou dans les 6 heures du début du choc en cas de prescription d’un nouvel anti-infectieux.

Résultats essentiels :  Au total, 5 715 patients ont été inclus (âge 62,6 ± 16,3 ans, 56,3 % d’hommes, 55 % d'infections communautaires). La survie globale à la sortie de l’hôpital était de 43,7%. Parmi les 73,4% de patients n’ayant pas d’antibiothérapie au moment du choc, le délai moyen d’administration était de 5,82 heures (IQR 2,2-14,3). L’anti-infectieux initial était considéré comme approprié dans 80,1% des chocs septiques et dépendait notamment des germes isolées et/ou du site infecté. La survie à la sortie de l’hôpital était respectivement de 52% dans le groupe de patients avec un traitement anti-infectieux adapté versus 10,3 % lorsque celui-ci n’était pas adapté (OR=9,4;IC95% 7,7-11,5, p<0,0001). Ce résultat est confirmé en analyse multivariée par régression logistique en tenant compte des facteurs pouvant influencer la mortalité (OR=8,9; IC95% 6,6-12,2, p<0,0001).

Cette étude est impressionnante en terme de collectif de patients et est très démonstrative en terme de résultats. Aucune étude interventionnelle dans le choc septique n’a montré de baisse aussi importante de la mortalité absolue. Rivers E. et Coll. (1) avec l’optimisation de la ScVO2 lors de la prise en charge aux urgences (-16%), Annane D. et Coll. (2) avec les corticoïdes chez les patients non répondeurs au test au synacthène (-10%) et Bernard GR et Coll. (3) avec la protéine C activée (-6,1%)). Kumar A. et coll. (4) récidive ici, après avoir montré que chaque heure perdue dans l'initiation de l’antibiothérapie à partir du début de l’hypotension augmentait la mortalité de 7,6%. Le principal écueil de l’étude de Kumar,  comme les précédentes études s’intéressant à la relation entre l’anti-infectieux prescrit et la survie dans le choc septique, est le caractère rétrospectif et observationnel introduisant de nombreux biais notamment de sélection, de manque de données et de perdus de vue. A ceux ci se surajoute la longue période d'inclusion au cours de laquelle les 3 études sus citées ont probablement été à l'origine de modifications des attitudes thérapeutiques. Nous sommes surpris que 73,4% des patients n’ont reçu de traitement anti-infectieux au moment du choc avec des délais moyens d’administration de 5,8 heures pouvant aller jusqu’à 14 heures. L’absence probable d’homogénéité de prise en charge du choc septique entre les unités de réanimation de ces 3 pays rend également délicate l’interprétation des résultats.

Un traitement anti-infectieux initial non approprié chez des patients en choc septique est associé à 5 fois moins de survie à la sortie de l’hôpital.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 13/01/2010

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud, Dr Arnaud Pavon

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Mon avis :

H. Wunsch et al, Use of Intensive Care Services during Terminal Hospitalizations in England and the United States.
Am J Respir Crit Care Med 2009, 180, 875-880

Population étudiée :   Analyse de tous les patients hospitalisés en 2001 en excluant les hôpitaux de jour, les maternités, les nourrissons et identification parmi les patients décédés à l’hôpital de ceux admis en réanimation (ou high dependency unit en Angleterre) au cours du dernier séjour hospitalier.

Méthode :  Calcul des proportions en ajustant sur l’âge par tranches de 5 ans et en différenciant médecine et chirurgie. Analyses spécifiques pour 4 diagnostics médicaux (tumeurs solides, hémopathies malignes, maladies cérébro-vasculaires, pneumonies) et 3 diagnostics chirurgicaux (prothèse de hanche, chirurgie du poumon, pontages aorto-coronaires).


Résultats essentiels :  Dans les deux pays le recours à la réanimation décroit avec l’âge et est plus fréquent pour les patients chirurgicaux.

	Angleterre	7 états des Etats-Unis
Hospitalisations pour 1000 habitants	110,5	105,3
Mortalité hospitalière (%)	4,3	3,0
Hospitalisations avec passage en réanimation (%)	2,2	19,3
Mortalité hospitalière avec passage en réanimation (%)	19,6	7,4
Mortalité pour 1000 habitants	0,9	0,9
Part des décès survenant à l’hôpital (% du total)	50,3	36,6
Part des décès survenant à l’hôpital avec passage en réanimation (% du total)	5,1	17,2
Part des décès survenant à l’hôpital avec passage en réanimation (% des décès hospitaliers)	10,1	47,1
Part des personnes de plus de 85 ans décédant à l’hôpital (%)	47,5	31,2
Part des personnes de plus de 85 ans décédant à l’hôpital avec passage en réanimation (%)	1,3	11,0

 

La réanimation est une des dépenses importantes du système de santé des pays développés. Le vieillissement de la population va augmenter la demande. Les espérances de vie à la naissance et à 65 ans sont les mêmes en Angleterre et aux Etats-Unis. Pourtant les dépenses de santé sont bien moindres en Angleterre et la densité de lits de réanimation y est 6 fois moindre. Aussi la comparaison de la consommation d’hospitalisation aiguë et de réanimation entre ces deux pays est intéressante. Si la fréquence d’hospitalisation en 2001 a été la même dans les 2 populations, et si même l’hospitalisation en fin de vie a été plus fréquente en Angleterre où il y a moins de structures médicalisées pour personnes âgées, le recours à la réanimation au cours de la dernière hospitalisation de la vie a été bien moindre en Angleterre. A noter que toutes les comparaisons ont été faites sans test puisque la totalité des deux populations a été comparée. Bien sûr cette étude a des faiblesses (étude rétrospective sur bases de données administratives, différences de nature des réanimations, absence de score de gravité, pas d’information sur la qualité des soins, pas d’information sur les décisions des médecins, des patients et des familles, pas d’information sur l’âge moyen des morts et sur leur qualité de vie,….) qui ne permettent pas de conclure sur l’utilité ou l’inutilité de la réanimation. Mais cette étude montre qu’il y a au moins deux manières très différentes de mourir pour une population : avec très peu (trop peu ?) ou beaucoup (trop ?) de consommation de réanimation, et ce qui va avec : coût financier pour la société et coût psychologique pour les patients et leur famille. Le juste équilibre est un choix politique dont il serait peut être utile de débattre avec la population concernée. Toujours plus de réanimation n’est pas toujours mieux. Finalement tout le monde meurt (0,9/1 000 habitants/an).

Il n’est jamais inutile de réfléchir à ce que l’on fait. Peut-être même faudrait-il faire participer la population et les décideurs ?

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Commenté par le Dr Hervé MENTEC le 13/01/2010

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Mon avis :

Ferrer M et al, Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial.
Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1082-8

Population étudiée :  Il s’agissait de patients IRC intubé-ventilés depuis plus de 48h, présentant une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) au décours d’une épreuve de sevrage réalisée en ventilation spontanée sur pièce en T (VS/T) pendant 30 à 120 mn et considérée comme réussie cliniquement. Les patients neurochirurgicaux, traumatisés faciaux ou ayant eu une chirurgie oesogastrique récente ainsi que les patients non coopérants, hypersécrétants ou ayant une toux inefficace ont été exclus de l'étude.

Méthode :  Cent six patients sur 164 éligibles (65%) ont été randomisés en 2 groupes : VNI post extubation préventive (masque facial, mode BiPAP, IPAP 12 à 20 cm H2O, EPAP 5-6 cm H2O, FiO2 pour SaO2 > 92% ; n = 54 ) ou traitement standard par oxygénothérapie au masque (FiO2 pour SaO2 > 92% ; n = 52). La VNI était appliquée immédiatement après l'extubation et aussi longtemps que possible pour une durée maximale de 24 heures. En cas d’IRA post-extubation et en l’absence de critères d’intubation immédiate, la VNI post-extubation de sauvetage était autorisée dans les 2 groupes : instauration de la VNI pour le groupe contrôle, et reprise ou poursuite de la VNI au-delà de 24 heures pour le groupe VNI initiale. Pour les 2 groupes, la réintubation était envisagée en l’absence d’amélioration de l’IRA dans les 4 heures sous VNI de sauvetage. Le critère principal de jugement était la survenue d’une IRA post-extubation dans les 72 heures post extubation et, le critère secondaire, la survie à J90.

Résultats essentiels :  Les caractéristiques (70% de patients BPCO dans chaque groupe) et la sévérité des 2 groupes étaient comparables à l’inclusion. La survenue d’une IRA post-extubation était moins fréquente pour le groupe VNI (15% vs 48% dans le groupe contrôle ; p <0,0001). Cette différence était surtout marquée dans les 24 premières heures post-extubation. La VNI post-extubation de sauvetage permettait d’éviter la ré-intubation chez 17/27 patients (63%), soit 2/7 (29%) dans le groupe VNI initiale et 15/20 (75%) dans le groupe oxygénothérapie. La VNI post-extubation préventive était indépendamment associée à un moindre risque d’IRA post-extubation (odds-ratio ajusté (IC95%) : 0,17 (0,06-0,44) ; p< 0,0001). Les durées de séjour et la mortalité en réanimation ou à l’hôpital n’étaient pas différentes entre les deux groupes. En revanche, la probabilité de mortalité à 90 jours était significativement plus faible pour le groupe VNI post-extubation initiale (p=0,01).


 

Cette étude confirme l’intérêt de la VNI appliquée de façon préventive au décours immédiat de l’extubation pour prévenir le risque de survenue d’une IRA post-extubation chez des patients IRC restant hypercapniques malgré une épreuve de sevrage (VS/T) réussie. Deux études randomisées de moindre envergure (1,2) et une étude cas-témoins chez l’obèse (3), confortées par une méta-analyse récente (4), avaient déjà fortement suggéré le bénéfice de la VNI post-extubation préventive chez des patients médicaux à risque d’échec d’extubation. Cette nouvelle étude démontre avant tout que l’hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) constitue un réel facteur de risque d’échec d’extubation (risque d’IRA post-extubation), et que, comme avancé préalablement (2,3), les patients hypercapniques sont les plus susceptibles de bénéficier d’une telle stratégie non invasive. Ces données devraient donc inciter les cliniciens à réaliser plus fréquemment des gaz du sang (GDS) artériels en fin d’épreuve de sevrage, même bien tolérée cliniquement, chez les patients les plus fragiles, notamment BPCO. Néanmoins, l’hypercapnie constatée au décours d’une épreuve de sevrage doit tenir compte des conditions de réalisation de celle-ci (technique et durée), du statut gazométrique antérieur des patients à l’état de base, voire d’une éventuelle part métabolique (diurétiques, corticoïdes). On peut ainsi s’étonner de la fréquence de l’hypercapnie constatée ici malgré une épreuve de sevrage réussie (67% des patients éligibles), et surtout, du niveau minimal de SpO2 requis (>92%) lors de l’épreuve de VS/T, et donc du débit d’oxygène utilisé, possiblement trop élevé chez des patients IRC. A contrario, il n’est pas impossible qu’une épreuve de sevrage réalisée en aide inspiratoire (AI) puisse minimiser un certain degré d’hypercapnie et fasse que certains patients pourraient ne pas bénéficier de la VNI préventive.
Contrairement aux résultats négatifs de deux études randomisées menées dans des populations non sélectionnées (5,6), cette étude suggère également un bénéfice potentiel de la VNI post-extubation curative (sauvetage) pour traiter une IRA secondairement installée chez des patients IRC. Cependant, comme souligné par les auteurs, l’étude ne permet pas de conclure définitivement quant à l’intérêt de la VNI dans cette indication puisque les patients n’étaient pas randomisés sur la survenue de l’IRA post-extubation. Il est par ailleurs probable que le recours à la VNI de sauvetage pour le groupe contrôle ait limité le bénéfice de la VNI post-extubation préventive en terme de réintubation et de devenir intra-hospitalier des patients (durées de séjour, mortalité). Dans ces conditions, le bénéfice de la VNI post-extubation préventive sur la survie à J90 s’avère d’interprétation difficile.
Enfin, les résultats de cette étude pourraient ne pas être aussi facilement reproduits par des équipes moins expérimentées en VNI.

Cette étude apporte des arguments scientifiques forts pour proposer la VNI comme stratégie préventive de l’IRA post-extubation chez des patients IRC hypercapniques au décours d’une épreuve de sevrage. En pratique, si la mise en œuvre de la VNI et le bénéfice escompté dans cette indication doit tenir compte des conditions de réalisation de l’épreuve de sevrage niveau d’oxygénation, (VS/T vs AI), l’hypercapnie en fin d’épreuve apparaît néanmoins constituer un facteur de risque d’échec d’extubation relativement objectif pour le clinicien. L’intérêt potentiel de la VNI post-extubation curative chez ces patients nécessitera des études complémentaires. Enfin, ces deux stratégies de VNI post-extubation (préventive et curative) restent à distinguer de la VNI appliquée comme technique de sevrage/extubation précoce chez des patients en échec de l’épreuve de sevrage.

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Commenté par le Dr Nora Amdjar le 06/01/2010

Partenaires : Dr C. Girault et JP Rigaud, Réanimation Polyvalente, Dieppe, France

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Feissel M
J Am Soc Echocardiogr 2009;22:1159-64

Population étudiée :  Les patients présentant une détresse respiratoire, en rythme sinusal et échogène en échocardiographie étaient inclus dans l’étude. Les patients présentant une maladie valvulaire sévère étaient exclus de l’étude.

Méthode :  L’échocardiographie était réalisée directement dans le service des urgences ou à l’admission en réanimation. Les paramètres échocardiographique suivants étaient enregistrés : fraction d’éjection du VG (méthode de Simpson), onde E, A, rapport E/A et TDE en doppler pulsé à l’extrémité des valves mitrales, onde Ea en doppler tissulaire de l’anneau mitral sur la paroi latérale et Vp évaluant la vitesse de propagation du courant de remplissage protodiastolique du VG en mode TM couleur. Le diagnostic retenu à l’origine de la détresse respiratoire se faisait en aveugle des données échocardiographique validées.


Résultats essentiels :  Au total, 88 patients ont été inclus dont 68 hospitalisés dans un service de réanimation et 20 dans un service de médecine. Le diagnostic de dyspnée d’origine cardiaque a été retenu chez 26 (29%) patients. L’ensemble des paramètres d’évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche (E, TDE, E/TDE, E/A, E/Ea, E/Vp) était significativement différent entre les patients classés « dyspnée d’origine cardiaque » et les patients classés « dyspnée d’origine non cardiaque », y compris pour les patients avec FeVG >45%. Le rapport E/TDE (seuil >5,3) était l’indice le plus performant (AUC=0,939±0,04) pour bien classé les patients sur l’ensemble de la population (Se=92%, Sp=87%, VPP=75%, VPN=96%, LR+=7,1, LR-=0,1).

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 26/10/2009

Partenaires : Dr Sébastien Prin

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RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.
N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38.

Population étudiée :  Au total, 1508 patients adultes issus de 35 services de réanimation ont été tirés au sort entre décembre 2005 novembre 2008.

Méthode :  Pour être éligibles, les patients devaient nécessiter une épuration extra-rénale continue pour traiter une insuffisance rénale aigue suivant l’avis du médecin référent. L’indication d’épuration extra-rénale devait porter sur au moins un des critères suivants : oligurie (diurèse < 100mL en 6 h sans réponse au remplissage), hyperkaliémie > 6,5mM/L, acidémie pH < 7,20, urée plasmatique > 25mM/L, créatininémie > 300 µM/L ou œdème viscéral tel qu’un OAP. Les critères d’exclusion étaient : patients moribonds, âge < 18 ans, EER débutée avant tirage au sort, patients dialysés chroniques, poids < 60 kg ou > 100 kg. 761 patients ont été tirés au sort dans le groupe CVVHDF à « faible dose » (débit d’effluent 25mL/kg/h) et 747 dans le groupe CVVHDF à « forte dose » (45mL/kg/h). La CVVHDF était réglée en post-dilution avec un débit de dialysat et un débit de réinjection équivalents. Le critère principal d’évaluation était la mortalité quelle qu’en soit la cause à 90 jours. 1500 patients étaient nécessaires pour obtenir une puissance statistique de 90 % pour détecter une réduction de mortalité absolue de 8,5 % à partir d’une mortalité globale estimée à 60 % (p < 0,05).

Résultats essentiels :  743 patients ont été analysés dans le groupe CVVHDF à « faible dose » et 721 dans le groupe CVVHDF à « forte dose ». La mortalité à 90 jours observée était de 44,7% dans les 2 groupes. Aucune différence n’était observée pour la mortalité dans les sous-groupes pré-définis (sepsis sévère, patients avec au moins une défaillance d’organe non rénale, ou score SOFA cardiovasculaire d’au moins 3, ou DFG estimé avant hospitalisation < 60mL/min) ni pour les critères de jugement secondaires (décès à J 28, durée d’épuration, durée de séjour, durée de ventilation mécanique, défaillances d’organes, dépendance de la dialyse à J28 ou J90).


 

Le débat sur l’intérêt de l’augmentation des doses d’EER est une fois de plus relancé et loin de faire l'hunanimité ! Plusieurs études monocentriques ont rapporté un bénéfice à l’augmentation de la dose délivrée à l’aide des méthodes continues qu’il s’agisse de l’hémofiltration (1) ou de l’hémodiafiltration (2), tandis que d’autres étaient négatives (3). La dose de 35 ml/kg/h semblait finalement s'imposer à la lumière des études positives. Une étude récente multicentrique semble, elle, écarter un effet dose-réponse au-delà de 20-25mL/kg/h (4). Dans l'étude "RENAL" présentée ici, il ne semble pas exister de bénéfice à augmenter la dose délivrée en CVVHDF entre 22 et 33 ml/kg/h. Il faut noter que la mortalité observée (44,7%) est relativement faible comparée aux données habituelles, la proportion de patients porteurs d’altérations chroniques de la fonction rénale est élevé (> 50 %), et l’initiation de EER est très précoce (50 h) avec l'oligurie comme indication d’épuration retenue. L’insuffisance rénale aigue n’est pas clairement définie. La gravité de la défaillance rénale semble modérée.

On peut par ailleurs s’étonner de niveau d'adhésion au protocole:Le débit journalier d’effluent effectif était de 33 contre 22 mL/kg/h en médiane dans les groupes « forte » et « faible » dose respectivement. Ces valeurs correspondaient à seulement 84 à 88% de la dose prescrite. De plus, la durée d’épuration était prolongée de 5,9 à 6,3 jours selon les groupes (NS) malgré l’importante proportion de CVVHDF sans anticoagulation (46 à 51%, NS).

Cette étude confirme les données récentes d’études de bonne qualité multicentriques tendant à montrer que « toujours plus » n’est pas synonyme de « toujours mieux » (5) [Fiche REACTU n°130 le 13/04/2009]. Il semble que l’initiation précoce de l’épuration extra-rénale puisse intervenir sur le pronostic des patients. Quoiqu’il en soit, plus qu’un chiffre magique de dose cible, il faut privilégier le respect d’objectifs clairement définis (aux environs de 25 ml/kg/h) tenant compte de la dose réellement délivrée et non uniquement de la dose prescrite. Une médecine « à la carte » individualisée à chaque patient semble encore une fois l'emporter sur une « recette » unique pour tous.

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Commenté par le Dr Marina THIRION le 15/11/2009

Partenaires : Dr C. VINSONNEAU, Réanimation Brûlés, GH Cochin-St Vincent de Paul, PARIS, FRANCE

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Philipp Schuetz et al.
Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections, The ProHOSP Randomized Controlled Trial, JAMA. 2009;302(10):1059-1066

Population étudiée :  1825 patients avec un diagnostic initial d’infection respiratoire basse [1 symptôme respiratoire ( toux, expectoration, dyspnée, tachypnée, douleur pleurale) + 1 signe auscultatoire (râles ou crépitants) + 1 signe infectieux (température > 38°C, frissons, GB>10000/mm3 ou <4000/mm3)]. 1381 patients tirés au sort. 1359 patients étudiés. L’infection respiratoire basse inclue la pneumonie aiguë communautaire (PAC) définie par une image radiologique, la décompensation de BPCO et la bronchite aiguë.

Méthode :  Deux groupes étaient comparés : un groupe PCT avec un algorithme d’initiation et de poursuite du traitement antibiotique en fonction de la valeur initiale de la PCT et de sa décroissance, avec quatre échelons de recommandations (de vivement déconseillé à vivement recommandé). Un groupe témoin, avec un protocole établi selon des recommandations basées sur les recommandations standards. Le critère de jugement principal est un critère de non infériorité composite de tous les évènements indésirables dans les 30 jours suivant l’inclusion (mort, réanimation, complications respiratoires et récidive). Le critère de jugement secondaire est un critère de supériorité sur la durée d’antibiothérapie (IV et PO), les effets secondaires liés aux antibiotiques et la durée d’hospitalisation.


Résultats essentiels :  1/ Le taux d’évènements indésirables est comparable dans le groupe PCT et dans le groupe contrôle.
2/ La durée moyenne d’antibiothérapie est significativement plus courte dans le groupe PCT que dans le groupe contrôle (5,7 jours contre 8,7 jours) quelque soit l’infection respiratoire basse (PAC, décompensation de BPCO ou bronchite aiguë).
3/ Diminution de 8% des effets secondaires liés aux antibiotiques (de 28,1% à 19,8%).



 

Selon les auteurs, la prescription d’antibiotiques guidée par le dosage de la PCT, dans les infections respiratoires basses, permettrait de réduire l’exposition aux antibiotiques et ainsi de diminuer les effets secondaires liés à leur utilisation et la résistance aux antibiotiques, sans augmenter les complications. Ainsi, l’usage d’une stratégie guidée par la PCT aurait à la fois une implication clinique à l’échelon personnel et en matière de santé publique.
Contrairement à beaucoup d’étude ayant pour objectif de modifier les pratiques des cliniciens par l’application de règles de prescription, la compliance aux recommandations est dans cette étude élevée (79,4% dans le groupe contrôle et 90,8% dans le groupe PCT). Même s’il peut exister un biais lié à cette différence d’adhésion au protocole, celui-ci serait en faveur du groupe PCT et accentuerait probablement les résultats. Globalement, la stratégie guidée par la PCT permet de réduire l’exposition aux antibiotiques et diminue les effets secondaires liés aux antibiotiques.
La réduction d’exposition aux antibiotiques existe dans tous les groupes mais de façon différente ; ainsi dans le groupe bronchite aiguë, elle se traduit par une non-prescription alors que dans le groupe PAC elle se traduit par une diminution de la durée de traitement.
Aucune information sur le coût d’un tel protocole n’est précisée dans l’étude. Le bénéfice attendu en terme de résistances bactériennes et d’effets secondaires liés à des traitements inutiles reste difficile à évaluer.
Cette étude apporte des résultats encourageant dans le contexte spécifique de services d’urgence. L’étude française spécifique à la réanimation devrait nous aider à préciser la place de la PCT dans notre pratique quotidienne.

Le dosage de la PCT pourrait permettre de rationnaliser les prescriptions d’antibiotiques : ne plus traiter les bronchites aiguës, réduire la durée de l’antibiothérapie dans les PAC et ne traiter que les décompensations bactériennes de BPCO.

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Commenté par le Dr Aurélie BIRENBAUM le 09/11/2009

Partenaires : Dr G.PLANTEFEVE, Réanimation Polyvalente, CH V. Dupouy, Argenteuil, FRANCE

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Mon avis :

Vallée F. Pulse pressure variations adjusted by alveolar driving pressure to assess fluid responsiveness
Intensive Care Med 2009;35:1004-1010

Population étudiée :  Les patients sous ventilation mécanique et nécessitant un remplissage vasculaire ont été inclus dans l’étude.  La nécessité du remplissage était basée sur la présence d’une tachycardie, d’une hypotension, d’une oligurie ou d’une vasoconstriction. Les patients en arythmie cardiaque ont été exclus.

Méthode :  Les patients ont été équipés d’un cathéter artériel et du monitoring PiCCo. Le remplissage vasculaire consistait en l’administration d’un volume de 6 ml/kg d’HEA (Voluven). L’augmentation de 15% de l’index cardiaque définissait la réponse au remplissage. La Palv était définie par Pplat-PEEPtot.

Résultats essentiels :  Au total, 84 patients ont été inclus dont 39 dans le groupe répondeurs et 45 dans le groupe non-répondeurs. Le rapport ∆PP/∆Palv prédisait une meilleure réponse au remplissage que ∆PP avec un seuil de 15% uniquement chez les patients avec Vt ≥ 8 ml/kg, respectivement Se=80%, Sp=90% versus Se=65% et Sp=77%. Les patients étaient correctement classés dans 83% des cas pour ∆PP/∆Palv et 71% des cas pour ∆PP.

Cette étude très intéressante sur le plan physiopathologique montre encore une fois les effets de le ventilation mécanique sur le système cardiovasculaire. Ces effets s’exercent si le Vt est suffisamment élevé (Vt ≥ 8 ml/kg) comme cela fut démontré par De Baker et al. (1). Plusieurs mécanismes sont probablement en cause par le biais de l’augmentation de la pression intra-thoracique responsable d’une diminution du retour veineux associée ou non à une augmentation de la postcharge du ventricule droit. Dans l’étude de Vallée et al., nous n’avons pas d’information concernant la fonction systolique VD malgré l’inclusion de 44% de patients avec une détresse respiratoire aigue (ALI + SDRA). Cette détresse respiratoire aigue peut être responsable d’une dysfonction VD comme décrit par Vieillard Baron et al. (2) et gêner l’interprétation du ∆PP. Cette gène a été dissipée très récemment par Mahjoub et al. (3) qui ont montré qu’un pic de vélocité de l’onde S en doppler tissulaire de l’anneau tricuspide < 0,15 m/s permettait de détecter les patients qui ne répondront pas au remplissage malgré une ∆PP > 12%. Dans l’état actuel de la littérature et sous réserve d’exhaustivité, l’interprétation de la ∆PP doit se faire chez des patients en rythme sinusal, sous ventilation mécanique (en l’absence d’une ventilation spontanée) (4) avec un Vt > 8 ml/kg, une fréquence respiratoire < 30 cycles/mn (5) comporter une évaluation de la fonction systolique VD (3) et être ajustée sur la pression alvéolaire.

Le rapport ∆PP/∆Palv prédit une meilleure réponse au remplissage vasculaire que ∆PP avec un seuil de 15% chez les patients avec Vt ≥ 8 ml/kg.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 17/10/2009

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud

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N. DEVOS
F. JACOBS
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L. LIAUDET
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Mon avis :

The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators, Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome.
JAMA. 2009;302(17):E1-E8, Oct 12. [Epub ahead of print]

Population étudiée :  Tous les patients adultes et enfants traités par oxygénation extracorporelle (ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation) pour atteinte respiratoire due au virus grippal H1N1 variant 2009 entre juin 2009 et septembre 2009 dans 15 réanimations d'Australie et de Nouvelle Zélande étaient inclus.

Méthode :  Les critères de mises sous ECMO étaient laissés à l'appréciation des différents médecins. L'ensemble des données était recueillis rétrospectivement. Le diagnostic de grippe H1N1 était suspecté cliniquement par au moins 3 symptômes parmi : fièvre > 38°C, vomissement ou diarrhée, myalgie ou arthralgie, toux, detresse respiratoire ou mal de gorge.

Résultats essentiels :  252 patients étaient admis pour grippe sur la période considérée, 201 étaient ventilés mécaniquement et 194 avaient un diagnostic de grippe A confirmé. 72 patients étaient mis sous ECMO. 4 patients étaient exclus de l'analyse (3 SDRA non liés à une grippe et 1 myocardite à H1N1 sans SDRA). Pour les 68 patients analysés, l'âge médian était de 34,4 ans [IQR: 26,6-43,1] et 50% étaient des hommes. 50% des patients étaient obèses, 28% asthmatiques et 15% diabétiques. Seulement 6 femmes étaient enceintes au moment du diagnostic de grippe. Aucun patient de plus de 65 ans n'était branché en ECMO. Le diagnostic de grippe A H1N1 était porté sur une PCR positive ou une culture virale chez 78% des patients et 12% des patients avaient un diagnostic porté sur une sérologie sans typage mais suspect de H1N1. Aucune grippe saisonnière n'était identifiée. 28% des patients présentaient une surinfection pulmonaire associée (10 Streptococcus pneumoniae et 4 Staphylococcus aureus). La comparaison de 61 patients sous ECMO avec 133 sans ECMO montrait plusieurs différences: l'ECMO était branchée chez des patients plus jeunes (36 ans versus 44 ans, p=0,02), avec moins de comorbidité, plus fréquemment sous vasopresseurs (57% versus 34%, p=0,02). La mortalité en réanimation étaient plus importante (23% versus 9%, p=0,001) sous ECMO sans différence sur la mortalité hospitalière. La durée de ventilation mécanique étaient plus longue sous ECMO (18 jours versus 8 jours en médiane, p=0,001) ainsi que la durée de séjour en réanimation (médiane 22 jours versus 12 jours, p=0,001). Le délai médian entre le début des signes cliniques et l'hospitalisation était de 5 jours (3-6), entre le début des signes et l'admission en réanimation de 5 jours (3-6), entre le début des signes et l'ECMO de 9 jours (5-13). L'incidence estimée de recours à l'ECMO pour les cas confirmés de grippe A était de 2 ECMO par million de cas de grippe H1N1 variant 2009 confirmé (IC95%: 1,4-2,6). Au cours de l'hiver 2008 dans cette région du monde, le nombre d'ECMO pour SDRA quelque soit la cause était de seulement 4 patients.

A la mise sous ECMO, la PaO2/FIO2 était à 56 mmHg (48-63), la PaCO2 à 69 mmHg (54-83) et le pH à 7,20 (7,10-7,30). La PEP était de 18cmH2O (15-20), 20% des patients avaient été mis en décubitus ventral, 32% recevaient du monoxyde d'azote. 

La durée médiane de l'ECMO était de 10 jours (7-15). 54% des patients ont présenté une complication hémorragique avec un volume médian de transfusion de concentrés érythrocytaires de 1880 ml. L'autre complication était infectieuse (62%) essentiellement pulmonaire (44%). Parmi les 68 patients analysés, 14 patients sont décédés (21%, IC95%: [11%-30%]).

Cette étude publiée avec deux autres études sur la pandémie grippale (Canada et Mexique) dans un même numéro du JAMA redonne un vrai intérêt à la littérature médicale. Voilà une publication rapide (moins de 2 mois entre le dernier cas analysé et la publication), au nom d'un groupe de travail (aucun auteur n'est mis en avant), supporté par le centre de recherche en réanimation Nouvelle Zélande/Australie (ANZIC) qui rapporte l'expérience d'une technique encore confidentielle dans une pathologie annoncée fréquente et potentiellement grave. Bien que la méthodologie soit peu robuste et n'apporte finalement aucune preuve de l'efficacité ni de la sécurité de la technique, cette étude a le grand mérite de donner des pistes de traitement pour notre (futur?) pandémie européenne de grippe H1N1.

Les résultats chiffrés de cette étude pose la question de la gravité réelle de la maladie grippale. L'incidence du recours à l'ECMO reste faible (2 par million de cas) et de nombreux patients n'ont pas reçu de traitements adjuvants du SDRA comme le décubitus ventral, le monoxyde d'azote ou encore l'almitrine.

Bien que la mortalité de 21% soit encourageante au vu de la gravité des patients, l'absence de groupe contrôle avec tirage au sort ne permet pas de conclure sur l'efficacité de la technique. La plus forte mortalité du groupe ECMO en comparaison avec le groupe sans ECMO reste biaisée par une gravité plus importantedans le groupe ECMO et par  l'absence de d'homogénéité dans les critères faisant portés l'indication d'ECMO. 

Bien que ne pouvant répondre à la question de l'efficacité, cette étude permet de mieux cerner la population la plus grave concernée par la pandémie grippale. Si les prévisions se révèlent exactes, les patients les plus graves seront jeunes, sans tares sous jacentes et nécessiteront des thérapeutiques sans doute aggressives telles que l'ECMO. Face à des patients sévères et jeunes, l'utilisation de l'ECMO risque, malgré le doute de son efficacité, de se multiplier. Il faut probablement sans tarder organiser des filières de prises en charge des patients les plus graves car sans nul doute, l'ECMO ne sera pas disponible dans chaque réanimation.

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Commenté par le Dr GAETAN PLANTEFEVE le 21/10/2009

Partenaires : Dr Olivier PAJOT, Réanimation Polyvalente, CH V. Dupouy, Argenteuil, FRANCE

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Preiser JC
Intensive Care Med 2009;35:1738-48

Population étudiée :  Au total, 1101 patients issus de 21 services de réanimation médicales et chirurgicales ont été inclus. L’absence de consentement éclairé et une survie attendue <24 heures étaient les deux seuls critères d’exclusion.

Méthode :  Les patients ont été randomisés soit dans le groupe insulinothérapie intensive (4,4 à 6,1 mmol/L) soit dans le groupe contrôle (7,8 et 10 mmol/L). L’insuline était administrée en perfusion continue selon un algorithme défini. Les glycémies étaient mesurées toutes les heures pour atteindre l’objectif cible puis toutes les 4 heures. L’objectif principal était la mortalité toute cause en réanimation.

Résultats essentiels :  L’étude a été stoppée lors de la première analyse intermédiaire prévue dans le protocole (au 100^ème décès) en raison d’un taux élevé de déviation au protocole qui s’expliquait par des difficultés à respecter la cible glycémique notamment dans le groupe insulinothérapie intensive. Le pourcentage de glycémie dans les fourchettes étaient de 54,8% dans le groupe contrôle versus 27,8% dans le groupe insulinothérapie intensive  Les taux de mortalité, respectivement dans le groupe intensif versus contrôle ne différaient pas en réanimation (17,2% vs 15,3%), à J28 (18,7% vs 15,3%)  ou à l’hôpital (23.3% vs 19,4%). Le taux d’hypoglycémie était plus important dans le groupe intensif (8,7% vs 2,7%, p<0,0001).

Cette étude de grande ampleur montre à quel point il est difficile de tirer une conclusion claire concernant la stratégie a adopter en terme de contrôle glycémique chez les patients de réanimation. L’étude de Preiser et al. a été stoppée en raison de violation de protocole concernant le non respect de la cible glycémique. Ce non respect avait déjà été souligné dans l’étude Nice-Sugar (1) où les auteurs avaient pourtant mis en évidence une surmortalité à J90 dans le groupe insulinothérapie intensive. L’étude de Brunkhorst et al. (2) chez des patients en sepsis sévère avait été également stoppée prématurément en raison  cette fois-ci d’une incidence élevée d’hypoglycémie dans le groupe intensif. Malgré des cibles glycémiques similaires par rapport au travail princeps de Van den Berghe et al. (3), aucune étude n’a pu retrouver les résultats positifs de l’équipe de Louvain. Une des explications actuellement reconnue est la meilleure performance de cette équipe dans l’atteinte de la cible glycémique liée à une pratique et une motivation plus importante de l’équipe soignante et un ratio infirmière/patient permettant une surveillance très rapprochée. Des problèmes persistent dans la pratique du contrôle de la glycémie en réanimation, tenant à la mesure de la glycémie (site de prélèvement, appareil de mesure, interférence avec le taux d’hématocrite, la température corporelle…), de l’algorithme utilisé et surtout de la charge de travail infirmier imposée.

Cette étude confirme les difficultés à respecter un objectif glycémique entre 4,4 et 6,1 mmol/L par une insulinothérapie intensive avec un risque non négligeable d’hypoglycémie pouvant majorer la morbi-mortalité en réanimation.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 17/10/2009

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud

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G.PLANTEFEVE secrétaire
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Mon avis :

Mahjoub Y et al, Assessing fluid responsiveness in critically ill patients: False-positive pulse pressure variation is detected by Doppler echocardiographic evaluation of the right ventricle.
Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2570-5

Population étudiée :  Les patients en défaillance circulatoire sous ventilation mécanique avec une variation de pression pulsée > 12 % et nécessitant une expansion volémique étaient inclus dans l’étude. Les patients présentant une arythmie cardiaque, une respiration spontanée et des critères de dilatation majeure du VD étaient exclus.
Méthode :  La mesure de la variation de la pression pulsée et des paramètres échocardiographiques (débit cardiaque et fonction systolique VD évaluée par l’excursion systolique de l’anneau tricuspide et le déplacement de l’anneau tricuspide en doppler tissulaire onde S) étaient réalisée avant puis après remplissage par 500 ml de Gélofusine® 4%. Les patients qui augmentaient leur volume d’éjection > 15 % après remplissage vasculaire étaient classés répondeurs.
Résultats essentiels :  Au total, 35 patients ont été inclus dont 23 dans le groupe répondeurs (66%) et 12 dans le groupe non répondeurs (34%). Les paramètres de fonction systolique VD étaient significativement plus élevés dans le groupe répondeur au remplissage vasculaire. Un pic de vélocité de l’onde S < 0,15 m/s (courbe ROC=0,87) permettait de détecter les faux positifs au remplissage vasculaire avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 83%. A noter un rapport de vraisemblance = 5,5. L’aire sous la courbe concernant l’excursion systolique de l’anneau tricuspide était de 0,78. 


 

Les recommandations d’experts de la SRLF de 2004 retenaient avec un accord fort une valeur seuil de variation de pression pulsée (DPP) de 13% pour préjuger de l’effet hémodynamique du remplissage vasculaire (1). Ce chiffre « clé » avait été obtenu pour une population différente de celle de l’article commenté avec notamment des patients en choc septique avec un rapport PaO2/FIO2 > 100 mmHg et une PaPo < 18 mmHg (2). Nous sommes surpris ici du nombre de faux positifs (34%) en termes de réponse au remplissage vasculaire alors qu’il n’est que de 4% dans l’étude princeps (4%) (2). Les auteurs expliquent cette discordance par l’inclusion tardive de patients qui auraient déjà bénéficié d’un remplissage vasculaire et par la non-exclusion de patients atteints de SDRA (17% dans le groupe non-répondeurs versus 0% dans le groupe répondeurs). Un des grands mérites de ce travail de Mahjoub est de mettre l’accent sur le coté physiopathologique et de remettre en cause la valeur cible de 13% qui a d’ailleurs fait l’objet d’études complémentaires montrant notamment l’influence du volume courant et de la fréquence respiratoire (3, 4). Il apparaît clairement que toute variation de pression pulsée doit tenir compte des limites d’interprétations déjà décrites (rythme sinusal, absence de ventilation spontanée…) (5) et de la recherche (systématique ?) d’une dysfonction systolique du ventricule droit grâce à l’étude en doppler tissulaire de l’onde systolique de déplacement de l’anneau tricuspide (6). 

Cette étude relativise beaucoup la simplicité de la mesure et de l'interprêtation du DPP. Si une échocardiographie devient nécessaire afin de vérifier l'état du VD, le DPP devient presque inutile. Cette belle étude physiopathologique tend, une fois de plus, à montrer la place prépondérante de l'échocardiographie en réanimation.

Un pic de vélocité de l’onde S en doppler tissulaire de l’anneau tricuspide < 0,15 m/s permet de détecter les patients qui ne répondront pas au remplissage vasculaire malgré une variation de pression pulsée > 12 %.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 18/09/2009

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud, Service de Réanimation Polyvalente, CH Dieppe et Dr Aurelie Birenbaum, Service de Réanimation Polyvalente, CH Argenteuil

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Mon avis :

Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Cruz et al
JAMA 2009 Jun 17;301(23):2445-52

Population étudiée :  Entre 2004 et 2007, 10 réanimations italiennes ont inclus 64 patients admis pour sepsis sévère ou choc septique au décours d’une infection intra-abdominales. Etaient exclus : les patients mineurs, moribonds, transplantés, avec un antécédent d’allergie à la polymyxine B ou les patientes enceinte

Méthode :  Tous les patients étaient opérés et recevaient le traitement habituel du choc septique selon les recommandations de la Surviving Campaign Sepsis. Le groupe "hémoperfusion" avait deux séances de 2 heures espacées de 24 h d’hémoperfusion sur filtre de polymyxine B alors que le groupe "conventionnel" ne recevait que le traitement habituel. Les machines d’hémoperfusion étaient différentes d’un centre à l’autre mais les filtre de polymyxine B étaient identiques. Les patients pouvaient recevoir une épuration extra-rénale (EER) pour insuffisance rénale selon les habitudes de chaque centre. Le critère de jugement principal était l’évolution de la pression artérielle moyenne (PAM) dans les 72 heures de l’admission et le besoin en vasopresseur. Ce dernier critère était évalué à l’aide d’un score dit « inotropic score » tenant compte des doses de dopamine, dobutamine, adrénaline, noradrénaline et phénylephrine. Le ratio de ce score rapporté à la réponse hémodynamique mesurée par la PAM déterminait l’index de dépendance aux vasopresseurs : plus l’indice était élevé, plus le besoin en vasopresseur était important. Les critères d’évaluation secondaires étaient la mortalité à 28 jour, le ratio PaO2/FIO2, l’évolution des défaillances mesurée par le SOFA, le besoin d’EER, la durée de séjour hospitalière et les causes de décès.


Résultats essentiels :  34 patients étaient inclus dans le groupe "hémoperfusion" et 30 patients dans le groupe "conventionnel". L'étude était stoppée pour raison éthique avant l'objectif d'inclusion de 60 patients par groupe. Aucune appendicite n'était inclus. Chez 14 patients, l'infection était localisée dans un autre site que l'abdomen (urines ou autres). La PAM à 72h s'améliorait dans le groupe "hémoperfusion" (76 mmHg [72-80] à la base contre 84 mmHg [80-88] à 72h , p<0,001) alors qu'elle n'était pas modifiée dans le groupe "conventionnel" (74 mmHg [70-78] à la base contre 77 mmHg [72-82] à 72h , p=0,37). De même, l'inotropic score diminuait. Le ratio PaO2/FIO2 et le score SOFA étaient améliorés uniquement dans le groupe "hémoperfusion". La mortalité était de 32% dans le groupe "hémoperfusion" contre 53% dans le groupe "conventionnel". Après ajustement sur le SOFA, la réduction de mortalité à 28 jours était significative pour le groupe "hémoperfusion" (Hazard Ratio = 0,36;IC 95% [0,16-0,8]). La durée de séjour en réanimation, le nombre de jours sans ventilation mécanique et le taux d'épuration extra-rénale n'étaient pas différents.

L'idée de l'hémoperfusion sur membrane de polymyxine est basée sur la physiopathologie du choc septique. L'endotoxine est l'un des principaux composants de la membrane des bactéries Gram négatif. Au cours des infections à Gram négatif, l'endotoxine libérée entraine la libération de cytokines (IL-1 et TNF alpha) et active le complément et les facteurs de la coagulation (3). Le taux d'endotoxine a pu être corrélé à la mortalité du choc septique à Gram négatif. Ainsi, l'idée est d'utiliser une circulation extra-corporelle afin de créer une clairance de l'endotoxine par absorption sur une membrane de polystyrène imprégnée de polymyxine B. La littérature est riche en étude testant l'hypothèse d'une amélioration du pronostic du choc septique par cette technique (3). Actuellement, cette technique est utilisée essentiellement au Japon mais reste anecdotique ailleurs .

Un biais majeur de cette étude est la population étudiée. A première vue, elle semble bien sélectionnée: choc septique à point de départ abdominal pour augmenter les chances de sepsis à Gram négatif. Cependant, peu de patients ont réellement un choc septique à point de départ abdominal et les bactéries isolées le sont pour certaines dans les système de drainage.  21 patients étaient infectés par des micro-organismes sans endotoxines (candida, staphylococcus ou enterococcus). Dans cette étude, le critère principal de jugement semble à première vue intéressant: diminuer l'instabilité hémodynamique à la phase aigue du choc septique. Le critère d'évolution de la PAM à 72h montre une différence très peu pertinante dans la "vraie vie". Le calcul d'effectif prévoyait une différence de PAM de seulement 5 mmHg. Le score utilisé pour apprécier les doses de catécholamines ("inotropic score") n'est validé qu'en pédiatrie. L'absence d'aveugle est un réel handicap dans l'analyse de cette étude. Même si sa mise en place parait difficile, le critère de jugement principal peut être influencé par l'absence d'aveugle. Il n'est pas spécifié quelle valeur de PAM était recueillie: pire des valeurs, valeur à heure fixe, moyenne des données. La différence de mortalité n'était manifestement pas attendu. Il s'agissait d'un critère secondaire et l'étude a été stoppé sur cette différence. Avec cet effectif réduit, cette différence doit être considérée avec précaution. Par exemple, aucune donnée n'est précisée sur le remplissage vasculaire ou sur l'antibiothérapie. L'adéquation de celle-ci aux bactéries isolées a pourtant été démontré comme influançant la mortalité dans le cas précis des péritonites post-opératoires (2). Cette adéquation n'est pas recherchée ici.

L'effectif réduit, le peu de pertinence clinique du critère principal de jugement et l'origine douteuse du sepsis poussent à être très prudent quant aux conclusions de cette étude. Il semble prématuré de conclure formellement à une différence de mortalité tant qu'une étude avec cet objectif principal n'aura pas confirmé ces résultats.

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Commenté par le Dr GAETAN PLANTEFEVE le 26/06/2009

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Assessment of left ventricular function by intensivists using hand-held echocardiography, Melamed R et al
Chest. 2009 Jun;135(6):1416-20

Population étudiée :  Monocentrique, 44 patients de réanimation avec une indication à une échocardiographie en raison d’hypotension (n : 19) ; dyspnée hypoxémie (n : 17) ; tachycardie (n : 4); troponine élevée (n : 3) ; Anomalies ECG (n : 3).

Méthode :  Avant le début de l’étude, quatre réanimateurs ont reçu une formation en ETT : théorique de 2 heures suivie de 4 heures de formation pratique à l’acquisition d’images et à l’estimation visuelle de la FeVG. Une ETT « gold standard » a été réalisée par un sonographiste certifié et interprétée par un cardiologue expérimenté dans les deux heures avant la réalisation de l’ETT par l’un des réanimateurs. Ces derniers devaient tenter d’acquérir des images par voie parasternale (long et petit axe), apicale, et sous-costale, puis analyser la FeVG en la classant d’abord comme normale ou anormale et dans l’une des trois catégories suivantes : 1, normal ; 2, altération minime à modérée ; 3, altération sévère. Toutes les ETT ont été enregistrées pour analyse par le cardiologue. La force de l’accord entre le jugement des deux observateurs a été testé par la méthode kappa : un Kappa est mauvais si < 0,2 ; médiocre entre 0,2 et 0,4 ; modéré entre 0,41 et 0,6 ; bon entre 0,6 et 0,8 ; excellent si > 0,81.

Résultats essentiels :  18 patients étaient intubés ventilés, et 8 sous vasopresseurs. Les ETT étaient réalisées en moins de 10 minutes. Les réanimateurs ont correctement identifié une FeVG normale dans 92 % et une FeVG anormale dans 80 % des cas. La valeur prédictive positive pour identifier une anomalie était de 89 %, et la valeur prédictive négative de 85 %. Le Kappa pour les anomalies était de 0,72 (IC 95 %, 0,52 à 0, 93; p<0,001). Pour la classification en catégorie 1, 2, ou 3, les réanimateurs ont correctement classé les patients dans 82% des cas. Le Kappa pour classer les patients dans les catégories 1, 2, ou 3 était de 0,68 (IC 95 %, 0,48 à 0,88; p<0,001). Parmi les 7 patients de la catégorie 3, deux ont été incorrectement classés en catégorie 2. 


 

L’ETT est un outil incomparable de diagnostic et de suivi thérapeutique des patients de réanimation. Le concept d’acquisition de compétences basiques pour la réalisation d’ETT en réanimation a été récemment publié (1). Afin d’acquérir rapidement des compétences basiques en ETT des patients critiques, le concept de formation courte en ETT a été ciblé sur l’évaluation visuelle de la FeVG. Malgré une durée de formation de 6 heures, les résultats sont plutôt bons et comparables à ce qui a été précédemment publié après une formation de 8 heures délivrée à des internes de réanimation (2).

La durée de formation à l’ETT peut être un facteur limitant la diffusion large de ces techniques auprès des réanimateurs. L’adoption d’objectifs ciblées et basiques, d’une formation courte semble être une stratégie adaptée.

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Commenté par le Dr Karim CHERGUI le 20/08/2009

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Mon avis :

Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Jabre et al
Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):293-300

Population étudiée :  655 patients adultes nécessitant une sédation (Ketamine ou Etomidate) pour intubation en urgence à l’exclusion des patients en arrêt cardiaqueen pré hospitalier, des femmes enceintes, des patients sortis depuis moins de 72 h de réanimation .

Méthode :  Après induction, la sédation était poursuivie par de l’hypnovel associé à un morphinique. Le critère principal de jugement était le score maximal de défaillance d’organe (SOFA) dans les 3 premiers jours de réanimation. Les critères secondaires étaient la variation du score SOFA (score maximum sur 3 jours moins score à l’admission), la mortalité à J28, le nombre de jours en dehors de la réanimation, sans VM ou amines à J28. L’innocuité des deux agents était évaluée par le score d’intubation, la différence de pression artérielle avant et après intubation, la saturation en oxygène et la survenue d’un arrêt cardiaque pendant l’intubation.

Résultats essentiels :  469 patients ont été finalement analysés (50 % par groupe). Aucune différence significative entre les 2 groupes n’était retrouvée concernant le critère principal (SOFA max : 10,3 (Etomidate) et 9,6 (Kétamine) p=0,056) ni les critères secondaires. Ces résultats sont identiques en analyse des sous-groupes « sepsis » et « traumatologie ». Les conditions d’intubation étaient semblables dans les 2 groupes. Le groupe étomidate présentait un nombre plus important d’insuffisance surrénale (OR 5,8 avec IC 95% 3,5 – 12,7) mais sans différence de mortalité entre répondeurs et non répondeurs. 


 

Dans cette étude, il n’existe pas de différence de morbi/mortalité entre l’intubation en urgence réalisée avec de l’étomidate et celle réalisée avec de la kétamine. Les conditions d’intubation et hémodynamiques sont par ailleurs identiques, en grande partie liée à l’utilisation concomitante de succinylcholine. Comme démontré précédemment (1), les auteurs retrouvent plus d’insuffisance surrénale après utilisation de l’étomidate en injection unique. La relation entre insuffisance surrénale et mortalité reste débattue, même si fortement suggérée dans le sepsis avec une mortalité augmentée chez les patients présentant une mauvaise réponse au test à l’ACTH (1,2). D’autre part, plusieurs études suggèrent que l’étomidate en injection unique serait également corrélé à une plus forte mortalité chez les patients septiques (1,3). Cette donnée n’est pas confirmée par cette étude. Cependant, le sous groupe sepsis était de petit effectif et les tests à l’ACTH non systématiques pouvant expliquer un manque de puissance ne permettant pas de mettre en évidence de différence de morbi-mortalité entre les 2 groupes. Le nombre d’inclusions rapportés au nombre de réanimation est faible (655 patients sur 10 mois pour 65 réanimations, soit en moyenne 1 malade inclus par mois et par centre). L'explication est sans doute que les inclusions étaient réalisées par les SMUR qui prenaient en charge les patients. Le nombre important de centres de réanimation permettait d'éviter d'hospitaliser des patients dans des centres non participants à l'étude faute de place dans les centres participants.

Les résultats de cette étude sont insuffisants pour recommander l’abandon de l’étomidate au profit de la Ketamine. Ketased ne parvient pas à démontrer de bénéfice à l’utilisation de la kétamine chez les patients septiques. Une nouvelle étude plus puissante semble nécessaire dans cette population. Une étude récente réalisée a posteriori semble recommander la prudence sur l'utilisation de l'étomidate dans le contexte du choc septique (5).

Malgré une idée originale, cette étude semble avoir peu d’impact sur la pratique clinique.

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Commenté par le Dr Florent Wallet le 19/08/2009

Partenaires : Dr Sophie DEBORD, Réanimation médicale et assistance respiratoire, CHU de la croix rousse, LYON

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De Smet et al
N Engl J Med. 2009; 360(1): 20-31

Population étudiée :  13 réanimations néerlandaises ont participé à l’étude, en incluant des patients avec une durée prédite de ventilation mécanique de plus de 2 jours, ou un séjour en réanimation de plus de 3 jours. Les femmes enceintes et l’allergie à un des antibiotiques étaient les critères d’exclusion

Méthode :  Le schéma de l’étude comprenait trois périodes de six mois (traitement standard, SDD, SOD) avec une chronologie tirée au sort dans chaque centre, et séparées par une période mensuelle sans nouvelle inclusion dans l’étude. Le traitement standard consistait en un lavage de la cavité buccale au sérum salé 3 à 4 fois par jour associé à un brossage des dents 2 fois par jour et une antisepsie par peroxyde d’hydrogène à 1,5 % en cas de mauvais état local. La SDD consistait en 4 jours de cefotaxime intraveineux associée a une application de tobramycine, colistine, et amphotericine B au niveau de l’oropharynx et de l’estomac.  La SOD correspondait à la SDD sans cefotaxime. Une surveillance de la colonisation était assurée par des aspirations trachéales, et des écouvillons oro-pharyngés et rectaux, à l’admission puis 2 fois par semaine.  L’objectif principal était la mortalité à 28 jours, avec la recherche de facteurs confondants grâce à un modèle de régression logistique.
Résultats essentiels :  5939 patients ont été tirés au sort. En raison de données non disponibles, l’analyse n’a porté que sur 1979 patients dans le groupe standard, 2018 dans le groupe SOD, et 1886 dans le groupe SDD. La mortalité à 28 jours était de 27,5 %; 26,6 %; et 26,9 %; respectivement dans le groupe traitement standard, le groupe SOD, et le groupe SDD. Dans le groupe SDD, la réduction absolue et relative de mortalité était de 3,5 % et 13 %, dans le groupe SOD, de 2,9 % et 11 %. En analyse multivariée, l’odd ratio de mortalité était de 0,83 (95% IC, 0,72-0,97; p=0,02) pour SDD, et de 0,86 (95% IC, 0,74-0,99; p=0,045) pour SOD. La durée de séjour en réanimation, hospitalière et la durée de ventilation mécanique n’était pas améliorée. L’incidence des bactériémies à S. aureus, BGN non fermentant, et entérobactéries était significativement réduites dans le groupe SDD ou SOD. Le groupe SDD présentait moins de bactériémies à BGN par rapport au groupe SOD. Aucun prélèvements decolonisation ne fût positif à SARM, et il existait une diminution de l’incidence des BMR non SARM pour la SDD par rapport à la SOD ou au groupe standard. La consommation antibiotique était plus faible pour la SOD et la SDD.

Cette étude multicentrique relance le débat sur l’intérêt de la décontamination sélective. La même équipe a publié très récemment les données complémentaires de cette étude qui semblent renforcer l'idée du bénéfice de la SDD sur le devenir des patients en diminuant les infections secondaires (1). Le problème principal d'une décontamination digestive est son impact sur l'écologie bactérienne du patient et ,à plus large échelle, sur celle d'une unité de soin. Cet impact écologique sur le long terme reste inconnu.
De plus, les posologies, agents anti-bactériens ou antifongiques à utiliser et les rythmes d'administration ne sont pas déterminés. L'administration de céfotaxime en intra-veineux tient plus de l'antibioprophylaxie voire de l'antibiothérapie courte que de la décontamination "digestive" et encore moins "sélective" !
Le nombre de patients inclus est impressionnant et théoriquement représentatif d'une application large de la SDD en réanimation. Cependant, faut-il réellement proposer cette stratégie pour tous les patients de réanimation? Ne faut il pas sélectionner les patients les plus à risque d'infection et de mortalité afin d'éviter une consommation antibiotique excessives?
Enfin, il faut noter que cette méthode n'est pas dénuée de complications. Même si elles semblent rares devant le nombre de patients traités, elles paraissent suffisamment graves pour être notée (2).

Même si la SDD semble montrer son intérêt dans cette étude et a été proposée au cours de la dernière conférence de consensus sur la prévention des infections nosocomiales en réanimation (3), elle reste une technique peu utilisée en France. A la lumière de cette étude, il semble que la SOD soit la méthode la plus prometteuse, car elle produit des résultats comparables à la SDD, sans utilisation d’antibiotiques systémiques, ce qui semble conceptuellement plus satisfaisant. En définitive, il semble nécessaire de conduire une étude par tirage au sort plus classique, SOD versus traitement standard.

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Commenté par le Dr Karim CHERGUI le 05/07/2009

Partenaires : Dr Gaëtan PLANTEFEVE, Réanimation Polyvalente, Argenteuil

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Froehlich CD et al
Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):1090-6

Population étudiée :  212 enfants ayant besoin d’une voie veineuse centrale sont repartis dans 2 groupes successifs (pose classique versus pose avec échographie) : âge : 30 versus 56 mois ; poids : 14 versus 18kg ; 79% versus 72% ventilés (différences non significatives). La pose de cette voie était réalisée en urgence dans 29% versus 18% des cas (p=0,05).

Méthode :  L’appareil d’échographie était un appareil portable (Sonosite™). Le type de sonde utilisée n’était pas spécifié. La sonde était placée dans une gaine stérile. La veine à cathétériser était localisée dans le plan transverse avec une sonde perpendiculaire à la peau et l’aiguille était insérée directement (sans passer par une étape de marquage sur la peau ni utilisation d’un guide pour l’aiguille). 82% des ponctions étaient faites par le même opérateur.


Résultats essentiels :  

	technique classique	Procédure avec échographie	p
Cathétérisme réussi	88%	91%	ns
Temps nécessaire (seconde)	269	150	ns
3 tentatives ou plus	50%	28%	p<0,05
Ponction artérielle	19%	8%	p<0,05
Nécessité de changer de site anatomique	20%	6%	p=0,001

Pour les personnes les moins expérimentées (internes), les différences en terme de temps nécessaire et de nombre de tentatives sont significatives en faveur de la technique échoguidée.

 

Dans cette série, la pose d’une voie veineuse centrale avec échoguidage permet de réduire le taux de ponctions artérielles, le nombre de tentatives, et le nombre de changement de site. Cette procédure permet de confirmer la localisation anatomique des structures vasculaires, de repérer une thrombose préexistante, et d’éviter les tentatives sur des sites où les veines ne sont pas cathétérisables. Les auteurs rapportent également que depuis que cette procédure est en place l’accès jugulaire est beaucoup plus souvent utilisé (13% versus 2% auparavant) car les médecins craignent beaucoup moins une ponction carotidienne et ses conséquences qui peuvent être désastreuses notamment chez les enfants qui ont des troubles de la coagulation.
Une autre publication pédiatrique (1) (réalisée par un service de neuro-anesthésie italien) rapporte un taux de réussite de cannulation jugulaire échoguidée de 100% dans une série de 135 enfants de moins de 10kg, avec un taux de ponction artérielle de 1,5%. L’échographie permet de visualiser les variations inter-individuelles des rapports anatomiques entre jugulaire et carotide.

Sans révolutionner la technique, l’échoguidage lors de la mise en place d’une voie veineuse centrale devrait être utilisée de plus en plus souvent afin de réduire la morbidité liée à une procédure fréquente qui comporte des risques pour l’entant tant à court terme qu’à long terme.

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Commenté par le Dr Jean-Michel LIET le 26/06/2009

Partenaires : Dr Renaud VIALET

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The NICE-SUGAR Study Investigators
N Engl J Med 2009;360:1283-97

Population étudiée :  Les patients étaient éligibles si la durée attendue d’hospitalisation en réanimation était d’au moins 3 jours consécutifs. Les principaux critères d’exclusion concernaient : les patients admis pour le traitement d’une acidocétose ou d’un coma hyperosmolaire, les patients s’alimentant le lendemain de l’admission en réanimation, les patients à risque d’hypoglycémie ou ayant souffert d’une hypoglycémie.

Méthode :  Les patients étaient tirés au sort soit dans le groupe traitement intensif avec un objectif glycémique de 0,8-1,1 g/l soit dans le groupe traitement conventionnel avec un objectif glycémique de 1,8 g/l ou moins. Les centres participants disposaient d’un algorithme de correction glycémique électronique. La mesure de la glycémie se faisait par le biais d’un cathéter artériel si possible. L’étude était interrompue chez les patients reprenant une alimentation ou quittant la réanimation. L’objectif principal était la mortalité toute cause confondue à 90 jours après tirge au sort.


Résultats essentiels :  Au total, 3016 patients ont été inclus dans le groupe traitement intensif et 3014 patients dans le groupe traitement conventionnel. La mortalité à 90 jours après la randomisation était significativement plus importante dans le groupe intensif (27,5 %) versus groupe conventionnel (24,9 %) [OR = 1,14 ; IC95 %, 1,02-1,28, p=0,02]. L’analyse en sous groupe ne retrouvait pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne les patients : opérés ou non, avec ou sans diabète, avec ou sans sepsis, et avec ou sans Apache score > 25. Les épisodes d’hypoglycémie sévères (< 0,40 g/l) étaient significativement plus importants dans le groupe traitement intensif (6,8 % vs 0,5 %, p<0,001).

La publication de NICE-SUGAR était attendue avec impatience, en raison de la polémique qui faisait rage depuis 2001 après la publication de l’étude de Van den Berghe G et al (1) qui avait démontré une réduction de mortalité relative de 40 % après correction de la glycémie par insulinothérapie intraveineuse. Aucune des études de confirmation n’a été à même de reproduire ces résultats (2-4) et les critiques émises imposaient la réalisation d’une étude de grande envergure comme NICE-SUGAR pour trancher la question de la validité externe des résultats «louvanistes » (1). La réponse à cette question est clairement négative : les taux de mortalité à 28 et 90 jours, en réanimation ou à la sortie de l’hôpital sont certainement une surprise, mais sont plus élevés dans le groupe traitement intensif (y compris après ajustement). Plusieurs critiques peuvent être émises au vu de ces résultats: seulement 15 % de patients inclus parmi l’ensemble des patients éligibles, des différences modestes en terme de contrôle glycémique obtenues dans l’étude (1,15 ± 0,18 g/l groupe intensif versus 1,44 ± 0,23 g/l groupe conventionnel) et une cible non atteinte dans le groupe intensif (objectif cible de l’étude 0,8-1,1 g/l). L’incidence limitée d’hypoglycémie sévère (<0,4 g/l) dans le groupe de traitement intensif (6,8 %) reflète sans doute la pratique quotidienne. L’hypoglycémie constitue par ailleurs le facteur limitant principal de l’insulinothérapie intensive en raison du risque d’effets secondaires sur le plan neurologique qui impose également une charge de travail supplémentaire à l’équipe soignante. La surmortalité dans le groupe insulinothérapie intensive ne semble pas aisée à expliquer : effets non-glycémiques de l’insuline, une cible glycémique « contrôle » plus basse et plus appropriée à la situation de stress métabolique, une attention excessive à l’insulinothérapie dans le groupe « intensif » au détriment d’autres aspects diagnostiques et/ou thérapeutiques …autant d’interrogations nécessitant des recherches complémentaires.

Le contrôle strict de la glycémie avec un objectif de 0,8-1,1 g/l par une insulinothérapie intensive entraine une surmortalité chez les patients hospitalisés en réanimation sans explications claires pour le moment. Un objectif glycémique cible < 1,8 g/l entraine une diminution significatif des hypoglycémies sévères sans que l’on ne puisse à l’heure actuelle retenir de seuil glycémique.

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Commenté par le Dr Jean Charles PREISER le 17/06/2009

Partenaires : Dr Jean-Pierre Quenot/ Dr Sophie Ehrminger

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Lamia B
Crit Care Med 2009;1696-701

Population étudiée : Au total, 39 patients ayant eu 2 échecs de sevrage de la ventilation mécanique ont été inclus dans l’étude. Les patients présentant une insuffisance mitrale sévère, un rétrécissement mitral, une valve mécanique mitrale, une fibrillation auriculaire ou une ischémie myocardique étaient exclus.

Méthode :  Les patients étaient tous équipés d’un cathéter artériel pulmonaire permettant la mesure de la pression dans l’oreillette droite, la pression artérielle pulmonaire, la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) et le débit cardiaque. L’échographie cardiaque transthoracique en mode doppler a permis la mesure du flux transmitral (onde E, A, E/A) et de la vélocité de l’onde Ea grâce au doppler tissulaire permettant de calculer le rapport E/Ea. Une série de mesures était effectuée avant la mise en ventilation spontanée puis après une épreuve de pièce en T juste après rebranchement au respirateur.

Résultats essentiels :  Parmi les 39 patients inclus, 17 ont présenté une augmentation de la PAPO (> 18 mmHg) lors de l’épreuve sur pièce en T. Un rapport E/A > 0,95 et E/Ea > 8,5 permettait de prédire une élévation de la PAPO avec une sensibilité de 82%, une spécificité de 91%, une valeur prédictive négative de 97% et une valeur prédictive positive de 88%.  A noter 11 échecs de sevrage de la ventilation mécanique chez des patients avec une PAPO non élevé lors de la mise en ventilation spontanée pouvant s’expliquer par la sévérité de l’insuffisance respiratoire chronique (2 patients), une pneumonie sous-jacente (5 patients) et une neuromyopathie (4 patients).

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 11/05/2009

Partenaires : Dr Maël Hamet/Dr Laure Ghiringhelli

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Schweickert WD et al.
Lancet. 2009 May 13. [Epub ahead of print]

Population étudiée :  104 patients majeurs hospitalisés en réanimation, autonomes avant l’hospitalisation (définie par un index de Barthel supérieur à 70), sous ventilation mécanique depuis plus de 72 heures et pour encore 24 heures de plus étaient inclus. Les critères d’exclusion étaient notamment l'apparition d'une maladie neuromusculaire et une espérance de vie à 6 mois inférieure à 50%.

Méthode :  Un tirage au sort attribuait les patients dans un des deux groupes : groupe contrôle (arrêt quotidien des sédations) ou groupe « activités » associant l’arrêt quotidien des sédations et une rééducation quotidienne dès le jour du tirage au sort. Les séances de rééducation consistaient en des exercices de mobilisations passives puis actives. En cas de bonne tolérance, la séance se poursuivait par des exercices de la vie active et des exercices plus difficiles (transfert lit-fauteuil, déambulation et même marche). Les activités étaient quotidiennes (sauf contre indication) et cela durant tout le séjour hospitalier jusqu'au retour à l'état basal ou la sortie de l’hôpital. Le critère de jugement principal était le nombre de patient récupérant un état fonctionnel d'autonomie correct à la sortie de l'hôpital (définie par 6 activités de la vie courante et la marche sans aide).

Résultats essentiels :  En 2 ans, sur 1161 patients,104 patients ont été inclus dans l'étude. Les séances de rééducations étaient réalisées 87% des jours de l'étude dans le groupe « activités ». Le pourcentage de patients récupérant une autonomie était significativement augmenté dans le groupe « activités » (59% versus 35%, p=0,02). Il existait un bénéfice significatif sur des critères de jugement secondaires comme la durée du delirium (2 versus 4 jours, p=0,02) ou le nombre de jours sans ventilation mécanique (23,5 versus 21,1 jours, p=0,05). Un seul effet indésirable grave (désaturation en dessous de 80%) a été rapporté sur un total de 498 séances.


 

Ces résultats mettent en évidence un bénéfice certain d'une prise en charge « dynamique » précoce des patients. Cependant ces résultats ont été mis en évidence dans une population particulière de patients: jeunes (âge médian (IQR) dans les deux groupes : 54,4 (46,5-66,4) et 57,7 (36,3-69,1) ans) et peu sévères (score Apache II médian (IQR) : 19 (13,3-23) et 20 (15,8-24)).
Bien que cette prise en charge puisse paraître simple (rééducation précoce), elle est en fait une « révolution » dans les soins telle qu'ont pu le connaître les soins post-opératoires avec la réhabilitation développée par Kehlet depuis 1997 (1). Cet « activisme » précoce dans la réhabilitation nécessite avec un réel investissement humain (kinésithérapeutes, infirmières pour encadrer la séance, éliminer quotidiennement les contre indications de la séance) et matériel.
Une des grandes forces de cette étude est le gain attendu sur un critère de jugement (autonomie à la sortie de l’hôpital) souvent négligé au profit de la mortalité. S’il semble légitime de juger de l’efficacité d’un traitement sur la mortalité dans les affections sévères, il faut rappeler que 80% des patients de réanimation sortent vivants de nos structures et que peu d’étude s’attache à améliorer leur qualité de vie secondaire. Dans cette étude, s’intéresser à la réhabilitation de patients jeunes et peu sévères est finalement adapté car ces patients ne meurent pas et leur sortie dans de bonnes conditions peut devenir une exigence.

Il s’agit de la première étude mettant en évidence un bénéfice réel d'une rééducation-réhabilitation précoce des patients ventilés en réanimation. Elle pourrait permettre de justifier une augmentation des moyens alloués à la réanimation en particulier en kinésithérapeutes. L’entraînement évident de cette équipe et les moyens décrit dans l’étude font relativiser l’applicabilité de ces procédures. D’autres études devront confirmer ces résultats avant d'entreprendre de telles mesures.

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Commenté par le Dr Jérome ALLYN le 29/05/2009

Partenaires : G.Plantefève, CH V. Dupouy, Argenteuil, France

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Böttiger BW et al
N Engl J Med. 2008 Dec 18;359 (25):2651-62

Population étudiée :  1050 patients en arrêt circulatoire en extra-hospitalier: asystolie ou activité électrique sans pouls ou après échec de 3 cardioversions électriques sur FV et TV, d’origine cardiaque ou embolique présumée, survenu devant témoin, après 10 mn de réanimation standard et/ou spécialisée.

Méthode :  50% des patients ont reçu Tenecteplase et 50% un placebo, après la première injection d’adrénaline, pas d’autre anticoagulant ou antiagrégant. le critère principal  de jugement était la survie à 30 jours et les critères secondaires étaient la survie à l’admission hospitalière, le retour à une activité circulatoire spontanée, la survie à 24 heures et à la sortie de l’hôpital et le pronostic neurologique à J30. Après analyse intermédiaire des 443 premiers patients, les asystolies ont été exclus de l’étude devant un taux de survie très faible (1/113). Le nombre de patients nécessaires a donc été augmenté à 1300. Devant l’absence de différence sur une nouvelle analyse de 653 patients sans asystolie, l’étude a été arrêtée.

Résultats essentiels :  Aucune différence significative entre les 2 groupes (525 patients par groupe) n'était constatée pour le critère principal (survie à 30j : 14,7% dans le groupe Tenecteplase  et 17% dans le groupe placebo, p=0,36) ni pour les critères secondaires même en retirant de l’analyse les asystolies. Il n'existait aucune différence en analyse de sous groupes sauf lorsque la réanimation était initiée par un témoin (avantage du placebo). Il exsitait plus d’hémorragie intracrânienne dans le groupe thrombolyse, mais sans différence sur les saignements  symptomatiques.


 

Les arrêts circulatoires extra-hospitaliers sont causés dans 70% des cas par un infarctus ou une embolie pulmonaire. Une précédente étude testant la thrombolyse en cas d'arrêt circulatoire extra-hospitalier avec activité électrique sans pouls était restée négative (1). Une méta-analyse incluant différentes études souvent non randomisées et d'effectif plus réduit retrouvait une effet bénéfique de la thrombolyse (2). Alors que la trombolyse pourrait être proposée en cas d’ACR secondaire à une EP, les données manquent pour établir des recommandations sur son usage en cas d’ACR dus à une autre cause (3).
Il semblait donc intéressant d’étudier l’efficacité d’un traitement thrombolytique systématique. Dans cette large étude multicentrique européenne avec tirage au sort, il ne semble pas qu'il existe de bénéfice à utiliser ce traitement. Les explications pour cette absence d’efficacité données par les auteurs sont l’absence d’utilisation concomitante de traitements antithrombotiques et antiagrégants par crainte du risque hémorragique, la rapidité de l’admission à l’hopital pouvant masquer le bénéfice de la thrombolyse par une survie augmentée, l’action de la thrombolyse  probablement limitée dans les arrêts circulatoires par la diminution de la pression de perfusion et ainsi une impossibilité d’atteindre le site d’action.
L’étude ne permet pas de conclure concernant l’embolie pulmonaire (seulement 37 confirmées).
Les causes de décès étaient difficiles à connaître (pas d’autopsie systématique, arrêt cardiaque possible sur saignement intra-crânien). Bien que les protocoles préhospitaliers aient été standardisés, les stratégies de réanimation des jours suivant l'arrêt cardiaque étaient variables selon les établissements et les pays.

L’administration précoce d’un traitement thrombolytique sans traitement adjuvant lors de la réanimation initiale (< 10 min) d’un arrêt circulatoire présumé d’origine cardiaque ne peut être recommandée.

NB: Le Dr S. Perbet est membre de la Commission Jeunes de la SRLF.

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Commenté par le Dr Sébastien PERBET le 08/05/2009

Partenaires : Dr Russell Chabanne, Réanimation adultes, Hôtel Dieu, Clermont-Ferrand

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Talmor D et al
N Engl J Med. 2008 Nov 13;359(20):2095-104. Epub 2008 Nov 11

Population étudiée :  61 patients ventilés et souffrant d’un SDRA étaient inclus et répartis en deux groupes : un groupe contrôle ventilé selon les recommandations de l’ARDSnet et un groupe où la valeur de la PEEP était ajustée selon la valeur de la pression transpulmonaire.

Méthode :  La pression transpulmonaire était obtenue en calculant la différence entre la pression des voies aériennes et la pression pleurale. La valeur de cette dernière était estimée par la pression oesophagienne obtenue à l’aide d’un ballon oesophagien. Tous les patients étaient ventilés avec un volume de 6 ml/kg après manœuvre de recrutement. Une valeur de PEEP visant à obtenir une valeur de pression transpulmonaire comprise entre 0 et 10 cm H2O était appliquée selon un algorithme basé sur la valeur de la PaO2 et de la FiO2. Dans le groupe contrôle, le niveau de PEEP était réglé selon un algorithme similaire à celui utilisé dans l’étude de l’ARDSnet (1). L’objectif primaire de l’étude était la valeur du rapport PaO2/FiO2 72h après l’inclusion. Les objectifs secondaires étaient la mesure de la compliance thoraco-pulmonaire, le rapport espace mort physiologique/volume courant ainsi que le nombre de jours sans ventilation, la durée de séjour en USI et le décès à 28 jours et 180 jours.

Résultats essentiels :  Initialement prévue pour inclure 200 patients, l’étude a été arrêtée après la première analyse intermédiaire (61 patients) car le critère majeur d’arrêt spécifié était atteint: dans le groupe des patients où la PEEP était ajustée selon la mesure de pression transpulmonaire le rapport PaO2/FiO2 à 72 h était supérieur de 88 mm Hg à celui des patients du groupe contrôle. Dans le groupe contrôle la valeur moyenne de la PEEP était de 10 cm H2O alors qu’elle était de 17 cm H2O dans l’autre groupe. De plus, en analyse multivariée après ajustement pour le score APACHE II, la mortalité à 28 jours du groupe contrôle était plus élevée.


 

La quête de la meilleure méthode pour établir le niveau de PEP au cours du SDRA a stimulé la recherche clinique dans ce domaine depuis plus de 30 ans. Si l’intérêt de la réduction du volume courant est maintenant bien établi, celui de niveaux élevés de PEP reste débattu. Conceptuellement, l’intérêt de niveaux élevés de PEP réside – entre autres - dans la diminution du soi-disant "atelectrauma" ; c’est à dire les lésions à bas volume pulmonaire, liées à la fermeture et l'ouverture répétées d’unités terminales. Plusieurs essais randomisés comparant deux niveaux de PEP ont récemment été publiés [1-3]. Aucun d’entre eux n’a pu montrer de bénéfice en terme de survie sur l’ensemble de la population étudiée. Cependant, tous ne sont pas strictement comparable en terme de réglage de la PEP. ALVEOLI[1-3] et LOVS[1-3] ont fixé la PEP en fonction d’échelles liant FiO2 et PEP, afin d’essayer d’atteindre un même objectif de saturation. L’étude Express [1-3] se distingue par une titration de la PEP beaucoup plus raisonnée, basée sur la pression de plateau (PPLAT), avec l’idée de recruter le maximum de poumon, tout en maintenant la PPLAT inférieure à 28-30 cmH2O. Cette stratégie de « recrutement maximal » semble montrer un bénéfice pour les patients les plus sévères. Elle offre l’avantage d’utiliser la PPLAT pour guider la PEP, en cherchant à limiter le risque de surdistension alvéolaire. Dans la présente étude, Talmor et al ont souhaité adapter le niveau de PEP à la pression transpulmonaire, ce qui est parfaitement cohérent d’un point de vue physiopathologique, puisque c’est cette pression qui détermine de degré de distension pulmonaire et donc le risque de lésions induites par la ventilation. La difficulté réside dans la mesure au lit du patient de cette pression. L’approximation qui est faite avec la pression oesophagienne est bien évidemment entachée de nombreux biais qui sont bien rappelés dans l’éditorial qui accompagne l’article [4]. Néanmoins, force est de constater que cette technique a permis l’administration de niveaux de PEP bien supérieurs à ceux du groupe « contrôle » (18±5 contre 12±5 cmH2O) sans pour autant augmenter inconsidérément la PPLAT (28±7 contre 25±6 cmH2O), tout en améliorant l’oxygénation. Au-delà de l’effet anecdotique sur la mortalité en faveur du groupe « pression oesophagienne » (l’arrêt prématuré de l’étude entraînant une perte considérable de puissance), ces résultats sont en accord avec ceux de l’étude Express quant au bénéfice et à l’innocuité de niveaux de PEP élevés pour les patients les plus sévères notamment en terme d’oxygénation. 

S’il est évidemment prématuré de prôner et de généraliser l’utilisation de la pression oesophagienne. Ce travail a le mérite de montrer qu’une telle technique est faisable chez des patients ventilés pour un SDRA pour titrer la PEP avec un bénéfice en terme d’oxygénation. Il ouvre la voie à d’autres études qui devront confirmer à beaucoup plus grande échelle, la fiabilité et l’intérêt en routine de cette mesure.

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Commenté par le Dr Bernard Lambermont le 04/05/2009

Partenaires : Pr J.D. Ricard, Réanimation Médicale, Hôpital Louis Mourier, Colombes

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Monget Garcia MI
Intensive Care Med 2009;35:77-84

Population étudiée :  Au total, 30 patients avec une ventilation spontanée nécessitant un remplissage vasculaire en raison d’une hypotension, d’une oligurie ou d’une tachycardie ont été inclus dans l’étude. Les patients présentant une arythmie cardiaque, des antécédents de syncope, un manque de coopération et n’obtenant pas une pression des voies aériennes de 20 cmH2O pendant la manœuvre de Valsalva étaient exclus.

Méthode :  Les patients étaient tous équipés d’un cathéter artériel radial relié au système FloTrac/Vigileo (Edwards Lifescience, USA) pour le calcul du débit cardiaque et du volume d’éjection. La manœuvre de Valsalva était réalisée en position couchée, après un bref entraînement et consistait après une inspiration normale à une expiration forcée permettant d’obtenir une pression de 30 cmH20 à maintenir pendant 10 s (spirometry transducer, Datex-Ohmeda, Finlande). Les mesures hémodynamiques incluaient les variations de pression artérielle pulsée, la fréquence cardiaque, le débit cardiaque, la pression veineuse centrale et les variations de volume d’éjection systolique. Les mesures étaient réalisées à l’état basal puis après la manœuvre de Valsalva puis après un remplissage de 500 ml de colloïdes de synthèse. Les patients qui augmentaient leur volume d’éjection > 15 % après remplissage vasculaire étaient classés en « répondeurs ».

Résultats essentiels :  Au total, 11 patients étaient classés en « répondeurs » au remplissage vasculaire. Lors de la manœuvre de Valsalva, il existait une augmentation significative chez les répondeurs vs non-répondeurs de la variation de la pression artérielle pulsée (∆VPP), respectivement, 63 ± 14 vs 27 ± 15 et du volume d’éjection systolique (∆VES, %), respectivement, 35 ± 9 vs 17 ± 11. Une ∆VPP de 52 % permettait de prédire une réponse au remplissage avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 95 % avec une VPN de 91 % et une VPP de 95 %. Une ∆VES de 30 % permettait de prédire une réponse au remplissage avec une sensibilité de 73 % et une spécificité de 90 %.

Il s’agit d’une nouvelle étude qui s’intéresse à la réponse au remplissage vasculaire chez les patients en ventilation spontanée (1). Il n’est plus question d’interaction cœur-poumons ni d’une étude testant d’autres indices prédictifs de réponse au remplissage (2,3) mais de remettre à l’ordre du jour une technique ancienne utilisée dans le domaine de la cardiologie pour l’évaluation clinique des patients porteurs d’une insuffisance cardiaque congestive (4). La manœuvre de Valsalva permet de s’affranchir des problèmes rencontrés pour l’évaluation de la réponse au remplissage lors de la ventilation mécanique comme le volume courant, la variabilité respiratoire ou la pause télé-expiratoire (5). Elle pose toujours le problème de la nécessité d’un rythme cardiaque régulier. Dans ce dernier contexte, le lever de jambes passif est une très bonne alternative (6). La population incluse dans cette étude est essentiellement chirurgicale (90 %) avec seulement 7 % de patients en sepsis sévère ou choc septique. Les paramètres hémodynamiques de base sont plutôt satisfaisants avec notamment une PAM > 80 mmHg et une Fc < 90 mmHg faisant suspecter que l’indication du remplissage n’était probablement pas très pertinente !!! L’extrapolation semble donc difficile à nos patients de réanimation même si l’hypothèse physiopathologique est très séduisante. Les auteurs démontrent également le faible intérêt de la mesure du débit cardiaque en terme de performance diagnostique lors de la manœuvre de Valsalva et donc peut être du système Vigileo.

Une variation > 50 % de la pression artérielle pulsée lors de la manœuvre de Valsalva chez les patients en ventilation spontanée pourrait permettre de prédire la réponse au remplissage.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 29/04/2009

Partenaires : Maël Hamet

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Doig GS et al
JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41

Population étudiée :  1118 patients ayant séjourné au moins 2 jours en réanimation entre Novembre 2003 et Mai 2004 étaient inclus. Les critères d’exclusion étaient une alimentation orale possible dans les 24 heures, les patients en soins palliatifs, moribonds ou en mort cérébrale.

Méthode :  Les services de réanimation étaient tirés au sort pour suivre les recommandations de nutrition entérale éditées sur la base 92 études publiées ou bien suivre leurs pratiques habituelles (groupe contrôle). Un programme d’éducation des équipes était organisé avant la période d’étude sur une durée de 5 semaines (affiches, audits, présentations orales). Un référent réanimateur et un référent diététicien étaient désignés dans chaque centre. L’étude durait 20 semaines et prévoyait d’inclure 693 patients par groupe (puissance de 80% pour détecter une différence de mortalité de 8% avec une mortalité de base estimée à 28,9%)

Résultats essentiels :  Les deux groupes étaient comparables : âges moyens de 58,8 et 59,5 ans respectivement dans les groupes recommandations et contrôle, APACHE II de 21,5 et 20,5. Il existait plus de patients admis pour cause neurologique dans le groupe recommandations (69 (12,2%) contre 39 (7%)). Dans le groupe recommandations, les patients étaient plus souvent nourris (94,3% contre 72,7%, p<0,001), recevaient plus fréquemment une alimentation dans les 24 heures de leur admission en réanimation (60,8% contre 37,3%) et étaient nourris plus longtemps au cours de leur séjour (8,08 contre 6,90 jours pour 10 jours-patient p<0,02). L’apport énergétique délivré par patient n’était pas différent entre les groupes pendant la première semaine d’alimentation (1241 kcal/jour-patient contre 1065 kcal/jour-patient respectivement dans les groupes recommandations et contrôle). La mortalité en réanimation et hospitalière, la durée de séjour en réanimation et hospitalière n’étaient pas différentes entre les groupes. La défaillance rénale était plus fréquente dans le groupe contrôle (2,12 contre 1,54 jour/10 jour-patient respectivement dans les groupes contrôle et recommandation) sans augmentation des épurations extra-rénales.


 

Cette étude très bien construite ne parvient pas à démontrer sur une large échelle l’impact de mesures standardisées d’alimentation entérale sur des critères « durs » tels que la mortalité en réanimation et hospitalière. Plusieurs études avaient auparavant suggéré une diminution de morbi-mortalité liée à une alimentation bien conduite en réanimation (1-3). Même si certains peuvent encore en douter (4), il ne semble pas raisonnable de remettre en question le bien fondé d’alimenter les patients de réanimation. L’explication principal à l’échec de cette stratégie sur ces critères « durs » est sans doute la faible différence d'apport calorique, le gain de seulement 15 h entre l’entrée en réanimation et l’instauration de l’alimentation entre les deux groupes (1,37 contre 0,75 jours) et une différence de durée d'alimentation trop faible (environ une journée). Par ailleurs, on peut remarquer plusieurs biais parmi les différentes recommandations proposées: aucune recommandation n’était de grade A ; l’intolérance digestive était définie (entre autre) par un volume résiduel gastrique > à 200ml alors qu’aucune étude n’a actuellement démontré le seuil idéal de ce paramètre. Bien que beaucoup de moyens aient été mis en place pour l’information et la bonne implantation des recommandations, leur respect « per-protocole » n’a pas été évalué. L’apport énergétique était mesuré en calories administrées et non en calories absorbées alors que les causes de mauvaises tolérance et de malabsorption sont nombreuses chez les patients de réanimation (vomissements, non ré-injection des volumes résiduels gastriques, ischémie muqueuse).
Enfin, il est probable que la période d’évaluation de 20 semaines puisse être un peu courte pour juger du réel impact de modifications des pratiques de nutrition.

La standardisation des pratiques semblent avoir quelques limites, preuve, sans doute, que la médecine et le soin ne sont pas de sciences exactes. Malgré les quelques limites de cette étude, on ne peut remettre en cause l’intérêt de la nutrition artificielle en réanimation. Il faut probablement affiner les besoins énergétiques et les modes d’administration de cette nutrition pour espérer améliorer le pronostic des patients. L’impact de la qualité de la nutrition à court terme sur un critère aussi dur que la mortalité semble cependant difficile à envisager en réanimation

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Commenté par le Dr GAETAN PLANTEFEVE le 16/04/2009

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Dondorp A et al
Lancet 2005;366(9487):717-25

Commenté par le Dr Fabrice BRUNEEL le 16/03/2006

Partenaires : Dr Bédos JP

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VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (Palevsky PM et al)
N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20

Population étudiée :  Patients avec une insuffisance rénale aiguë et au moins une défaillance d’organe extra-rénale ou un sepsis.

Méthode :  Les patients inclus étaient tirés au sort en 2 groupes : « traitement standard » et « dialyse intensive ». Les patients étaient hémodiafiltrés en cas d’instabilité hémodynamique (SOFA cardiovasculaire > 2). Dans le groupe standard, l’hémodiafiltration était réalisée avec un débit de filtration de 20 ml/Kg et l’hémodialyse avec un Kt/V de 1,32 par séance (x 3 / semaine). Dans le groupe intensif, l’hémodiafiltration était réalisée avec un débit de filtration de 35 ml/Kg et l’hémodialyse avec un Kt/V de 1,32 par séance (x 6 / semaine).

Résultats essentiels :  1124 patients ayant un âge moyen de 60 ans étaient inclus. Entre le groupe dialyse intensive et standard on ne notait pas de différence en terme de mortalité hospitalière (51,2 et 48% respectivement) ou de mortalité à J60 (53,6% et 51,5% respectivement). De même, il n’existait aucune différence entre les deux bras de traitement, que ce soit en terme de durée de séjours ou de récupération de la fonction rénale. Concernant les complications des traitements, on notait une augmentation des hypotensions nécessitant un remplissage vasculaire et d’hypophosphatémies dans le groupe dialyse intensive.


 

Cette étude est présente de bons critères de qualité : groupe contrôle tirage au sort, nombre de patient inclus important (560 patients par bras de traitement). Elle ne permet pas de démontrer la supériorité de l’épuration « intensive » malgré une puissance statistique de 90% pour démontrer une différence de mortalité de 10% . Une limite assez importante est cependant à prendre en compte afin de ne pas sur-interpréter les résultats. Le bras standard comporte des modalités de dialyse déjà très agressive par rapport aux pratiques usuelles. Ainsi dans le groupe standard et en dialyse intermittente les patients recevaient 3 dialyses avec Kt/V de 1,3 soit une dose de dialyse supérieure de 50% à celle du bras contrôle de l’étude de Schiffl [1]. De même dans le sous-groupe de patients traités par méthode continue, il faut noter que la méthode utilisée était l’hémodiafiltration et non l’hémofiltration [2]. Ainsi, aux vues de la littérature, cette étude compare une stratégie d’intensification des doses dialyse (dite bras standard) à une stratégie encore plus intensive (dite bras intensif). Elle suugère qu’une intensification supplémentaire des doses de dialyse n’est pas nécessaire. Elle ne permet cependant pas de remettre en question l’hypothèse soulevée par les études précédentes selon laquelle une dose de dialyse insuffisante est associée à une surmortalité [1,2].  

Bien que rigoureuse, les implications cliniques de cette étude sont faibles. En effet cette étude ne permet pas de confirmer le bénéfice d’une intensification des doses de dialyses, ni d’approcher la dose de dialyse optimale dans le traitement de l’insuffisance rénale aiguë.

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Commenté par le Dr LAURENT CAMOUS le 13/04/2009

Partenaires : Dr Michaël Darmon, Réanimation Médicale, Hôpital Saint Louis, Paris

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Kelly AM et al
Chest 2008; 134:1033–1036

Population étudiée :  Les patients pris en charge aux urgences du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2005 pour un pneumothorax spontané primitif (PSP), inaugural ou récidivant, ont été inclus, quelle que soit l'option thérapeutique retenue : abstention et surveillance ambulatoire, exsufflation ou drainage thoracique. Les patients présentant un pneumothorax traumatique ou secondaire à une pathologie pulmonaire documentée étaient exclus.

Méthode :  Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective sur 10 ans avec analyse du dossier médical. Les données démographiques, les éléments radio-cliniques à l'admission et les résultats ont été recueillis. Le PSP était estimé important (PSPi) lorsqu'il occupait plus de 50 % de l'hémithorax ou lorsqu'il existait dans le dossier le qualificatif « important ». Le résultat de la prise en charge initiale était jugé sur la proportion de patients qui ont été traités avec succès avec la première option de prise en charge (abstention, exsufflation ou drainage) sans intervention supplémentaire. L'analyse des données a été réalisée en utilisant une méthodologie statistique descriptive.

Résultats essentiels :  Deux cent trois PSP ont été relevés chez 154 patients (70% d'hommes, âge médian: 24 ans). Aucun PSP n'était compressif, bien qu'il ait été relevé 32 % de PSPi. Quatre-vingt-onze PSP (45%) dont 5 % de PSPi ont été surveillés de façon ambulatoire, 48 PSP (24%) dont 60 % de PSPi ont été exsufflés et 64 PSP (31%) dont 73 % de PSPi ont été drainés. Parmi les PSP surveillés, 21 % ont été secondairement exsufflés ou drainés, sans que les raisons de ces décisions n'apparaissent clairement dans les dossiers. Cependant, aucune de ces interventions n'a eu lieu en urgence. De façon significative, plus le volume du PSP est important, plus le patient est drainé. Les patients drainés sont significativement plus âgés: 32 ans vs 21 ans (abstention) et 26,5 (exsufflation), p<0,001. Au total, 79% des patients qui ont été traités par surveillance simple ont guéri de leur PSP sans intervention supplémentaire. L'exsufflation a été effectuée avec succès dans 50% des cas et le drainage a été efficace chez 73% des patients. Aucune relation n'a été pu être établie entre l'importance du PSP et le taux de succès de l'option thérapeutique retenue.


 

Ces données suggèrent que l'observation seule peut constituer une attitude efficace et relativement sûre pour la prise en charge d'une proportion importante de patients présentant un PSP. A contrario, il n'est pas surprenant que plus le PSP est important, plus le drainage est effectué. Et il n'est pas étonnant que le succès de l'attitude « attentiste » soit observé dans le groupe où il y le moins de PSPi. Les auteurs soulignent la part subjective inévitable dans la décision thérapeutique, la grande variabilité des recommandations internationales pour la prise en charge des PSP et l'absence d'études cliniques prospectives abordant la question de l'abstention-observation au service des Urgences [1]. Ils proposent une étude prospective avec notamment un bras abstention-observation permettant de comparer les différentes approches de gestion d'un PSP.

La simple observation peut être une stratégie de prise en charge aux urgences des patients présentant un PSP. Il manque cependant des critères prédictifs d’efficacité de cette approche en particulier sur le volume du pneumothorax. Cette attitude d’observation seule nécessite une procédure précisant la stratégie établie, l'absence de critères cliniques de sévérité et la vérification du contexte extra hospitalier favorable. Les répercussions médico-économiques semblent non négligeables. Des études prospectives comparatives sont nécessaires entre les différentes attitudes de traitement.

NB: Le Dr N. Peschanski est membre de la commission de Médecine d'Urgence de la SRLF

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Commenté par le Dr Nicolas PESCHANSKI le 02/04/2009

Partenaires : J.P. Rigaud, Réanimation Polyvalente, Dieppe

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P. Charunwatthana, et al.
Crit Care Med 2009; 37:516-22

Population étudiée :  Cent huit adultes atteints de paludisme grave ont été traités par artésunate IV et les mesures de réanimation disponibles sur les 2 sites (85 patients au Bangladesh et 23 en Thailande).

Méthode :  Cinquante six patients sont traités par N-acétylcystéine (NAC) IV selon le protocole connu dans l’intoxication au paracétamol et 52 patients reçoivent le placebo. Objectifs principaux : clairance du lactate veineux, durée du coma et clairance parasitaire. Objectifs secondaires : mortalité, clairance de la fièvre, paramètres physiopathologiques et effets secondaires.

Résultats essentiels :  Même après ajustement (à la parasitémie et au taux de bilirubine avant début du traitement), il n’y avait pas de différence entre le groupe NAC et le groupe placebo pour l’ensemble des objectifs principaux et secondaires étudiés.


 

La mortalité du paludisme grave est supérieure à un million de décès par an dans le monde. En association au traitement classique, aucun traitement adjuvant (de l’exsanguino-transfusion aux anticorps anti-TNF, en passant par les corticoïdes ou les chélateurs du fer) n’a pu faire jusqu’ici la preuve clinique de son efficacité (1).
Le rationnel du traitement par NAC repose sur des données expérimentales et sur une étude pilote (2) qui suggéraient une efficacité de la NAC liée à son effet antioxydant, sachant qu’au cours du paludisme grave le stress oxydatif est augmenté et corrélé avec la gravité.
La NAC antagonise partiellement l’effet de l’artésunate qui agit sur un pont endopéroxide en présence de radicaux libres. Or l’étude pilote positive a été réalisée chez des patients traités par la quinine, dont l’activité est non influencée par la NAC. Ceci peut probablement en partie expliquer l’absence d’effet positif de la NAC.
Par ailleurs, deux points affaiblissent la pertinence de cette étude : (i) déséquilibre significatif au détriment du groupe NAC concernant la parasitémie et le taux de bilirubine avant le début du traitement ; (ii) l’unité du Bangladesh a inclus 79% des patients, avec une mortalité inhabituellement élevée (42% versus 9% dans l’unité thaïlandaise), probablement expliquée par l’absence de disponibilité dans ce centre de la ventilation mécanique et de la dialyse. Ces points ont pu contribuer à « écraser » un hypothétique effet positif de la NAC IV. Ce résultat négatif mériterait donc d’être confirmé par une nouvelle étude de plus grande envergure.
 

Dans le contexte de soin (Bangladesh et Thaïlande) où cette étude a été réalisée, la NAC IV n’a pas d’efficacité au cours du paludisme grave de l’adulte traité par artésunate IV. D’autres traitements adjuvants prometteurs, notamment des « neuroprotecteurs » comme l’érythropoïétine (3) ou la citicoline (4), sont en cours d’évaluation lors du paludisme grave.

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Commenté par le Dr Fabrice BRUNEEL le 23/03/2009

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Monnet X
Critical Care Med 2009;37:951-6

Population étudiée :  Au total, 34 patients présentant une insuffisance circulatoire aiguë sous ventilation mécanique et nécessitant un remplissage vasculaire ont été inclus dans l’étude. Parmi ces 34 patients, 11 présentaient une arythmie cardiaque et 23 une ventilation spontanée (suffisamment faible pour ne pas interrompre une pause télé-expiratoire). Aucun des patients ne présentaient en même temps une arythmie cardiaque et une ventilation spontanée.

Méthode :  Les mesures hémodynamiques incluant la pression artérielle, la fréquence cardiaque et le débit cardiaque mesuré par le système PiCCOplus (Pulsion Medical Systems) étaient réalisées avant, pendant un lever de jambes passifs puis à la fin d’une occlusion télé-expiratoire de 15 secondes. Une nouvelle série de mesures était réalisée après un remplissage de 500 cc de sérum physiologique. Les patients qui augmentaient leur débit cardiaque de 15% après remplissage vasculaire étaient classés en « répondeurs ».

Résultats essentiels :  Au total, 23 patients étaient classés en « répondeurs » au remplissage vasculaire. Il existait une augmentation significative du débit cardiaque et de la pression artérielle pulsée lors du lever de jambes passifs et de l’occlusion télé-expiratoire uniquement chez les patients « répondeurs ». Une augmentation de 5% de la pression artérielle pulsé ou du débit cardiaque après une occlusion télé-expiratoire permettait de prédire une réponse au remplissage vasculaire avec respectivement une sensibilité de 87 % [IC 95%, 66%-97%] et 91 % [IC 95%, 72%-99%] et une spécificité de 100% [IC 95%, 71%-100%] et  100% [IC 95%, 72%-100%]. Dans le sous groupe des patients présentant une ventilation spontanée, une variation respiratoire de la pression artérielle pulsé (DPP) ≥ 11% permettait de prédire une réponse au remplissage vasculaire avec une sensibilité de 100 % [IC 95%, 78%-100%] mais une spécificité de 37% [IC 95%, 9%-75%]. 

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 26/02/2009

Partenaires : Dr Fabien Garnier/Dr Xavier Monnet

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Rosenberg JB
Crit Care Med 2008; 36: 3151-3155

Population étudiée :  Au total, 294 patients hospitalisés en réanimation, ventilés et sédatés ont été inclus [1-3]. Les patients intubés pour une courte durée, les grands brûlés ainsi que ceux ayant une pathologie oculaire préalable étaient exclus.

Méthode :  Les essais contrôlés randomisés comparant instillations répétées de collyres et maintien d’une ambiance humide (lunettes de natation, compresses humides) au niveau des yeux des patients ont été identifiés par recherche informatique sur les bases de données MEDLINE (1966 à 2006), EMBASE et Google Scholar. Toute étude relative à un soin oculaire différent des précédents a été exclue de l’analyse.

Résultats essentiels :  Cette analyse montre que le taux d'atteinte cornéenne est significativement plus faible avec le maintien d’une atmosphère humide (« moisture chambers ») pour protéger les yeux par rapport à l'instillation répétée de collyres (7,1 % vs 21,2 % avec un odd ratio de 0,208 (IC 95%: 0,090-0,479, p<0,001).

Les atteintes cornéennes sont sous estimées ou non diagnostiquées en réanimation (20 à 42% des patients ventilés et sédatés ont une atteinte cornéenne [4-6]). Certaines d’entre elles peuvent avoir des conséquences fonctionnelles sévères. Cependant, peu d'études concernant la population des patients de réanimation ont été réalisées (6 entre 1966 et 2006). Même s’il semble exister un bénéfice en faveur du maintien d’une atmosphère humide par rapport aux instillations de collyres, les protocoles utilisés dans les 3 études analysées n’étaient pas standardisés et la compliance des soignants à ces protocoles n’a pas été évaluée. Néanmoins, cette analyse a le mérite de montrer que la dispensation de soins oculaires, quels qu’ils soient, permet de diminuer fortement l’incidence des atteintes cornéennes chez les patients de réanimation. Mais elle montre également que, malgré des soins estimés adaptés, ces atteintes restent encore fréquentes.

Bien qu’il n‘existe, à ce jour, aucune recommandation à propos des soins oculaires en réanimation, ce travail rappelle leur importance et leur nécessité pour préserver l’avenir fonctionnel de nos patients. Il reste néanmoins à préciser, par des études randomisées et multicentriques, les soins les plus adaptés ainsi que leurs modalités en fonction de la profondeur de la sédation et/ou du niveau d’éveil des patients.

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Commenté par le Dr Emmanuelle GOURDIN le 24/02/2009

Partenaires : Dr Jean-Philippe RIGAUD, Réanimation Polyvalente, Dieppe

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Myburgh JA
Intensive Care Med 2008;34:2226-2234

Population étudiée :  Les patients nécessitant la perfusion de Noradrénaline ou d’Adrénaline quelque soit la cause du choc étaient éligibles pour la randomisation. Les critères d’exclusion étaient les suivants : arrêt cardiaque, choc anaphylactique, phéochromocytome ou hypoadrénalisme, prise de traitement avec inhibiteur de la monoamine oxydase et décès dans les 24 heures de la randomisation.

Méthode :  La randomisation était réalisée par bloc et stratifiée par centre. La préparation des traitements était identique en apparence et en volume. Les cliniciens fixaient une PAM pour chaque patient ou par défaut l’objectif de PAM était de 70 mmHg. L’objectif principal était le temps pris  pour obtenir la PAM prescrite (exprimé également en nombre de jours sans traitement vaso-actif depuis la randomisation). Les objectifs secondaires étaient la mortalité à 28 et 90 jours.

Résultats essentiels :  Il n’y avait aucune différence significative entre l’Adrénaline et la Noradrénaline pour obtenir la PAM prescrite [respectivement 35,1 hrs (13,8-70,4 hrs) versus 40 hrs (14,5-120 hrs)], le nombre de jours sans traitement par vasopresseurs et la mortalité à J28 et J90. Le nombre de traitement stoppé était significativement différent entre le groupe Adrénaline et Noradrénaline (respectivement, 12,9% versus 2,8%) dont les principales causes étaient une acidose lactique, une tachycardie et le défaut d’obtention des paramètres prescrits.

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Commenté par le Dr Jean-Pierre QUENOT le 05/02/2009

Partenaires : Dr Laure Hermite Ghiringhelli

CERC
G.PLANTEFEVE secrétaire
J.ABOAB
J.L.BAUDEL
K. CHERGUI
V. DAS
N. DEVOS
F. JACOBS
B. LAMBERMONT
S. LEGRIEL
L. LIAUDET
L. DONETTI représentante CA

Mon avis :

Pirracchio R, Deye N, Lukaszewicz AC et al
Crit Care Med. 2008 Sep;36(9):2542-6.

Population étudiée :  19 patients en choc septique et 4 patients en sepsis sévère admis en réanimation sont inclus. Le dosage de l’activité de l’endopeptidase neutre (NEP) 24.11 est réalisé pour 12 des 19 patients en choc septique, les 4 patients en sepsis sévère, et comparés à un groupe « contrôle » de 5 patients en choc cardiogénique.

Méthode :  La mesure par fluorométrie de l’activité plasmatique de NEP 24.11 et le dosage du BNP par immunofluorescence sont réalisés dans les 48 premières heures du sepsis. Les auteurs comparent les taux de BNP et l’activité plasmatique de NEP 24.11 entre les différents groupes (choc septique, sepsis sévère, choc cardiogénique). Dans un deuxième temps, une épreuve de remplissage par 500cc de macromolécules est réalisée sur 15’ suivie d’un second dosage du BNP à 45 minutes.

Résultats essentiels :  Il est démontré une diminution de l’activité plasmatique de NEP 24.11 chez les patients en choc septique. Cette diminution est inversement corrélée au taux de BNP chez les patients septiques (r2=0,76). Le taux basal de BNP ne permet pas de prédire la variation du volume d’éjection systolique après épreuve de remplissage. En effet 9 des 11 patients avec un taux de BNP supérieur à 1000 ng/L sont précharges dépendants. La variation du taux de BNP à 45 min est significativement plus importante chez les patients non répondeurs (22% versus 6%, p=0,028).


 

Le BNP, excellent marqueur biologique en cardiologie reste controversé en réanimation (1,2) notamment pour détecter une dysfonction cardiaque d’origine septique. Sa valeur diagnostique et pronostique est médiocre et variable selon les études (1-4). Dans ce travail original, les auteurs apportent une explication à l’élévation du taux de BNP en cas de sepsis. Celle-ci concerne l’altération du mécanisme de clairance du BNP. Deux voies de clairance du BNP sont connues, la première utilise les endopeptidases neutres (NEP), voie de clairance évaluable au lit du malade et étudiée ici, une seconde via le récepteur aux peptides natriurétiques de type C non évaluable facilement en recherche humaine. Cette étude rapporte une élévation significative du taux basal de BNP chez les patients en choc septique en comparaison d’une part à des patients en sepsis sévère et d’autre part à des patients en état de choc cardiogénique. Une des hypothèses, issue des études expérimentales sur l’animal suggère que les cytokines pro inflammatoires induisent la synthèse de BNP (5,6). Pour la première fois in vivo est démontré un défaut d’élimination du BNP par une diminution significative de l’activité plasmatique de NEP 24.11. Ce phénomène indépendant de la performance myocardique et des conditions de charge, constitue un facteur confondant lorsque l’on veut établir un lien entre taux de BNP et fonction myocardique au cours du choc septique. Ces deux mécanismes, surproduction et défaut d’élimination, pourraient expliquer en partie le manque de discrimination par ce marqueur des dysfonctions cardiaques d’origine septique mais aussi pourquoi le BNP n’est pas un bon marqueur prédictif de la réponse au remplissage. Les patients ayant un taux très élevé peuvent rester dans une zone de précharge dépendance

Dans le choc septique : 1) un BNP élevé n’est pas synonyme de précharge indépendance 2) Il existe une altération de la voie de clairance du BNP par NEP 24.11 pouvant participer à l’élévation du taux sérique de BNP. Il convient donc d’être prudent quant à l’interprétation du BNP chez le patient septique. Ces données méritent d’être confirmées sur une population plus importante.

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Commenté par le Dr XAVIER VALETTE le 05/02/2009

Partenaires : Dr N. Terzi, Réanimation Médicale, CHU Caen

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Mon avis :

Pirracchio R, Deye N, Lukaszewicz AC et al
Crit Care Med. 2008 Sep;36(9):2542-6.

Population étudiée :19 patients en choc septique et 4 patients en sepsis sévère admis en réanimation sont inclus. Le dosage de l’activité de l’endopeptidase neutre (NEP) 24.11 est réalisé pour 12 des 19 patients en choc septique, les 4 patients en sepsis sévère, et comparés à un groupe « contrôle » de 5 patients en choc cardiogénique.

Méthode :  La mesure par fluorométrie de l’activité plasmatique de NEP 24.11 et le dosage du BNP par immunofluorescence sont réalisés dans les 48 premières heures du sepsis. Les auteurs comparent les taux de BNP et l’activité plasmatique de NEP 24.11 entre les différents groupes (Choc septique, sepsis sévère, choc cardiogénique). Dans un deuxième temps, une épreuve de remplissage par 500cc de macromolécules est réalisée sur 15’ suivie d’un second dosage du BNP à 45 minutes.

Résultats essentiels :  Il est démontré une diminution de l’activité plasmatique de NEP 24.11 chez les patients en choc septique. Cette diminution est inversement corrélée au taux de BNP chez les patients septiques (r2=0,76). Le taux basal de BNP ne permet pas de prédire la variation du volume d’éjection systolique après épreuve de remplissage. En effet 9 des 11 patients avec un taux de BNP supérieur à 1000 ng/L sont précharges dépendants. La variation du taux de BNP à 45 min est significativement plus importante chez les patients non répondeurs (22% versus 6%, p=0,028).


 

Le BNP, excellent marqueur biologique en cardiologie reste controversé en réanimation (1,2) notamment pour détecter une dysfonction cardiaque d’origine septique. Sa valeur diagnostique et pronostique est médiocre et variable selon les études (1-4). Dans ce travail original, les auteurs apportent une explication à l’élévation du taux de BNP en cas de sepsis. Celle-ci concerne l’altération du mécanisme de clairance du BNP. Deux voies de clairance du BNP sont connues, la première utilise les endopeptidases neutres (NEP), voie de clairance évaluable au lit du malade et étudiée ici, une seconde via le récepteur aux peptides natriurétiques de type C non évaluable facilement en recherche humaine. Cette étude rapporte une élévation significative du taux basal de BNP chez les patients en choc septique en comparaison d’une part à des patients en sepsis sévère et d’autre part à des patients en état de choc cardiogénique. Une des hypothèses, issue des études expérimentales sur l’animal suggère que les cytokines pro inflammatoires induisent la synthèse de BNP (5,6). Pour la première fois in vivo est démontré un défaut d’élimination du BNP par une diminution significative de l’activité plasmatique de NEP 24.11. Ce phénomène indépendant de la performance myocardique et des conditions de charge, constitue un facteur confondant lorsque l’on veut établir un lien entre taux de BNP et fonction myocardique au cours du choc septique. Ces deux mécanismes, surproduction et défaut d’élimination, pourraient expliquer en partie le manque de discrimination par ce marqueur des dysfonctions cardiaques d’origine septique mais aussi pourquoi le BNP n’est pas un bon marqueur prédictif de la réponse au remplissage. Les patients ayant un taux très élevé peuvent rester dans une zone de précharge dépendance.  

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Commenté par le Dr XAVIER VALETTE le 04/02/2009

Partenaires : Dr N. Terzi, Réanimation Médicale, CHU Caen

CERC
G.PLANTEFEVE secrétaire
J.ABOAB
J.L.BAUDEL
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L. LIAUDET
L. DONETTI représentante CA

Mon avis :

Voir Fiche Réactu 121, Rose L
Intensive Care Med

Population étudiée :  1 an. 1 centre. 988 patients évalués. 102 patients ventilés plus de 24 heures ont été randomisés. 792 patients étaient exclus en raison d'une durée de VM < 24 heures.

Méthode :  Après s'être assuré de la présence de critères classiques de sevrabilité et d'une bonne tolérance d'une ventilation en VSAI pendant 30', les patients sont randomisés en deux groupes: sevrage à l'aide du système Smart Care ou sevrage selon les habitudes du service et en l'absence de procédure formalisée. Points particuliers :Infirmières en nombre élevé (ratio de une infirmière par patient), et particulièrement investies dans la prise en charge du sevrage de la VM (70 % d'entre elles ont un diplôme spécifique de formation en réanimation). L'équipe médicale présente également une importante densité.

Résultats essentiels :  Les caractéristiques principales des patients sont les suivantes : ~ 47 % de traumatisés /groupe, ~ 30 % de post-chirurgie/groupe et ~ 25 % de pathologie médicale/groupe. Il n'est pas retrouvé de différence significative en terme de délai de succès d'extubation entre les deux groupes. De même, ni le recours à une ventilation non invasive post extubation, ni le nombre d'auto-extubation, ni celui de recours à une trachéotomie ou à une ventilation mécanique supérieure à 14 jours ne diffèrent.

 

L'absence de calcul d'effectif pose problème en raison de la population étudiée qui comporte essentiellement des patients post-opératoires et dont la durée moyenne de ventilation est très courte. On relève une très grande majorité de patients exclus en raison d'une durée de ventilation mécanique inférieure à 24 heures, et des durées médianes de ventilation et de sevrage inférieures à celles observées dans l'étude princeps évaluant le Smart Care [1]. L'ensemble de ces éléments laisse à penser que ces patients ne constituent à priori pas une population de patients difficiles à sevrer. Les points les plus importants à relever sont le grand nombre d'infirmières dans cette unité, ainsi que leur modalité de fonctionnement, incomparables avec la situation observée le plus souvent en France. Il a été suggéré il y a déjà bien longtemps que l'amélioration du ratio infirmière/patient permet un meilleur taux de sevrage de la ventilation mécanique [2]. De même il a été montré qu'un protocole de sevrage n'apportait pas le bénéfice escompté dès lors que l'équipe infirmière et médicale était richement dotée [3].

Cette étude indique que le sevrage automatisé Smart Care ne permet pas une séparation plus rapide du ventilateur qu'une équipe sensibilisée, formée, avec un nurse ratio de 1/1 et une densité médicale importante. Rapportée aux modalités organisationnelles rencontrées le plus souvent dans notre pays (moindre ratio infirmière/patient), les résultats de ce travail suggèrent que l'usage de cette modalité de sevrage automatisé pourrait permettre de compenser un effectif moins "riche". Malgré des limites méthodologiques importantes qui empêchent la généralisation ce ces résultats, cette étude soulève donc un point clef concernant le rôle joué par la densité de personnel dans le succès du sevrage.