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Faut-il encore utiliser l’etomidate pour l’intubation en séquence rapide des patients de réanimation ?
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Article

Vinclair M.
Intensive Care Med 2008; 34:714-719
Question évaluée : Evaluer l’incidence et la durée de l’inhibition surrénalienne après une injection d’etomidate chez les patients de réanimation ?

Type d'étude : Etude de cohorte, prospective, monocentrique et observationnelle réalisée dans 3 services de réanimation adulte d’un centre hospitalier universitaire.

Population étudiée :  Patients intubés pour détresse vitale, en extrahospitalier ou aux urgences, après induction en séquence rapide par etomidate et suxaméthonium (H0) puis transférés en réanimation. Les patients admis en réanimation au-delà de H12 après l’induction ou en choc septique ainsi que ceux présentant des antécédents ou des traitements influençant l’axe surrénalien sont exclus.

Méthode :  L’axe surrénalien est étudié par le dosage plasmatique du cortisol basal (T0) et 60 minutes (T 60) après l’administration de 250 μg de 1-24 ACTH (Synacthène®), ainsi que par les taux plasmatiques à T0 et T60 du 11β-desoxycortisol. L’injection de Synacthène® et ces prélèvements sont réalisés à H12 et répétés à H24, H48 et H72. Une insuffisance surrénalienne est définie par l’absence de réponse au test au Synacthène® (élévation du cortisol entre T0 et T60 < 250 nmol/l ou 9 µg/dl) associée à une accumulation de 11β-desoxycortisol (taux > 8 nmol/l). La définition de ce « taux seuil d’accumulation » de 11β-desoxycortisol découle de l’analyse préliminaire d’un groupe pilote de 10 patients soumis aux mêmes critères d’inclusion que ceux de l’étude, mais ayant reçu du propofol ou du midazolam pour l’induction et pour lesquels le taux maximal de 11β-desoxycortisol observé était de 8 nmol/l.


Résultats essentiels :  Au total, 40 patients ont été inclus (âge médian : 44 ans [19-84], SAPS II médian: 35 [12-70] et SOFA médian : 5 [1-15]) dont 45 % de patients traumatisés (n=18). La grande majorité des patients (80%) présentent une insuffisance surrénalienne à H12. Cette constatation s’estompe significativement avec le temps puisqu’ils ne représentent plus que 46% à H24 (p<0.05), 9% à H48 (p<0,05) et 7% à H72. Les doses de noradrénaline sont  significativement plus importantes à H24 chez les patients ayant une insuffisance surrénalienne (p<0.01). Ceci n’est pas retrouvé pour la dobutamine. Aucune différence significative n’est retrouvée en terme de morbi-mortalité.


Commentaires : Cette étude confirme l’effet dépresseur spécifique de l’etomidate sur l’axe surrénalien liée à son action inhibitrice spécifique sur la 11β-hydroxylase, enzyme qui permet la transformation du 11β-desoxycortisol en cortisol. Cet effet est majeur à H12 et réversible à H48. L’intérêt majeur de ce travail est d’affiner le diagnostic d’insuffisance surrénalienne secondaire à une injection d’etomidate chez les patients de réanimation (non réponse au test au Synacthene® et accumulation de 11β-desoxycortisol). Ainsi, 90% des sujets non répondeurs au test au Synacthene® à H12 ont une accumulation de 11β-deoxycortisol. Dans le groupe des patients répondant au diagnostic d’insuffisance surrénalienne tel que défini dans ce travail, la consommation de catécholamines vasoconstrictrices est plus importante pendant les 48 premières heures, ce qui, pour les auteurs, pourrait faire discuter l’indication d’une opothérapie stéroïdienne substitutive systématique durant cette période. Ces données ne son tpas superposable au contexte de l'insuffisance surrénalienne relative qui peut survenir au cours du sepsis, puisque ici, c'est l'effet propre de l'etomidate sur la 11β hydroxylase qui est incriminé.



Points forts : Approche très physiologique avec une méthodologie rigoureuse permettant de préciser le diagnostic d’insuffisance surrénalienne après une injection d’etomidate en ne se limitant pas au seul test au Synacthene®.

Points faibles : Bien que cela ne soit l’objectif de l’étude, on peut regretter l’absence de données relatives à l’évolution des patients insuffisants surrénaliens et ceux qui ne le sont pas.

Implications et conclusions : L’injection unique d’etomidate entraîne une dépression précoce de l’axe surrénalien chez 80% des patients de réanimation mais celle-ci  est réversible quasi complètement en 48 heures. Les implications cliniques de ce travail restent à définir. L’utilisation de l’etomidate, n’est pas recommandée chez les patients en choc septique (1) et doit s’inscrire dans une logique bénéfice-risque et ne peut être totalement remise en question par cette étude. Il en est de même pour l’indication d’une opothérapie stéroidienne subsitutive systématique qui reste à confirmer par d’autres travaux.



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Commenté par le Dr Nicolas Devos le 16/07/2008

(ndevos@ch-dieppe.fr)

Partenaires : Dr Jean-Philippe Rigaud

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1 : Allaouchiche B.
Conférence d’actualisation 2003
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SvcO2 : chez l’enfant aussi !!!
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Article

De Oliveira CF
Intensive Care Med. 2008;epub ahead of print
Question évaluée : Evaluer l’intérêt pronostic chez l’enfant en sepsis sévère ou en choc septique d’une réanimation précoce basée sur un objectif de SvcO2 > 70% ?

Type d'étude : Etude randomisée, contrôlée, multicentrique (Brésil) avec analyse en intention de traiter.

Population étudiée : 102 enfants âgés en moyenne de 4,5 ans (de 1 mois à 19 ans), admis aux urgences ou en réanimation pédiatrique et répondant pour plus de 90% à la définition du choc septique. Les enfants âgées de < 1 mois ou > 19 ans, ceux présentant une cardiopathie non opérée ou ayant un sepsis grave depuis plus de 6 h étaient exclus de l’étude.

Méthode :  Les enfants inclus dans le groupe procédure étaient équipés d’un cathéter central spécifique pour mesure en continue de la SvcO2 alors que le groupe contrôle bénéficiait d’une voie centrale classique. La prise en charge ne différait entre les 2 groupes que sur l’analyse de la SvcO2. La prise en charge suivait un protocole issu de recommandations internationales (1) basées sur des critères cliniques (pression artérielle, fréquence cardiaque, temps de recoloration cutanée, diurèse). Le critère de jugement principal était la mortalité à 28 jours.


Résultats essentiels :  L’étude a été arrêtée précocement après la première analyse intermédiaire.

 

SvcO2

Contrôle

p

Mortalité  J28

12%

39%

0.002

Nouvelle dysfonction organe (%)

0-2

1-2

0.03

Cristalloïdes à H6 (ml/kg)

28

5

0.0001

Transfusion à H6

45%

16%

0.002

Dobutamine ou milrinone ou adrénaline à H6

29%

8%

0.01

 

Le groupe SvcO2 a développé moins de défaillances rénales et neurologiques. En analyse multivariée, la prise en charge précoce basée sur un objectif de SvcO2 > 70% était associé à une diminution de la mortalité alors que le score PRISM et la défaillance rénale étaient indépendamment associé à une augmentation de la mortalité à J 28.


Commentaires :

La mesure de la SvcO2 reflète la balance entre le transport artériel en O2 (TaO2) et la consommation en O2 (VO2) des tissus et représente un paramètre essentiel à suivre pendant la phase précoce de prise en charge des patients en sepsis grave (2). Cette étude confirme les résultats obtenus dans une population d’adultes (3) avec un protocole de 72 h au lieu de 6 h dans l’étude pédiatrique. Le recours plus fréquents à la transfusion sanguine (45% vs 16%), aux drogues vaso-actives et inotropes (29% vs 8%) et un remplissage plus important (28 ml/kg vs 5 ml/kg) sont retrouvés également dans l’étude de Rivers et al. (3). Les patients de l’étude pédiatrique étaient plus souvent en choc septique (90%) que les patients de l’étude de Rivers (30%) pendant les 6 premières heures. On peut s’étonner dans ces 2 études de la fréquence de la transfusion alors que celle-ci peut-être délétère comme cela fut montré très récemment chez l’enfant (4) sans que cela n’affecte à priori les résultats de cette étude !!! L’extrapolation aux pratiques actuelles Française notamment en termes d’évaluation hémodynamique par échocardiographie, de suivi du lactate sanguin et de politique transfusionnel peut différer des pratiques du protocole de prise en charge De Oliveira CF et al.



Points forts : Méthodologie rigoureuse

Points faibles : Validité externe notamment en France.

Implications et conclusions :

La mesure systématique de la SvcO2 lors de la prise en charge précoce du sepsis grave chez l’enfant améliore le pronostic à J28 en permettant d’optimiser l’hémodynamique pour laquelle les paramètres cliniques habituels peuvent être pris en défaut.



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Commenté par le Dr Jean-Michel LIET le 27/06/2008

(jeanmichel.liet@chu-nantes.fr)

Partenaires : Dr G. Emeriau

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1 : Carcillo JA.
Crit Care Med 2002;30:1365-1378
2 : Han YY
Pediatrics 2003;112:793-9.
3 : Rivers E
N Engl J Med 2001;345:1368-77
4 : Kneyber MC.
Intensive Care Med 2007;33:1414-22
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Décubitus ventral : pour qui ?
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Article

Sud S
CMAJ 2008;178:1153-61
Question évaluée : Le positionnement en décubitus ventral des patients intubés en insuffisance respiratoire aigue hypoxémique a-t-il un impact pronostique ?

Type d'étude : Méta-analyse de 13 essais randomisés.

Population étudiée :  Adultes ou enfants intubés pour une insuffisance respiratoire aigue hypoxémique définie par un rapport PaO2/FIO2 £ 300.

Méthode :  Cette méta-analyse porte sur 1486 patients, randomisés soit en décubitus dorsal, soit en décubitus ventral (DV) avec au moins une séance en DV.

Résultats essentiels :  Le décubitus ventral n’a pas d’effet sur la mortalité (RR=0,96; IC95%=0,84-1,09). Le gain en oxygénation, estimé par la variation du rapport PaO2/FIO2 est de 29% en moyenne à la fin de la première séance de DV. Le décubitus ventral réduit le risque de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (RR=0,81 IC95%=0,66-0,99). Le risque d’escarre est majoré par le décubitus ventral.


Commentaires : Cette méta-analyse ne montre pas de bénéfice du positionnement en décubitus ventral sur la survie des patients en insuffisance respiratoire aigue hypoxémique. Il existe par contre une grande variabilité entre ces essais, tant dans la typologie de l’insuffisance respiratoire aigue que dans la durée des postures en DV ou les modalités de la ventilation mécanique. Toutefois le test d’hétérogénéité n’est pas significatif. De plus, les analyses en sous-groupes ne montrent pas de bénéfice pronostique du DV dans une population cible, même si les auteurs ont poolé les données des patients en SDRA et en Acute Lung Injury. C’est pourtant sur la population de patients en SDRA que se concentrent les attentes actuelles, et qui font l’objet de deux essais randomisés en cours (1). Cette méta-analyse montre une réduction du risque de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique, mais l’amplitude de l’effet est modeste : il faut traiter en moyenne 24 patients en DV pour éviter un épisode de pneumopathie. La technique elle-même de positionnement en décubitus ventral ne parait pas être grevée de complications sérieuses, sous réserve d’un apprentissage de la technique. Il est en effet probable que la majorité des équipes qui ont participé à ces essais avaient déjà une bonne expérience de la technique. Quoi qu’il en soit, au vu du gain escompté en oxygénation, la mise en DV reste une technique de « sauvetage » face à une hypoxémie menaçante. Une autre méta-analyse regroupant 5 essais (2) réalisée sur une population plus faible (n=1372 patients) retrouve des résultats similaires en terme de mortalité et de bénéfice sur l’oxygénation avec une réduction de 23% des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique dans le groupe des patients en DV.



Points forts : Taille de l’effectif.

Points faibles : Absence d’analyse isolant le sous-groupe des patients en SDRA.

Implications et conclusions : L’utilisation systématique du décubitus ventral chez les patients intubés en insuffisance respiratoire aigue hypoxémique n’est pas justifiée. Sa place dans la prise en charge des patients en SDRA reste dans l’attente des résultats des essais randomisés en cours.



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Commenté par le Dr Pascal BEURET le 19/06/2008

(pascal.beuret@ch-roanne.fr)

Partenaires : Dr Jean-Pierre Quenot

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1 : www.clinicaltrials.gov
2 : Abroug F.
Intensive care Med (Epub ahead of print)
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ETO et choc septique !!!
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Article

Dr Etchecopar-Chevreuil C
Intensive Care Med 2008;34:250-256
Question évaluée : Evaluation de la fonction cardiaque et des modifications structurelles du ventricule gauche (VG) durant la phase précoce du choc septique ?

Type d'étude : Etude observationnelle, prospective, monocentrique.

Population étudiée : Patient en choc septique sous ventilation mécanique et stable d’un point de vue hémodynamique. Une dysfonction cardiaque pré-existante et l’absence de rythme sinusal étaient les principaux critères d’exclusion.

Méthode : Une ETO était réalisée systématiquement dans les 12 heures après l’admission du patient (J0) et lorsque les vasopresseurs étaient stoppés (Jn). Une dernière ETO était réalisée à J28 si des anomalies persistaient à Jn. Les paramètres recueillies étaient les suivants : volume télé-diastolique et télé-systolique du VG (Simpson modifié), volume d’éjection du VG, surface télé-diastolique du VD/VG, doppler tissulaire sur la paroi latérale du VG (Ea), fraction d’éjection VG (FeVG), collapsibilité de la veine cave supérieure, variation respiratoire de l’ITV sous aortique. A noter une variabilité inter et intra-observateur sur la mesure des paramètres échocardiographiques < 11% sur des études précédemment publiées par cette équipe. 

Résultats essentiels :  Au total, 35 patients ont été inclus dans l’étude dont 9 sont décédés en réanimation. A J0, aucun des patients ne présentaient une précharge dépendance et aucun des paramètres échocardiographiques n’a permis de prédire le décès. La FeVG était altérée chez 46 % des patients à J0 pour s’améliorer ensuite jusqu’à Jn et à la sortie de réanimation.  Les volumes ventriculaires VG ont diminués significativement entre 2 ETO.  Une altération de la fonction diastolique du VG (E/Ea) était retrouvée chez 20% des patients à J0 (9% avaient une atteinte isolée) avec une normalisation à Jn. Les patients en syndrome de détresse respiratoire aigu (n=4) présentaient une dilatation du ventricule droit régressant complètement avec la normalisation de la pression artérielle pulmonaire.


Commentaires : Cette étude descriptive réalisée chez des patients en choc septique suggère qu’une évaluation au lit du malade de la fonction cardiaque et de la compréhension des mécanismes d’insuffisance circulatoire pourrait avoir des implications thérapeutiques (1,2) que ce soit pour la prescription de traitement inotropes, de diurétiques ou simplement la prescription d’une restriction hydrique. Cette étude ne permet pas de dégager de facteurs pronostics contrairement à l’étude d’Heidenreich P. et al. (3) probablement en raison du faible effectif. Ce travail confirme l’altération de la fonction cardiaque systolique et diastolique au cours du choc septique dont les mécanismes physiopathologiques (4) sont liés à plusieurs mécanismes en cours d'évaluation que ce soit par ischémie myocardique en lien avec une dysfonction micro-vasculaire, une augmentation de la consommation d’O2 ou une atteinte directe d’origine inflammatoire (TNF a…) mais dont l’évolution semble se faire vers la réversibilité complète (5,6). Nous attendons avec impatience des études interventionnelles démontrant un intérêt sur le plan pronostic ce qui n’a pour l’instant jamais été clairement démontré avec une quelconque technique à « visée hémodynamique ».



Points forts : Rigueur méthodologique dans une équipe entraînée.

Points faibles : Etude descriptive.

Implications et conclusions : La compréhension des altérations de la fonction cardiaque au cours du choc septique pourraient avoir des implications thérapeutiques qui nécessiteront une évaluation.



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Commenté par le Dr Jean-Luc BAUDEL le 07/06/2008

(jean-luc.baudel@sat.aphp.fr)

Partenaires : Dr Jean-Pierre Quenot/Dr Sylvain Ladoire

Liens utiles

1 : Slama M.
Intensive Care Med 1996;22:916-922
2 : Vignon P.
Chest 1994;106:1829-1834
3 : Heidenreich P
J Am Coll Cardiol 1995;26:152-158
4 : Grocott-Masson RM.
Intensive Care Med;1998:24:286-295
5 : Vieillard-Baron A.
Am J Respir Crit Care Med;2003:168:1270-1276
6 : Jardin F.
Crit Care Med;1990:18:1055-1060
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Mieux comprendre le lever de jambes passif grâce à l’ETO
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Article

Caille V
Intensive Care 2008; Epub ahead of print
Question évaluée : L’augmentation de l’index cardiaque lors de la manœuvre de lever de jambes passif est-elle liée uniquement au retour veineux des membres inférieurs ?

Type d'étude : Physiopathologique, prospective, monocentrique

Population étudiée : Au total, 40 patients en insuffisance circulatoire, intubés-ventilés et profondément sédatés.

Méthode : Les patients intubés-ventilés, présentant une défaillance circulatoire aigue définie par la présence d’une pression artérielle systolique < 90 mmHg, ou d’une acidose lactique persistante, ou d’un besoin en catécholamine, ont fait l’objet du recueil d’un certain nombre de paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle, pression pulsée), et d’une exploration hémodynamique par ETO afin de recueillir notamment l’index cardiaque, le volume télédiastolique ventriculaire gauche (VTDVG) et le pourcentage de collapsibilité de la veine cave supérieure (ΔSVC). L’ensemble de ces paramètres étaient recueillis avant (en position semi-assise) (T1), puis après (T2) une manœuvre de lever de jambes passif (LJP), qui consistait en l’élévation automatique par le lit des membres inférieurs du patient (20°), en même temps que la partie supérieure du corps du patient était abaissée en position allongée par une manœuvre de Trendelenburg. Un troisième recueil de mesure (T3) était effectué après que le patient ait retrouvé la position initiale. Les patients étaient considérés comme précharge-dépendant s’ils présentaient au temps T1 un ΔSVC > 36 % [1]. Ces patients bénéficiaient alors d’un quatrième recueil de mesure (T4) après une expansion volémique à l’aide de 500 mL de colloïdes perfusés en moins de 15 minutes. Les paramètres ventilatoires et les débits de perfusion de catécholamines étaient bien sûr maintenus constant durant toute la période de mesure.

Résultats essentiels : Quarante patients successifs ont été inclus, 18 (groupe 1) avec une réserve de précharge (ΔSVC > 36 % à T1), et 22 (groupe 2) considérés comme précharge-indépendant (ΔSVC < 30 % à T1). A T1, ΔSVC était significativement plus important chez les patients du groupe 1 (50 ± 9% vs 7 ± 6%), alors que la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la pression pulsée, le VTDVG et l’index cardiaque, n’étaient en moyenne pas significativement différents entre les 2 groupes. A cette étape, seul le diamètre maximal moyen de la veine cave supérieure différait significativement entre les 2 groupes (plus important dans le groupe 2). Par rapport à T1, les patients du groupe 1 ont augmenté significativement leur pression artérielle (systolique, moyenne et pulsée) ainsi que leur index cardiaque, à T2 (après LJP) et à T4 (après remplissage vasculaire). Ces mêmes patients ont présenté dans le même temps une diminution significative du ΔSVC de plus de 50% à T2 et à T4, alors que la fréquence cardiaque ne présentait pas de modification significative. Le diamètre maximal de la veine cave supérieure, ainsi que le VTDVG augmentait également significativement à T2 et à T4 chez ces patients. Aucune variation de ce type n’était mise en évidence pour les patients du groupe 2.


Commentaires : Le lever de jambes passif (LJP) est une manœuvre posturale susceptible de reproduire transitoirement les effets hémodynamiques d’une expansion volémique par redistribution d’un volume sanguin depuis le secteur veineux périphérique vers le secteur sanguin central. Cette manœuvre a été proposée pour prédire la réponse au remplissage chez les patients ventilés ou respirant spontanément, et présentant une insuffisance circulatoire [2,3]. Si les 2 ventricules du patient sont en situation de précharge dépendance, le LJP s’accompagnera d’une augmentation transitoire du débit cardiaque (par augmentation du volume d’éjection systolique). La prédiction des effets d’une expansion volémique permet alors également d’éviter un remplissage vasculaire inutile et potentiellement dangereux chez les patients en situation de précharge indépendance. Cependant, si les effets hémodynamiques consécutifs au LJP semblent rendre compte de la précharge dépendance, d’autres mécanismes (comme la stimulation douloureuse ou le réveil du patient provoquée par la manœuvre, la mise en jeu du baroreflexe [4] ou du reflexe cardiopulmonaire [5]) seraient susceptibles d’interférer avec l’augmentation de la précharge cardiaque induite par le LJP, rendant ainsi difficile l’interprétation des modifications hémodynamiques constatées. Cette étude hémodynamique et échographique de l’équipe de Boulogne montre que les patients du groupe 1 ne présentent aucune variation de la fréquence cardiaque, malgré une augmentation significative de la pression artérielle secondaire au LJP, puis au remplissage, plaidant pour une désensibilisation du baroréflexe chez ces patients alités, sédatés (comme déjà précédemment décrit dans la littérature). De même, dans cette population particulière, l’effet d’une éventuelle stimulation sympathique pour expliquer une part des modifications hémodynamiques induites par le LJP semble peu probable, puisque les patients du groupe 2, dont la STDVG et l’index cardiaque n’augmentent pas après LJP, voient leur pression artérielle et leur fréquence cardiaque rester stables. Par ailleurs, chez ces patients du groupe 2, en situation de précharge indépendance, on peut penser que le LJP s’accompagne d’une augmentation des pressions de remplissage sans modification majeure du volume des cavités cardiaques (portion ascendante de la courbe pression-volume), stimulant ainsi les barorécepteurs à basse pression, et donc le réflexe cardiopulmonaire [6] (tachycardie et vasoplégie artérielle afin de faciliter un transfert de volume sanguin d’un système veineux pulmonaire devenu congestif vers le secteur artériel). L’absence de tachycardie, d’augmentation du volume d’éjection systolique, ou de baisse de la pression artérielle diastolique ou pulsée chez les patients du groupe 2 va donc également à l’encontre de la mise en jeu du réflexe cardiopulmonaire au cours d’une manœuvre de LJP.



Points forts : Equipe référente. Pertinence des indices échographiques recueillis.

Points faibles : Patients sédatés sous ventilation mécanique, donc pas de réponse sur le rôle potentiel de la stimulation sympathique, du baroreflexe ou du reflexe cardiopulmonaire sur la réponse hémodynamique au LJP chez les patients éveillés et non ventilés.

Implications et conclusions : Il s’agit d’un travail original montrant que chez des patients sédatés, la constatation d’une augmentation de débit cardiaque après manœuvre du LJP est liée uniquement à une augmentation de précharge cardiaque. Le LJP constitue donc pour ces patients une manœuvre simple, facilement réalisable au lit du malade, pour évaluer la précharge dépendance.

 

 

 

 

 

 

 



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Commenté par le Dr Sylvain Ladoire le 19/04/2008

(sylvain.ladoire@chu-dijon.fr)

Partenaires : Dr Sébastien Prin/ Dr Jean-Pierre Quenot

Liens utiles

1 : Vieillard-Baron A
Intensive Care Med. 2004;30:1734-9
2 : Boulain T
Chest 2002;121:1245-52
3 : Lamia B
Intensive Care Med. 2007;33:1125-32
4 : Roddie IC
J Physiol. 1957;139:369-76
5 : Barbieri R
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2002;283:R1210-20
6 : Bainbridge FA
J Physiol. 1915;50:65-84
CERC
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Probiotiques et pancréatite aiguë sévère : Danger !!!
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Article

Besselink MG
Lancet 2008;371:651-59
Question évaluée : L’administration précoce de probiotiques chez les malades hospitalisés pour une pancréatite aigue (PA) sévère diminue t’elle les complications infectieuses ?

Type d'étude : Etude multicentrique, randomisée, contrôlée, en double aveugle contre placebo avec analyse en intention de traiter.

Population étudiée :  298 patients avec une PA sévère (APACHE II ≥ 8 ou Imrie ≥ 3 ou CRP ≥ 150 mg/L) ont été randomisés.

Méthode :  Au total, 153 patients ont reçu en plus d’une nutrition entérale standard intra-jéjunale (objectif 30 kcal/kg/j), une préparation contenant six souches différentes de probiotiques deux fois par jour pendant 28 jours et 145 patients ont reçu un placebo. Le critère d’évaluation principal était un critère composite évalué pendant un suivi de 90 jours : pancréatite nécrotique infectée, bactériémie, pneumonie, sepsis urinaire, ascite infectée. Les critères secondaires comprenaient la mortalité et la défaillance multiviscérale (score SOFA).


Résultats essentiels :  Il n’existe pas de différence significative sur les complications infectieuses entre le groupe probiotiques (30 %) et le groupe placebo (28 %) [RR = 1,06; IC95 % 0,75-1,51]. Par contre, le nombre de décès est significativement plus important dans le groupe probiotiques (16 %) par rapport au groupe placebo (6 %) [RR = 2,53; IC95 %: 1,22-5,25]. La majorité des décès était due à une défaillance  multiviscérale : groupe probiotiques (83 %) et groupe placebo (78 %). Une ischémie intestinale a été détectée en per-opératoire ou à l’autopsie chez 9 patients du groupe probiotiques (dont 8 cas mortels) contre une absence de cas dans le groupe placebo (p = 0,004).


Commentaires : Cette étude à la qualité méthodologique peu critiquable suggère que l’administration de probiotiques chez des malades porteurs d’une PA sévère, non seulement ne réduit pas le risque infectieux, mais en plus augmente la mortalité par défaillance multiviscérale et ischémie mésentérique. Ces résultats vont à l’encontre des études animales (dont certaines avec la même souche de probiotiques) et humaines déjà publiées [1-3]. Cependant, ces dernières étaient réalisées avec de petits effectifs et chez des malades moins sévères. L’explication physiopathologique est loin d’être évidente, les auteurs mettent en avant l’augmentation de la consommation locale d’oxygène due aux probiotiques chez des malades traités par des drogues vasopressives, ainsi qu’une inflammation locale favorisée par de grandes quantités de bactéries probiotiques sur une muqueuse déjà fragilisée. Par ailleurs, le développement de souches probiotiques pathogènes ou d’endotoxines favorisé par l’administration concomitante de nutrition entérale avec les probiotiques doit être évoqué.



Points forts : Qualité méthodologique et puissance satisfaisantes

Points faibles : Absence d’hypothèses physiopathologiques solides et étayées pour expliquer le résultat surprenant de cette étude.

Implications et conclusions : L’administration de probiotiques dans les pancréatites aiguës sévères n’est pas recommandée notamment chez les patients sévèrement agressés. Des études ultérieures devront préciser si le mélange de probiotiques administré dans cette étude était ou non en cause dans l’augmentation observée de la mortalité.



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Commenté par le Pr Xavier Hébuterne le 25/05/2008

(jean-pierre.quenot@chu.dijon.fr)

Partenaires : Dr Gaetan Plantefève

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1 : Rayes N
Am J Transplant 2005;5:125-30
2 : Rayes N
Ann Surg 2007;246:36-41
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Br J Surg 2002;89:1103-07
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Prescription : attention enfants !
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Article

Sicot C
Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:893-6.
Question évaluée : Cas reporté du décès d’un enfant à la suite d’une prescription imprécise.

Type d'étude : Cas clinique

Population étudiée : Enfant de 4 ans, sans antécédents autres que des infections ORL à répétition, en phase post-opératoire d’une intervention d’une durée de 15 minutes pour ablation des amygdales et végétations.

Méthode :  Cas clinique

Résultats essentiels :  La prescription comprenait notamment la mention « perf GV ». L’infirmière comprenant perfusion par glucosé 5% a mis en place ce soluté. A H2 l’enfant vomissait, comme cela se voit régulièrement après ce type de chirurgie. A H3 l’enfant était très agité et continuait à vomir. A H5 survenaient des convulsions. Après examen médical, l’enfant étant comateux avec des pauses respiratoires, il est décidé de l’intuber. A H7 la natrémie revient à 115 mmol/L. Malgré la réanimation qui a suivi, l’enfant sera  en mort cérébrale à H12. Outre le décès d’un enfant en bonne santé, l’imprécision de la prescription a conduit à la condamnation pour homicide involontaire du médecin prescripteur et de l’infirmière qui a posé la perfusion.


Commentaires : Cette histoire dramatique est loin d’être isolée (1). Des situations analogues sont encore rattrapées in extremis. La prescription d’un garde veine sans autre précision (voir la prescription d’un glucosé sans apport sodé comme le G5%) conduit d’autant plus rapidement à l’hyponatrémie que l’organisme qui le reçoit est de faible poids. La natrémie modulant l’hydratation cellulaire, l’hyponatrémie induit un état d’hyperhydratation intracellulaire qui au niveau cérébral conduit à l’œdème cérébral avec encéphalopathie hyponatrémique, au coma et à l’engagement. Ce drame nous rappelle combien il est important pour une IDE de s’assurer que la prescription est parfaitement lisible, claire, précise et sans abréviation et qu’elle en comprend tous les termes. Le service concerné accueillait essentiellement des adultes : on demande aux IDE une polyvalence incompatible avec la sécurité optimale des patients. Le soin à l’enfant demande des connaissances particulières. La méconnaissance de ces particularités fait que l’IDE sous-estime les risques encourus et ne demande pas d’informations supplémentaires au médecin.



Points forts : Réflexion sur notre manière de prescrire

Points faibles : Absence de procédures écrites/ Absence d'informatisation de la prescription

Implications et conclusions : On ne devrait plus voir de prescription pour un enfant n’explicitant pas la nature du soluté à perfuser. Les solutés hypotoniques et en particulier le glucosé sans apport sodé étant à bannir en toutes circonstances. Par ailleurs une perfusion « en débit libre » exposant l’enfant à un risque de surcharge hydrique, un dispositif de contrôle de débit de perfusion est indispensable.

 

 

 



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Commenté par le Dr Jean-Michel LIET le 18/05/2008

(jeanmichel.liet@chu-nantes.fr)

Partenaires : Mme Bérengère Jarry (IDE)

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1 : Paut O
Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19:467-73
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Le charbon activé à tout va, ça ne sert à rien !
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Article

Eddelston M
Lancet 2008 ;371;579-587
Question évaluée : L’administration en routine de doses répétées de charbon activé peut-elle réduire la mortalité des intoxications par ingestion volontaire ?

Type d'étude : Etude randomisée, contrôlée, prospective, multicentrique (Sri-Lanka)

Population étudiée : Tout sujet de >15 ans ayant volontairement ingéré un toxique à l’exclusion des produits pétroliers ou caustiques et admis dans les 72 h suivant l’ingestion. Les principaux toxiques ingérés étaient du laurier jaune (36%), un pesticide organophosphoré (28%) ou un pesticide carbamate (23%).


Méthode :  Randomisation de 4629 patients en trois groupes : 1) doses répétées de charbon (50 g /4h), 2) dose unique de 50 g ; 3) pas de charbon. Stratification au moment de la randomisation selon le toxique, le délai d’ingestion et l’état clinique à l’admission. Le critère principal de jugement était la réduction de la mortalité dans le groupe recevant des doses répétées de charbon. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le bénéfice de la première dose de charbon (groupe n’ayant reçu qu’une seule dose), le bénéfice selon le toxique, le délai d’ingestion et la sévérité à l’admission (score de Glasgow).

Résultats essentiels :  1- Pas de réduction du taux de décès par des doses répétées de charbon. 2- Pas d’effets propres significatifs sur la mortalité de la première dose de charbon.