TEXTE DES EXPERTS:

QUELLES SONT LES INDICATIONS ET MODALITES D'ADMINISTRATION EN 1ère INTENTION?
- DE L'OXYGENE
DE L'ADRENALINE

Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

F. ABROUG, S. NOUIRA
Réanimation Polyvalente
CHU MONASTIR

A - L'OXYGENOTHERAPIE

Au cours de l'Asthme Aigu Grave (AAG) la réduction du calibre des bronches (conséquence de l'association de bronchospasme, œdème muqueux et hypersécrétion bronchique) détermine un accroissement des zones à bas rapports ventilation- perfusion (VA/Q). La distribution du flux sanguin pulmonaire est alors de type bimodal caractérisé par l'existence de zones normalement perfusées et d'autres à perfusion limitée en raison d'une vasoconstriction pulmonaire hypoxique tendant à limiter l'hypoxémie (1). Cependant, le pourcentage de débit cardiaque perfusant les zones à bas rapports VA/Q a tendance à augmenter avec la sévérité de l'obstruction bronchique passant dans les crises les plus graves à plus de 30% contre 0,4 % chez l'asthmatique en dehors des crises (2). Dans la pratique clinique, l'observation de 350 asthmatiques en crise a montré que 2% seulement d'entre eux avaient une hypoxémie sévère (<50 mmHg) (3). L'apport d'oxygène ne semble donc s'imposer que lors des crises graves (4). En effet, l'inhomogénéité des rapports VA/Q caractéristique de la crise d'asthme n'a d'expression sur le plan de l'homéostasie (pour déterminer ainsi une hypoxémie) qu'en cas de perturbations substantielles des rapports VA/Q. Ceci correspond généralement à un degré d'obstruction bronchique important (une hypoxémie ne s'installe que lorsque le VEMS devient <40% de la valeur prédite) (5) . Il faut cependant souligner la complète dissociation entre le degré d'altération du débit expiratoire et celui des gaz du sang (après une exacerbation il y a normalisation plus rapide des débits expiratoires en comparaison aux gaz du sang) (1) . D'ailleurs lorsque le VEMS est supérieur à 1 L, il n’est plus corrélé à la PaO2. L'hypoxémie étant liée à l'inhomogénéité VA/Q elle répond sans difficultés à l'enrichissement en O2 du gaz inspiré.

Le problème de l'hypoxémie secondaire au traitement ß2 agoniste:

La nébulisation de ß2 agonistes constitue la pierre angulaire du traitement de première intention de la crise d'asthme. Cependant, Il est admis depuis 1967 que la nébulisation de ß2 agonistes peut déterminer une hypoxémie chez les patients qui n'en avaient pas et aggraver l'hypoxémie chez les patients en crise plus grave (6). Le mécanisme de cette hypoxémie est lié à la levée partielle ou totale par les ß2 agonistes nébulisés, de la vasoconstriction hypoxique augmentant ainsi la perfusion des territoires pulmonaires ayant un bas rapport VA/Q.

Cette observation, initialement décrite pour l'isoprenaline alors ß agoniste le plus prescrit, l'a été également pour des drogues plus récentes comme le salbutamol (6,7).

La baisse de la PaO2 rapportée à ce phénomène a le plus souvent été relativement modérée et sa pertinence pour la pratique clinique quotidienne remise en question. Il faut cependant souligner que la plupart des études ayant rapporté ce phénomène ont inclu des échantillons faibles de malades et exclu les patients souffrant de crises sévères hypoxémiantes. Il est en outre admis qu'il existe une variabilité interindividuelle concernant la réponse des muscles lisses vasculaires à la stimulation des ß2 adrénocepteurs (8). Cette variabilité est en relation avec le polymorphisme du gène des ß2 adrénocepteurs déterminant majeur de la réponse des muscles lisses vasculaires aux ß2 agonistes (9). L'attention a récemment été attirée sur la possible aggravation de l'hypoxémie chez les asthmatiques en crise à l'entame du traitement par ß2-agonistes nébulisés (Grade C) (10). Les patients susceptibles à ce type d'incidents sont a priori indiscernables des autres.

Problème de l'hypercapnie

L'hypercapnie qui s'observe dans près de 17% des crises d'asthme sévères, est en partie liée à l'inhomogénéité des rapports VA/Q (4) . La fatigue des muscles respiratoires y contribue souvent.

A l'opposé de ce qu'on observe chez les patients porteurs de BPCO souffrant d'hypercapnie chronique, l'administration d'oxygène à haut débit dans la crise d'asthme hypoxémiante ne s'accompagne pas d'aggravation de l'hypercapnie (Grade C). Des études récentes ont néanmoins attiré l'attention sur la possibilité d'aggravation de l'hypercapnie dans les crises d'asthme hypercapniques traitées par 100% d'oxygène (11). Une élévation de la PaCO2 de près de 6mmHg a été observée dans 41 % des cas parmi 37 patients qui ont reçu durant 10 min de l'oxygène après nébulisation préalable de bronchodilatateurs. Ce phénomène, plus fréquent chez les patients ayant l'obstruction bronchique la plus sévère, ne semble pas lié à l'aggravation de celle-ci mais plutôt la conséquence de l'oxygénothérapie.

L'extrapolation de cette observation a la pratique clinique n'a pas été bien explorée. On ne peut en outre, présager que si des bronchodilatateurs avaient été nébulisés simultanément les même résultats auraient été observés. En effet, l'effet bénéfique des bronchodilatateurs sur l'obstruction bronchique pourrait améliorer la limitation des débits et l'aggravation de l'hypercapnie.

Bases théoriques de L'utilisation d'adrénaline dans L'AAG

L'adrénaline est un sympathomimétique non sélectif qui a longtemps été considéré en sous-cutané comme le traitement de première intention de la crise d'asthme. En raison de ses effets indésirables principalement cardiovasculaires, ce médicament est devenu de moins en moins utilisé au profit des ß2 agonistes sélectifs. Les effets systémiques de l'adrénaline étaient pourtant en majeure partie liés aux fortes doses utilisées qui pouvaient aller jusqu'à 9 mg (12).

Grâce à son effet alpha vasoconstricteur l'adrénaline aurait l'avantage théorique sur les ß2 agonistes sélectifs, d'agir sur la composante œdémateuse de l'obstruction bronchique réduisant ainsi l'obstruction bronchique. L'activité alpha-agoniste de l'adrénaline pourrait également augmenter de façon significative la PaO2 au cours d'une crise d'asthme en évitant la détérioration des rapports ventilation/perfusion généralement observée par l'interférence des effets ß vasodilatateurs avec la vasoconstriciton hypoxique (13). La stimulation des récepteurs a peut en outre inhiber la neurotransmission au niveau des ganglions ou des terminaisons nerveuses cholinergiques. Enfin le métabolisme intra pulmonaire prédominant de l'adrénaline nébulisé devrait limiter son passage systémique ce qui explique la bonne tolérance de cette modalité d'amdinistration (14).

A côté de ces effets potentiellement bénéfiques, on pourrait également penser que la stimulation des récepteurs a des muscles bronchiques est en mesure de provoquer une bronchoconstriction qui pourrait contrebalancer les effets bénéfiques liés à son action vasculaire. En fait, le rôle très faible des récepteurs alpha sur la bronchomotricité fait que le risque de bronchoconstriction au cours de la crise d'asthme est plus théorique que pratique.

Etudes cliniques

Une grande partie des publications cliniques disponibles concerne la population pédiatrique et a en général utilisé la voie parentérale.

Concernant l'adulte, l'adrénaline par voie sous-cutanée a été dans quelques rares études comparé aux ß2 agonistes (salbutamol, metaproterenol, terbutaline), en nébulisation ou par voie sous-cutanée (15).

Globalement, l'efficacité semble similaire. Toutefois, l'interprétation des résultats de ces études se heurte à des différences méthodologiques qui concernent en particulier les doses administrées (16-18).

Les effets indésirables cardiovasculaires liés à l'usage systémique d'adrénaline, le développement de ß2 agonistes sélectifs et la démonstration de la plus grande efficacité de l'inhalation de ces derniers avec des effets indésirables très réduits (en comparaison à la voie systémique) expliquent la baisse d'intérêt pour l'adrénaline.

Cependant le recours préférentiel à la voie inhalée a permis une réévaluation de l'adrénaline nébulisé en quête d'effets bronchodilatateurs additionnels liés à ses propriétés sur les récepteurs a vasculaires.

Cinq études conduites dans l'AAG ont évalué l'adrénaline nébulisé dont deux ont été des études ouvertes (19-20). La 1ère étude randomisée contôlée (ERC) et en double aveugle a comparé l'adrénaline nébulisé à son administration sous-cutanée chez 25 patients (21). Cette étude a montré que chez les patients les plus graves (DEP <25% de la valeur prédite), l'adrénaline en sous-cutané était supérieure. Chez les patients les moins sévères l'efficacité était comparable mais avec une meilleure tolérance de la voie nébulisée. La deuxième étude contrôlée comparant l'adrénaline nébulisé (1 mg) avec le salbutamol nébulisé (2.5mg) a montré chez 18 patients, une équivalence d'efficacité et de tolérance avec une légère supériorité de l'adrénaline en ce qui concerne l'effet sur la PaO2 (22) . La 3ème étude et la dernière en date, comparant l'adrénaline nébulisé (2 mg) avec le salbutamol nébulisé (5 mg) est venue confirmer les résultats de la précédente sans toutefois documenter un quelconque effet supérieur sur la PaO2 (23). La puissance de cette étude pour détecter une différence de PEF de 50 L/min, est évaluée à 90%.

Il faut noter enfin que l'effet plus rapide et moins prolongé de l'adrénaline par rapport au salbutamol par la voie nébulisée impose des intervalles d'administration plus rapprochés 23; et qu'au delà de la dose de 3 mg son absorption systémique devient significative (24).

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CONCLUSION

L'adrénaline administré aussi bien en sous-cutané que nébulisé est aussi efficace qu'un ß2 agoniste administré par voie nébulisée (Grade B). L'adrénaline n'offre pas d'avantage particulier par rapport aux ß2 agonistes nébulisés.

La voie sous-cutanée est intéressante chez les patients incapables de coopérer.

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REFERENCES

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