TEXTE DES EXPERTS:

QUELLES SONT LES INDICATIONS ET LES MODALITES DE L'INTUBATION TRACHEALE DANS LA CRISE D'ASTHME AIGUË GRAVE, EN PHASE PREHOSPITALIERE ET A L'HÔPITAL?

QUELLES SONT LES MODALITES DE LA SEDATION PREALABLE LORSQU'ELLE EST NECESSAIRE?

Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

F. ADNET
SAMU 93
hôpital Avicenne, 93009 Bobigny Cedex

INDICATIONS DE L'INTUBATION DANS LA CRISE D'ASTHME AIGUË GRAVE.

L’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique invasive doivent être envisagées chez le patient en crise d’asthme lors d’une dégradation de la symptomatologie malgré un traitement conventionnel bien conduit et à posologie maximale. Il existe deux types de situations où une procédure de prise en charge invasive des voies aériennes doit être envisagée :

1) Le patient dont la présentation clinique est d’emblée extrêmement grave associant un trouble significatif de la conscience, une bradypnée, une cyanose, des mouvements respiratoires à type de « gasp », une apnée voire un arrêt cardio-respiratoire (ACR). La présence d’un collapsus majeur ou d’une bradycardie annonce dans ce contexte la survenue d’un ACR. Dans ce cas, l’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique ne doivent pas être retardées.

2) Le patient dont la symptomatologie s’aggrave progressivement malgré le traitement bien conduit. Dans ce cas, il n’existe pas de critère décisionnel bien précis permettant de décider du moment où l’intubation doit être effectué. Les critères décisionnels se basent sur des arguments cliniques plutôt que par l’élévation de la PaCO2 (1,2). C’est l’apparence générale du malade qui est le déterminant principal de la nécessité d’instaurer un support ventilatoire invasif. Des signes de fatigue respiratoire incluant une diminution de la fréquence respiratoire, l’augmentation des efforts pour générer une inspiration, une altération de la conscience à type de somnolence ou au contraire une agitation extrême et un teint gris sont des éléments décisionnels importants plutôt que le résultat d’examens de laboratoire. Certains patients hypercapniques peuvent en effet répondre favorablement à un traitement pharmacologique agressif (3 ,4 ,5). Les signes de gravité et d’alarme sont résumés dans le tableau 1. La valeur clinique du pouls paradoxal, bien qu’étroitement liée à la gravité de la crise, est contestable. Cette mesure est rarement effectuée correctement, et face à l’apparition de signes d’alarmes, la priorité doit être donné au traitement et non à la recherche d’un pouls paradoxal dans des conditions souvent difficiles. La présence, de plus en plus fréquente, de moniteurs automatisés de mesure de la pression artérielle non invasive ne permet pas sa recherche.

Les indications de l’intubation, autrefois très restrictives étaient basées sur la notion qu’à gravité égale, l’asthmatique intubé avait un pronostic plus grave. En effet, la morbidité et la mortalité moyennes des patients asthmatiques intubés et ventilés mécaniquement était importante avant les années 1980. Scoggin et coll. constatèrent une mortalité de 50% parmi 18 patients asthmatiques ventilés mécaniquement et 78 complications majeures pendant les 21 périodes de ventilations (6). Actuellement, grâce à l’introduction de nouvelles méthodes de ventilation, en particulier l’hypercapnie permissive, la survie semble s’être améliorée chez les patients asthmatiques ventilés mécaniquement. Williams et coll. au cours d’un travail sur les complications de la ventilation mécanique dans l’asthme aigu grave, n’a trouvé aucune mortalité parmi 59 patients ventilés mécaniquement. L’incidence des complications (pneumothorax, hypotension, trouble du rythme) était cependant plus importante chez les patients intubés (7). Bellomo ne retrouve qu’un décès parmi 35 patients ventilés mécaniquement pour asthme. Le patient décédé était un coma anoxique dépassé à l’admission (8). Cependant, Marquette et coll., au cours d’une enquête française multicentrique trouvait une mortalité hospitalière de 16,5% parmi 147 patients intubés au cours d’une crise d’asthme grave (9).

L’intubation d’un patient pour une crise d’asthme sévère est associée à une morbidité et une mortalité immédiate non négligeable. Dans une série de 21 patients, Scoggin et coll. trouvaient 17 patients (81%) se détérioraient immédiatement après l’intubation endotrachéale, 16 ont eu une majoration de l’hypercapnie et 1 développait un pneumothorax bilatéral accompagné d’un ACR (6). Zimmerman et coll. ont étudiés les complications survenant lors de 69 intubations en urgence de 57 patients asthmatiques. Le taux de complications était de 39%. La liste des complications décrites dans cette étude est résumée dans le tableau 2. Une intubation difficile ou oesophagienne avait une incidence de 12% dans cette série (10).

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MODALITE D'INTUBATION D'UN PATIENT EN ASTHME AIGU GRAVE

L’intubation d’un patient asthmatique rend souvent nécessaire une sédation. L’intubation vigile naso-trachéale à l’aveugle, bien que conseillée par certains, n’est pas une bonne solution entre des mains d’un opérateur non expérimenté. L’intubation orotrachéale en position assise est associée à une difficulté supplémentaire, l’anesthésie locale est aléatoire dans ce contexte dramatique et anxiogène (11). La meilleure solution est probablement l’intubation en séquence rapide (ISR) en décubitus dorsal précédé d’une induction du patient en position assise (4). Ce type de sédation est préconisé par deux conférences d’experts pour l’intubation en urgence et résumé dans le tableau 3 . L’optimisation des conditions d’intubation et la prévention de l’inhalation sont les deux principaux justificatifs du choix de ce type de sédation (12,13). L’hypnotique de première intention est la kétamine (Kétalar®; 2 mg/kg IVL). C’est le seul hypnotique à posséder des propriétés réellement broncho-dilatatrices. On associe le suxaméthonium (Célocurine®; 1 mg/kg) (3). Ce curare à des propriétés histamino-libératrices mais son utilisation dans cette indication n’a pas montré de morbidité particulière (3,14). Une enquête récente à montré que cet hypnotique était utilisé avec une fréquence de 37% dans cette indication (15). L’hommedieu et coll. ont rapporté 5 cas de patients intubés avec l’association kétamine-suxaméthonium. L’hypercapnie de ces patients a été très rapidement corrigée. Cette amélioration a été attribuée à l’effet bronchodilatateur de la kétamine (14). L’objectif majeur, justifiant ce choix thérapeutique, est d’obtenir rapidement des conditions d’intubations optimales. La sonde d’intubation doit être de diamètre large (8.0-8.5) pour diminuer les résistances et permettre une fibroscopie en réanimation. La sédation en entretien comprend une benzodiazépine de type midazolam (Hypnovel®; 0,1 à 0,3 mg/kg/h associée à la kétamine (Kétalar®; 1 à 3 mg/kg/h). Une étude a montré que l’utilisation de la kétamine en sédation continue pouvait prévenir voir traiter le bronchospasme (16). Le risque de barotraumatisme du patient asthmatique ventilé est majeur, le malade ne doit absolument pas lutter contre sa machine. En cas de difficulté de ventilation ou pendant les phases de transport, on peut compléter la sédation par l’administration d’un curare en perfusion continue. Le vécuronium (Norcuron®; 0,1 mg/kg en dose de charge IVD puis 0,05 mg/kg/h) est le curare non dépolarisant de choix en raison de l’absence d’effet histaminolibérateur.

D’autres séquences de sédation pour l’intubation ont été proposées sans réelle évaluation, celles-ci comprennent les benzodiazépines, le propofol (3,1). Le propofol (Diprivan®) pourrait être intéressant puisque que cette molécule aurait des propriétés broncho-dilatatrice (17). Le propofol ne doit être utilisé que pour les patients ayant une hémodynamique stable puisque cette molécule entraîne constamment à l’induction une baisse de la pression artérielle (18).

Les paramètres de ventilation mécanique sont réglés pour éviter les risques de barotraumatisme. La pression de pointe maximum des voies aériennes doit être maintenue à une valeur inférieure à 35 cm d’H2O. Cette limite nécessite souvent une hypoventilation contrôlée conduisant à la création d’une hypercapnie que l’on respectera. Le volume courant est réglé autour de 10 à 12 mL/kg et la fréquence de ventilation est abaissée (10 à 12 cycles/min.). Le rapport temps inspiratoire/temps expiratoire (I/E) privilégie le temps expiratoire (I/E = 1/3). La FIO2 est réglé à 100% initialement et rapidement diminuée en fonction des valeurs de la SpO2 et des gaz du sang. Les paramètres de réglage du respirateur sont représentés dans le tableau 4 (3).

Un spasme résistant peut nécessiter l’adjonction de gaz halogéné administré à l’aide d’un respirateur de bloc opératoire (19). Son efficacité dans cette indication est attribuée à un effet bronchodilatateur dont le mécanisme d’action n’est pas clair. Les effets secondaires de ces agents ne sont pas négligeables : dépression myocardique, hypotension artérielle, hépatotoxicité, arythmie. L’isoflurane est l’halogéné présentant le plus de bénéfices dans cette indication. L’utilisation des agents halogénés doit rester exceptionnelle.

REFERENCES