TEXTE DES EXPERTS:

EXISTE-T-IL DE NOUVEAUX CRITERES RELATIFS AU TERRAIN, A L'ANAMNESE, AUX DONNEES CLINIQUES OU PARACLINIQUES QUI PERMETTENT D'EVALUER OU DE PRESAGER DE LA GRAVITE D'UNE CRISE D'ASTHME?

EXISTE-T-IL DES SCORES DE GRAVITE OU DE SUIVI EVOLUTIF VALIDES DANS LA CRISE D'ASTHME AIGUË GRAVE?

Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

J-M. BERTHEZENE
Service d’Accueil des Urgences
CHU Montpellier

EXISTE-T-IL DE NOUVEAUX CRITERES RELATIFS AU TERRAIN, A L'ANAMNESE, AUX DONNEES CLINIQUES OU PARACLINIQUES QUI PERMETTENT D'EVALUER OU DE PRESAGER DE LA GRAVITE D'UNE CRISE D'ASTHME?

Ces dernières années,plusieurs études ont permis de repérer et de valider de nouveaux critères d'évaluation de la gravité d'une crise d'asthme.

Kikuchi et coll (1) en 1994 demontre que la réduction de la sensibilité à l'hypoxie et l'atténuation de la perception de la dyspnée prédisposent les patients aux crises d'asthme pré mortelles.

Plusieurs équipes ont mis en évidence que la gravité de la crise est positivement correlée au fait d'être un homme (2,3,5,7).

Selon O'Hollaren et coll (4), l'exposition à l'aeroallergène Altemaria Alternata est un facteur de risque d'arrêt respiratoire chez les jeunes patients asthmatiques.

Dans une étude cas/témoin, Kolbe et coll (5) trouvent une différence entre les patients asthmatiques traités par theophylline qui sont significativement plus représentés dans le groupe admis en soins intensifs que dans le groupe admis en secteur classique.

Marquette et coll (6) associent le tabagisme à une surmortalité des patients traités pour asthme grave.

Le déni de leur maladie exposent, selon Campbell et coll (8), les malades asthmatiques atteints de troubles psychiatriques à des attaques d'asthme très sévères.

Joseph et coll (9) concluent à un risque trois fois plus élevé d'avoir un asthme mortel ou prémortel chez les patients asthmatiques traités par des psychotropes majeurs les douze mois précédant la crise.

L'enquête ASUR coordonnée par Salmeron (2) qui regroupe 3772 patients permet de lier la sévérité d'une crise d'asthme au fait :
- d'être un homme
- d'avoir été hospitalisé l'année précédente
- d'avoir été intubé
- et d'avoir été traité par corticoïdes les trois derniers mois.

Parmis les critères cliniques et paracliniques définis dans la Conférence de consensus de 1988 sur la prise en charge des crises d'asthme graves de l'adulte, la mesure du pouls paradoxal est un critère qui ne fait plus partie des mesures couramment effectuées.

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EXISTE-T-IL DES SCORES DE GRAVITE OU DE SUIVI EVOLUTIF VALIDES DANS LA CRISE D'ASTHME AIGUË GRAVE?

De nouveaux index prédictifs d'hospitalisation ont été étudiés et certains validés par plusieurs équipes.

Les frères Rodrigo (10) ont différencié deux groupes de patients : les bons et les mauvais répondeurs au traitement par salbutamol.
D'après les auteurs, l'intensité initiale de la crise n'est pas prédictive de l'évolution mais, la mesure du Peak Flow 30 minutes après la mise en place du traitement par salbutamol permet de différencier les bons des mauvais répondeurs.
Les mêmes auteurs s'intéressent à l'installation de la crise et différencient également deux groupes : les crises d'installation rapide en moins de 6 heures et les crises d'installation moins rapide supérieure à 6 heures (11).
Le groupe des crises d'installation rapide est caracterisé :
- par une prédominance masculine
- peu d'infection déclenchantes
- une réponse rapide au traitement
- et une hospitalisation moins fréquente.

Par ailleurs, le National Institutes for Health (N.I.H.)(12) propose une évaluation basée sur la valeur du D.E.P.(en pourcentage de la théorique ou optimale) après deux heures de traitement standardisé.

Réponse au traitement initial
La réponse au traitement initial est classée en deux catégories en fonction du D.E.P. après traitement :
-D.E.P. supérieur ou égal à 70% = bonne réponse autorisant le retour au domicile;
-D.E.P. inférieur à 70% = réponse insuffisante necessitant un traitement complémentaire.
Dans ce dernier cas,la deuxième évaluation se fait après le traitement renforcé,trois à quatre heures après le début du traitement.

Réponse au traitement supplémentaire
La réponse au traitement supplémentaire est classée en trois catégories :
-D.E.P. supérieur à 70% = bonne réponse autorisant le retour au domicile ;
-D.E.P. entre 50 et 70% = réponse intermédiaire justifiant une orientation au cas par cas ;
-D.E.P. inférieur à 50% = réponse insuffisante imposant l'hospitalisation.

Ces recommandations concernant les critères d'hospitalisation ont été récemment évaluées au cours d'une étude monocentrique publiée en 1999 sur 196 patients. (13)

Des critères d'hospitalisations proches des précédents ont été proposés et testés par McFadden et coll.(14) au cours d'une étude monocentrique publiée en 1995 sur 965 cas d'asthme aïgu ( 526 dans la période pré-protocole,429 dans la période du protocole).

Le traitement initial comportait des nébulisations de bêta-2 agonistes (trois nébulisations au cours de la première heure) et des corticoïdes systémiques en cas de gravité ou de non-réponse initiale.Les anticholinergiques n'étaient pas utilisés.
-En cas de réponse insuffisante,la poursuite des nébulisations était associée à l'aminophylline par voie intraveineuse.L'évaluation initiale se faisait de manière précoce après une heure de traitement.
-En cas de réponse insuffisante nécessitant la poursuite d'un traitement renforcé,l'évaluation secondaire se faisait après la deuxième heure.

Réponse au traitement initial
La réponse au traitement initial était classée en deux catégories en fonction du D.E.P. après traitement :
-D.E.P. supérieur ou égal à 60% = bonne réponse autorisant le retour au domicile;
-D.E.P.. inférieur à 60% = réponse insuffisante nécessitant un traitement supplémentaire.

Réponse au traitement supplémentaire
La réponse au traitement supplémentaire était également classée en deux catégories :
-D.E.P. supérieur ou égal à 60% = bonne réponse autorisant le retour au domicile;
-D.E.P. inférieur à 60% = réponse insuffisante imposant l'hospitalisation.

Cette attitude a été démontrée efficace,car elle a permis une réduction du taux d'hospitalisation de 45% à 30% sans augmentation notable du taux de rechute dans les deux semaines suivant la visite aux urgences.Aucun décès n'a été déploré.

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REFERENCES