TEXTE DES EXPERTS:

- QUELLES SONT LES INDICATIONS ET LES MODALITES DE L'INTUBATION DANS LA CAAG? (CHOIX DE L'INTUBATION, LA TECHNIQUE, CHOIX DES PRODUITS POUR UNE EVENTUELLE INDUCTION OU SEDATION-ANALGESIE PREALABLE)

- QUELLES SONT LES MODALITES DE LA VENTILATION (VC, VNI, ETC...) ET QUELS SONT LES PRODUITS UTILISABLES POUR LA SEDATION CONTINUES DE CES PATIENTS ( SEDATIFS, CURARISATION) ET SES COMPLICATIONS (NEUROMYOPATHIES DE REANIMATION)

- QUELLE EST LA PLACE ACTUELLE DES HALOGENES, DE L'HELIOX?

- MODALITES DE LA NEBULISATION CHEZ LE PATIENT VENTILE.

Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

M. FAYON*
P. HUBERT**
*Hôpital Pellegrin-Enfants, Bordeaux
** Hôpital Necker Enfants-Malades, Paris

QUELLES SONT LES INDICATIONS ET LES MODALITES DE L'INTUBATION DANS LA CAAG? (CHOIX DE L'INTUBATION, LA TECHNIQUE, CHOIX DES PRODUITS POUR UNE EVENTUELLE INDUCTION OU SEDATION-ANALGESIE PREALABLE)

a) indications

Il n’y a pas d’étude contrôlée sur les indications de l’intubation dans l’asthme aigu grave (AAG) de l’enfant. Comme chez l’adulte, la majorité des experts pédiatres recommande de n’avoir recours à la ventilation mécanique qu’en dernier recours, car elle est jugée dangereuse (1-3) [C]. Les indications indiscutables sont un arrêt cardiaque ou réspiratoire présent ou imminent ; les indications habituellement recommandées chez l’enfant de plus de 4 ans sont les signes cliniques d’alarme rappelés dans le tableau 1 de F Adnet : détérioration rapide de l’état neurologique, hypoxémie sévère persistante, collapsus ou bradypnée et non les données gazométriques [C].

Lorsqu’un traitement médical bien conduit, associant oxygène, B2 mimétiques à fortes doses, bromure d’ipratopium et corticoides a pu être institué en milieu hospitalier, le recours à l’intubation est devenu rarement nécessaire (moins de 10% des enfants admis en unité de réanimation pour CAAG) (4, 5).

Signalons que plusieurs auteurs ont décrit des stratégies pouvant permettre d’éviter l’intubation. Certains utilisent les B2 mimétiques en nébulisation continue à des posologies 2 à 10 fois plus élevées que celles classiquement recommandées (de l’ordre de 0,5 mg/kg/h). (3, 4).

Par ailleurs, dans une série de 9 épisodes d’AAG chez 6 patients, Mansmann et coll. ont décrit une stratégie qui a permis d’éviter l’intubation [B].; elle consiste à perfuser du bicarbonate de sodium chez des patients en respiration spontanée, afin de maintenir un pH supérieur à 7,30 tout en laissant augmenter la PaCO2, jusqu’à 150 mmHg dans un cas (6). La natrémie doit être surveillée car dans un cas elle s’est élevée à 155 mEq/L.

b) technique

Il n’y a pas d’étude pédiatrique contrôlée sur le sujet. L’intubation à l’aide d’une sonde d’intubation à ballonnet est recommandée (quel que soit l’âge) [C]. Il faut noter que Cox et coll. (7) préconisent l’utilisation chez les enfants de moins de 9 ans, d’une sonde d’intubation du diamètre théoriquement adapté à l’âge ou la taille de l’enfant + 0,5 [B]. Une intubation oro-trachéale est suggérée par les mêmes auteurs, elle pourra être suivie ultérieurement d’une intubation naso-trachéale pour le confort de l’enfant, à condition de pouvoir utiliser le même diamètre de sonde (7) [B].

c) choix des produits

Comme chez l’adulte, ont été suggérés : séquence rapide avec pré-oxygénation, atropine, kétamine et célocurine (1mg/kg) [C]. En revanche, une anesthésie locale par xylocaïne en spray n’est pas recommandée dans ce contexte. Une association est possible avec d’autres agents : benzodiazépines (midazolam), hypnotiques (Propofol) (8), voire analgésiques non-histaminolibérateurs (1, 4) [C]. De la kétamine a été utilisée en perfusion continue après l’intubation à la dose de 1 à 3 mg/kg/h (9, 10). Son emploi doit rester prudent en cas d’anoxie ischémie cérébrale préalable ou d’hypercapnie sévère, en raison de ses propriétes vasodilatatrices cérébrales [C].

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QUELLES SONT LES MODALITES DE LA VENTILATION (VC, VNI, ETC...) ET QUELS SONT LES PRODUITS UTILISABLES POUR LA SEDATION CONTINUES DE CES PATIENTS ( SEDATIFS, CURARISATION) ET SES COMPLICATIONS (NEUROMYOPATHIES DE REANIMATION).

Les objectifs de l'assistance respiratoire, depuis qu’ils ont été redéfinis chez l’adulte par DARIOLI et PERRET (11) sous le terme "d'hypoventilation alvéolaire controlée", sont également recommandés en pédiatrie, même si il n’existe pas d’étude randomisée contrôlée concernant différentes modalités de ventilation mécanique chez l’enfant. Il s'agit de maintenir des conditions de survie en attendant l'effet bénéfique des traitements broncho-dilatateurs et anti-inflammatoires, c'est-à-dire d'assurer une normoxie et une délivrance d'oxygène correcte aux tissus tout en tolérant une acidose gazeuse (hypercapnie permissive) parfois importante (pH = 7,10) (11, 12)

1) ventilation controlée

Pour la majorité des auteurs, l'hypoventilation alvéolaire contrôlée est réalisée avec un respirateur volumétrique de type adulte, utilisé en mode volume controlé. Dans une série rétrospective non-randomisée de 79 AAG âgés de 9 mois à 17 ans les 19 malades ventilés l’ont été avec les paramètres suivants (7) :
- fréquence respiratoire = 12/mn (8 à 12),
- un temps inspiratoire de 1 à 1,5 secondes,
- un temps expiratoire de 5 secondes,
- un volume courant de 10 à 12 ml/kg
- une pression maximale inspiratoire de moins de 45 cm d’eau.
- une pression expiratoire positive < 3 cm d’eau
L’évolution a été favorable dans tous les cas, malgré la survenue de 2 pneumothorax, avec une durée moyenne de ventilation de 54 heures (22 à 816 heures) (7)..
Sabato et al. (4) préconisent l’utilisation d’un temps inspiratoire de 0,6 secondes chez les jeunes nourrissons, de 0,75 chez des enfants jeunes et de 1 seconde chez les enfants plus grands. Le temps inspiratoire est ensuite adapté en fonction du volume courant obtenu [C].

2) l’aide inspiratoire

L’aide inspiratoire endotrachŽale (pressure support ventilation) a été utilisée par Wetzel et coll. (13) chez 4 patients étudiés de façon rétrospective [B-C]. Pour trois d’entre eux, l’aide inspiratoire faisait suite à une ventilation mécanique en mode pression controlée. La PEEP était ajustée à 3 cmH20 et le niveau moyen d’aide inspiratoire utilisé était de 27 cmH20, alors qu’en pression controlée le niveau moyen était de 40 cmH20. Les gaz du sang n’étaient pas différents dans les 30 minutes qui suivaient le changement de mode ventilatoire, mais se normalisaient en 2 à 6 heures (médiane 4.25). Pour ces 4 patients, l’évolution a été favorable.
Selon l’auteur, les avantages théoriques de cette technique sont une diminution du travail respiratoire surtout en phase inspiratoire et une ventilation cyclée par le patient lui-même. Par ailleurs, il conserverait la possibilité d’avoir une expiration active diminuant l’asynchronie ventilateur-patient, ce qui limite le risque de barotraumatisme.

Chez 2 autres patients âgés de 3 ans et de 9 ans, la ventilation par aide inspiratoire a également permis de réduire la pression maximale inspiratoire (respectivement de 60 à 48 cm H20 et de 55 à 50 cm H20) (14).

3) autres modalités de ventilation mécanique endotrachéale

Deux cas cliniques anecdotiques rapportent l’utilisation de la jet ventilation (15) et de l’oscillation à haute fréquence (16) en pédiatrie.

4) ventilation non invasive

Dans un article de revue, (4) l’utilisation de la ventilation au masque en mode BiPAP est préconisée chez des enfants asthmatiques, à un stade précoce de la crise, à condition que les patients soient coopérants et en l’absence d’hypoxémie sévère (expérience personnelle des auteurs). Aucune valeur de pression n’est signalée. Aucune recommandation ferme ne peut être donnée quant à ce mode de ventilation [C].

Il est donc possible de ventiler conventionnellement les enfants, selon les principes utilisés chez l’adulte, avec une bonne efficacité [B]. Il n’y a pas d’argument définitif permettant de privilégier le mode pression ou volume-contrôlé. L’aide inspiratoire apparaît comme une modalité ventilatoire intéressante, mais insuffisamment documentée à ce jour [B]. Il n’y a pas d’arguments pour recommander l’utilisation de la ventilation à haute fréquence chez les enfants ayant un AAG [C].

Surveillance

Une surveillance gazométrique artérielle régulière à l'aide d'un cathéter artériel est indispensable. La visualisation des courbes de débit et de pression, la surveillance du volume télé-expiratoire qu'offrent certains respirateurs, de même que les possibilités de mesurer la PEP intrinsèque, permettent d'apprécier l'importance du piégeage expiratoire et sont des appoints utiles dans le réglage toujours délicat de la ventilation mécanique des AAG (4) [C].

Sédation et curarisation

Au stade initial de la ventilation mécanique d’un AAG, lorqu’une fréquence très lente (? 12/mn) est souhaitée, il est nécessaire, pour éviter que le patient ne lutte contre le respirateur, d’utiliser une sédation importante par benzodiazépines qui peuvent être associées à une perfusion continue de Kétamine (9, 10). Une relaxation musculaire complète par curarisation (Vécuronium) peut être nécessaire.

d) complications

Les principales complications de l’intubation et de la ventilation mécanique d’un AAG sont les mêmes chez l’enfant et chez l’adulte ; elles sont dominées par les conséquences de l’hyperinflation dynamique. Si la survenue d’une hypotension est peu documentée dans le littérature pédiatrique, la survenue d’un pneumothorax est relativement fréquente (10 à 18 %) dans des séries rétrospectives d’enfants asthmatiques ventilés qui restent peu importantes (? 20 patients) (7, 17). Dans ces deux séries le taux de décès est nul. En France, dans une enquête portant sur les années 1992-93, les 3 décès observés parmi 21 enfants ventilés étaient secondaires à une anoxie pré-hospitalière (18) [B] .

Plusieurs cas d’atélectasie ont été notés (7). Il n’y a aucune publication sur l’utilité de la kinésithérapie respiratoire chez l’enfant asthmatique intubé.

Une neuro-myopathie aigue a été décrite dès 1974 chez l’enfant (maladie poliomyélite-like) et plusieurs cas isolés ou séries ont été rapportées depuis (19-23). Le faible nombre de publications laisse penser que ce syndrome aurait une incidence plus faible chez l’enfant que chez l’adulte [C]. Bien que la physiopathologie de ces complications neurologiques reste mal connue, il apparait sage de recourir ˆ une curarisation - lorsque celle ci est nécessaire - aussi courte que possible, afin d’en limiter le risque de survenue (3) [C].

Au total, malgré la survenue possible de complications secondaires l’hyperinflation, la mortalité de la ventilation mécanique reste exceptionnelle chez l’enfant asthmatique [B].

e) Thérapeutiques adjuvantes

Quelques cas anecdotiques de thérapie par le rhDNAse (mucolytique) intratrachéale (24-27), l’instillation de surfactant exogène (28), l’assistance respiratoire extra-corporelle (29) et le monoxyde d’azote inhalé (30, 31) ont été rapportés dans l’AAG de l’enfant. Il n’y a pas d’argument formel pour l’utilisation de ces thérapeutiques à l’heure actuelle [C].

REFERENCES