TEXTE DES EXPERTS:

MODALITES D'ADMINISTRATION EN PREMIERE INTENTION DE L'OXYGENOTHERAPIE, DES GLUCOCORTICOÏDES, DU BROMURE D'IPRATROPIUM, DE L'ADRENALINE.

QUELLES SONT LES INDICATIONS ET LES MODALITES D'ADMINISTRATION DES THERAPEUTIQUES ADJUVANTES ET ALTERNATIVES DANS LA CRISE D'ASTHME AIGUË GRAVE?

Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

A. LABBE
Unité de réanimation et des maladies respiratoires de l’enfant
Hôtel-Dieu, Bd Léon Malfreyt
Clermont-Ferrand, 63000

L’asthme aigu grave (AAG) de l’enfant revêt des caractères particuliers qui l’individualisent des formes adultes. Il peut, en effet, survenir chez de très jeunes enfants et des nourrissons, ce qui complique d’autant la prise en charge. La mortalité, tout âge confondu, est loin d’être né-gligeable puisqu’elle est estimée à 1 % (1). Il n’y a pas eu d’innovations thérapeutiques essentielles depuis dix ans pour cette catégorie de patients. Toutefois, des publications récentes soulignent l’intérêt de médicaments d’appoint et permettent de mieux situer la place de certaines classes thérapeutiques (2-4).

OXYGENOTHERAPIE

L’administration d’oxygène s’impose chez tout enfant hypoxique. Son indication principale est la constatation d’une saturation d’oxygène (SaO2) inférieure à 94 %. L’objectif est de maintenir la SaO2 > 95 %. En pratique, un débit de 6 à 8 litres permet d’obtenir ce résultat. Les lunettes nasales doivent être préférées à la nébulisation ou au masque. Chez les nourrissons il est possible d’utiliser les enceintes (hood). Un monitorage cardio-respiratoire et de la SaO2 est indispensable. Il serait également intéressant de pouvoir disposer, dans les unités d’urgence, de mesures instantanées du CO2 expiré. De nouveaux appareils fournissent des déterminations de ce paramètre, chez des patients non intubés. Le sevrage de l’oxygénothérapie est progressif. Il se base sur la disparition des signes de détresse, la diminution du bronchospasme, la stabilisation de la SaO2 malgré la diminution de la FiO2.

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STEROÏDES

Ils interviennent à plusieurs étapes de la réaction inflammatoire. Ils s’opposent à la libération des médiateurs, diminuent l’activation et le recrutement des cellules impliquées, limitent la production de mucus. L’indication de cette classe thérapeutique dans l ‘AAG chez l’enfant est indiscutable. Les contributions scientifiques récentes (5-17) et les méta-analyses (18-19) sont surtout utiles pour clarifier certaines questions concernant les voies d’administrations. Rowe BH et al (18-19) ont effectué deux analyses exhaustives de la littérature, à quelques années d’intervalles. Elles concernent les adultes et les enfants et portent sur les effets de l’administration précoce des stéroïdes, dans les services d’urgences. Les résultats de l’évaluation publiée en 1992 diffèrent très peu de celle rapportée en 2001. Les conclusions les plus significatives intéressent la diminution des hospitalisations et la prévention des rechutes. Les effets ont été plus sensibles chez les patients les plus graves et chez ceux qui ne recevaient pas de stéroïdes. Les voies orale et intraveineuse sont équivalentes au plan de l’efficacité (6-8), avec souvent un avantage à la première forme (6). La prescription d’une dose intramusculaire de dexaméthasone donne des effets identiques à l’administration de prednisone par voie orale pendant 3 jours (9). Quatre travaux, en double aveugle contre placebo, ont comparé la voie inhalée et orale (10-13). Sung L et al (10) démontrent que l’adjonction de 2 mg de budésonide, en inhalation, à un traitement conventionnel (prednisone orale et salbutamol) améliore le score clinique à 1 h et réduit les risques d’hospitalisation . Volovitz et al (11) ont apprécié l’efficacité de 4 doses de budésonide turbuhaler (1600 mg) par rapport à la prednisolone (2mg/kg). Les traitements ont été donnés aux urgences avec un schéma dégressif sur 8 jours. L’évolution des scores clinique et fonctionnel est identique à 4 heures chez les 22 enfants. Durant la première semaine le groupe budésonide s’améliore plus vite (moins de toux diurne et nocturne). Ces résultats sont confirmés par le travail de Devidayal et al (12). Ils démontrent que les nébulisations de budésonide (2,4 mg) sont plus actives que la prednisolone (2mg/kg) (critères cliniques et spirométriques, p<0.01). Une proportion significative d’enfants peut sortir dès 2 heures, avec ce traitement inhalé (p<0.001). Schuh et al (13) contredisent, en partie, l’avantage de la voie inhalée. 2 mg de fluticasone, administrée au moyen d’une chambre d’inhalation, ont été appliqués à 51 enfants. 49 ont reçu un traitement conventionnel de 2 mg/kg de prednisone. Les résultats sont très en faveur de la voie orale, tant en ce qui concerne l’amélioration à 4 h du VEMS (augmentation de 9.4% ±12.5 % dans le groupe fluticasone vs 18.9 ± 9.8 % pour la prednisone, p :0.001) que le pourcentage d’enfants hospitalisés (31 % vs 10 % ).

Les conclusions pratiques de cette revue de la littérature sont les suivantes :

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BROMURE D'IPRATROPIUM

L’intérêt de l’adjonction d’anticholinergiques aux ß2 mimétiques semble démontré (20-23), bien que les publications sur ce sujet soient peu nombreuses chez l’enfant et conflictuelles. Ainsi, Qureshy et al (24) ont déterminé l‘effet de l’adjonction de bromure d’ipratropium (BI) (2 doses de 500 mg) au traitement conventionnel, associant nébulisations de ß2 mimétiques et corticothérapie par voie orale. Ils démontrent que le groupe anti-cholinergique (45 enfants) améliore de façon significative les DEP à 60’,90’ et 120’ ainsi que le VEMS à la dernière mesure. Le nombre d’enfants hospitalisés est identique dans les deux groupes. Zorc JJ et al (25) montrent, eux aussi, un effet additif de l’administration de 3 doses de 250 mg. Les enfants traités par BI ont un temps de passage aux urgences réduit de façon significative (185’ vs 213’). Craven D et al (26) contredisent en partie ces résultats. 210 enfants âgés de 1 an à 18 ans ont été sélectionnés. Tous ont reçu des ß2 mimétiques inhalés et une corticothérapie orale. La moitié a bénéficié de BI à la posologie de 250 mg toutes les 4 heures. Les auteurs n’ont pu montré d’effets significatifs sur la durée de séjours et les traitements associés. Les réserves méthodologiques concernant ses études et d’autres sont largement commentées par Plotnick LH et Ducharme FM (20,23) qui ont procédé à des méta-analyses pédiatriques. 40 études sont répertoriées dont 13 remplissent les conditions optimales pour bénéficier d’une interprétation. Une seule administration de BI ne permet pas de diminuer le pourcentage d’hospitalisation, bien qu’elle procure une amélioration des paramètres fonctionnels. Par contre l’application de plusieurs doses de BI réduit le risque d’hospitalisation de 25 %. 12 enfants doivent être traités pour éviter une admission. Si l’on réserve cette stratégie thérapeutique aux cas les plus sérieux, seulement 7 enfants sont nécessaires pour empêcher une hospitalisation.

Pour la pratique on retiendra que le BI peut faire partie de l’arsenal thérapeutique dans l’AAG de l’enfant à condition d’employer des doses répétées en association avec un ß2 mimétique. Bien qu’il ne soit pas possible de dégager une posologie consensuelle, on peut estimer que 3 nébulisations à 250 mg de BI dans la première heure (dans le même temps que le ß2 mimétique) peuvent apporter un bénéfice clinique sans risques évidents. En effet, les effets secondaires, attribuables au BI sont minimes, même à doses élevées. Comme le souligne Beck R (21), il ne faut pas attendre de réponse clinique spectaculaire et il semble bien qu’il existe un petit groupe de patients (peut-être les formes les plus graves) qui répond mieux que les autres.

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ADRENALINE

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LA PLACE DE L'AMINOPHYLLINE

La théophylline est un broncho-dilatateur puissant, d’action retardée par rapport aux ß2 mimétiques (début d’efficacité à la deuxième heure). Elle possède un index thérapeutique étroit qui impose un monitorage clinique et biologique (théophyllinémie) performant. Bien qu’elle fasse encore partie des schémas thérapeutiques de nombreuses équipes pédiatriques, son utilisation reste discutée en raison de travaux conflictuels (29-36). Si l’on détaille, avec plus de précisions, les études les plus actuelles, il est néanmoins possible de situer sa place comme thérapeutique adjuvante. En effet, les publications qui ne rapportent aucun bénéfice réel à l’utilisation d’aminophylline concernent de petits effectifs et dans la majorité des cas des crises d’asthme modérées (30-34). A l’inverse Yung M et South M (35) accréditent l’intérêt de la théophylline intraveineuse chez des enfants admis pour une décompensation grave (AAG ne répondant pas à 3 nébulisations de salbutamol, signes de détresse respiratoire, fonction respiratoire effondrée, admission en unité de soins intensifs). Les auteurs ont utilisé de fortes posologies d’aminophylline (10 mg/kg sur 1 H suivi d’une perfusion continue de 0,7 à 1,1 mg/kg/H selon l’âge) pour obtenir des théophyllinémies entre 80 et 110 mmol/l). L’amélioration des constantes spirométriques à 6 heures et une meilleure SaO2 dans les trente premières heures ont été démontrées dans le groupe théophylline. Aucun enfant de ce groupe n’a dû être intubé contre 5 dans le groupe contrôle.

Il nous semble que la théophylline injectable garde sa place en deuxième intention dans un sous groupe d’enfants présentant une décompensation grave résistant à un traitement conventionnel. Un traitement d’attaque sur 1 heure à la posologie de 6 à 10 mg/kg est acceptable sous réserve de pouvoir déterminer la théophyllinémie, et proposer une dose d’entretien entre 0,7 à 1 mg/kg/h. Son emploi nécessite de réduire les doses de ß2 mimétiques (2) pour diminuer le risque de trouble du rythme (arythmogénécité cumulée des deux produits).

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SULFATE DE MAGNESIUM

Le magnésium inhibe la contraction des muscles lisses par un mécanisme encore mal précisé. Cet effet peut être la conséquence de son action antagoniste calcique ou de sa fonction de co-enzyme modifiant les échanges ioniques sodique et potassique transmembranaires. Les travaux pédiatriques sont peu nombreux, qu’il s’agisse de la forme inhalée (37) ou intraveineuse (38,39). Le travail le plus contibutif est celui de Ciarollo L et al (39). Il s’agit d’une étude randomisée en double aveugle. L’inclusion a été décidée chez les enfants dont le débit expiratoire de pointe était inférieur à 70 % des théoriques après 3 nébulisations de salbu-tamol. Par rapport à leur première étude (38), la dose de sulfate de magnésium a été aug-mentée (40 mg/kg au lieu de 25 mg/kg). L’amélioration de la fonction respiratoire est significative par rapport au placebo dès la 20ème minute, tant pour le débit expiratoire de pointe (8,6% vs 0,3%, p<0.01) que le VEMS (7,3 % vs 0,2 %, p<0 ,001) et la capacité vitale forçée (CVF) (7,3 % vs –0,7%, p<0,001). Les résultats sont encore plus impressionnants à 110 minutes, puisque les paramètres pré-cités progressent tous (25,8 % pour le DEP, 24,1% pour le VEMS, 27,3% pour la CVF). 8 enfants sur 16 ayant reçu le sulfate de magnésium ont pu regagner leur domicile contre aucun dans le groupe placebo. La synthèse des travaux concernant cette thérapeutique (7 études chez l’adulte et 2 chez l’enfant) est abordée par Rowe BH et al (40). La conclusion de cet article situe les connaissances actuelles. Le sulfate de magnésium ne peut être utilisé, en routine, chez tous les patients présentant une crise d’asthme. Par contre l’emploi de cette molécule, bien tolérée, est indiquée chez ceux victimes d’une crise grave. Il reste à définir la posologie optimale qui est loin de faire l’unanimité. En effet , Li J (41) pose remarquablement la question en rappelant que le magnésium est employé en obstétrique à une dose 5 à 10 fois supérieure, sans effets adverses.

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MELANGE HELIUM-OXYGENE

L’hélium est un gaz inerte, incolore, inodore, dont la principale propriété est sa faible densité. Il diminue les résistances des voies aériennes et, dans une certaine mesure, le travail ven-tilatoire. Plusieurs mélanges hélium-oxygène (héliox) ont été utilisés. En France, c’est généralement la proportion (70% d’hélium-30% d’oxygène) qui est employée. L’apport de cette association, dans l’asthme chez l’enfant, est difficile à apprécier compte tenu des résultats très divergents des principales publications (42-46). En effet, si des conclusions très positives peuvent être tirées des travaux de Kudukis TM et al (42) et de Hollman G et al (43), ceux de Carter ER (44,45) et d’Henderson SO (46) les contredisent complètement. Ces différences peuvent, peut être, s’expliquer par la sélection des inclusions . Il semble bien que les résultats favorables ont été obtenus dans des formes graves, alors que l’absence d’efficacité est démontrée dans les crises d’asthme modérés. Le travail de Kudukis TM et al (42) est intéressant , à ce titre, puisque les critères d’inclusion sont strictes : enfants traités par inhalation continue de ß2 mimétiques et méthyprednisolone, dont le pouls paradoxal est supérieur à 15 mm de Hg. Il s’agit d’une étude randomisée en double aveugle, regroupant 18 patients de 16 mois à 16 ans. Le pouls paradoxal (mm Hg) chute significativement d’une valeur moyenne de 23,3 ± 6,3 à 10,6 ± 2,8 après administration d’héliox (p< 0.001). On note également une augmentation spectaculaire du DEP et une chute très significative d’un score de dyspnée.

Il est bien sur difficile de conclure en se référant à l’analyse de la littérature. Toutefois, en raison de la très bonne tolérance de ce mélange, il paraît logique de le proposer dans les formes particulièrement graves, surtout chez les enfants admis directement en unité de soins intensifs.

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THERAPEUTIQUES ANNEXES

Divers traitements ont été utilisés dans les crises d’asthme grave et ont donné lieu à des publications de cas anecdotiques. Citons, l’intérêt du NO dans des formes particulièrement graves (47,48), le recours aux benzodiazépines (49) et l’utilisation ponctuelle de rh Dnase pour dissoudre des bouchons muqueux (50). La kinésithérapie respiratoire doit être en-couragée, dès que l’état de l’enfant le permet, surtout chez les plus petits pour lesquels la production de mucus est souvent importante. Rappelons qu’une hydratation correcte (2,2 litres/m2 de surface corporelle/j) est une prévention efficace de l’obstruction muqueuse. Il n’y a aucune indication de l’utilisation de fluidifiants bronchiques. Ces médicaments sont même contre-indiqués, en raison du risque de majoration du bronchospasme, lié au pH et à l’osmolarité élevés des solutions. Le problème d’une antibiothérapie systématique, pour les cas les plus graves, mérite une discussion spéciale. Certes, les infections virales sont le plus souvent en cause dans les épisodes de décompensation hivernale (51). Néanmoins, certaines bactéries peuvent également être responsables d’accès aiguës, comme Chlamydia Pneumoniae (52). Signalons aussi que la corticothérapie courte n’augmente pas le risque infectieux (53). Il n’y a pas de justification scientifique pour un traitement antibiotique de principe en cas d’AAG chez l’enfant. Toutefois, en unité de soins intensifs, une attention particulière doit être apportée au risque infectieux, avec la détermination justifiée des marqueurs de l’infection bactérienne (CRP et procalcitonine). Une décision d’antibiothérapie à large spectre peut être prise, associant une céphalosporine de 3ème génération et un macrolide, devant la constatation d’une élévation nette de ces marqueurs ou d’un foyer alvéolaire sur le cliché thoracique.

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