SCORES CLINIQUES

Certains scores cliniques ont été proposés pour mesurer objectivement la gravité initiale d’une crise d’asthme chez l’enfant. Ces scores prennent en compte l’observation des signes cliniques suivants : la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, le pouls paradoxal, le débit de pointe, l’intensité de la dyspnée, l’élocution, la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, l’intensité des sibilants, la présence de cyanose et la mesure de la saturation pulsée en oxygène. Il existe une assez bonne corrélation entre le score CAS (clinical asthma score) décrit par Wood et coll en 1972 et les valeurs de PaCO2 et, à un degré moindre, de PaO2 au cours d’une crise d’asthme(21). Ce score est assez facile à appliquer bien que la reproductibilité inter-centre n’ait pas été évaluée (tableau 3) . Il ne permettrait pas de prévoir la morbidité de la crise après les 24 premières heures(22). L’index pulmonaire (pulmonary index) est un autre score clinique décrit par Dabbous en 1966 pour les nourrissons, puis adapté aux enfants plus âgés par Pierson et coll. (tableau 4)(23). La corrélation entre ce score et le degré d’obstruction des voies aériennes mesurée par des épreuves de fonction respiratoire est excellente(24); par contre l’évaluation clinique du rapport temps inspiratoire/temps expiratoire est difficile. Finalement, Qureshi et coll ont développé un score à partir de critères de sévérité établis par le National Heart Lung and Blood Institute (tableau 5)(Tableau 5)(25). Plusieurs autres scores cliniques, la majorité non validés, ont été développés par différents auteurs (décrits par de Blic(26)).

Malgré leurs imperfections et bien qu’ils ne remplacent pas la mesure des gaz sanguins, ces scores cliniques facilitent l’évaluation du patient en la rendant plus objective. Cela est particulièrement utile pour les observateurs peu expérimentés ou lorsque des épreuves de fonction respiratoire ne peuvent être obtenues en raison du jeune âge ou de l’extrême sévérité de la crise; ils servent alors de signal d’alarme pour l’équipe médicale. Toutefois, la plupart de ces scores n’ont pas été validés dans différents centres. De plus, ces scores ne permettent ni de juger de l’évolution ni de prédire la réponse au traitement. Ainsi, dans les recommandations internationales, incluant celles produites par les National Institutes of Health, la sévérité de l’asthme est évaluée par une association de critères, incluant la mesure du débit expiratoire de pointe dès 5/6 ans, la mesure de la SpO2 et la gazométrie et non par un score(17;27).
Finalement, l’utilité du score de mortalité PRISM n’a pas été validé pour le suivi évolutif de l’asthme aigu grave en pédiatrie.

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Certains examens complémentaires sont nécessaires particulièrement pour détecter la présence d’une insuffisance respiratoire réelle ou imminente. Ces examens sont nécessaires pour l’évaluation initiale du patient et utiles pour évaluer la réponse au traitement.

Gazométrie artérielle ou capillaire artérialisée :

La mesure de la PaCO2 est une des façons les plus fiables d’évaluer les échanges gazeux et doit se faire conjointement avec l’évaluation clinique. Cette mesure est indiquée en présence de fatigue, de confusion, de cyanose ou en cas de détresse respiratoire non améliorée par les premières mesures thérapeutiques. La mesure des gaz du sang peut être réalisée par prélèvement artériel ou, le plus souvent chez l’enfant, en capillaire artérialisé. Au début d’une crise, on observe habituellement une hyperventilation avec hypocapnie. Ainsi, une normocapnie, des valeurs croissantes de PaCO2 malgré le traitement en cours et a fortiori une hypercapnie sont des signes indiscutables de gravité. Les très jeunes enfants développent plus rapidement de l’insuffisance respiratoire avec hypercapnie que les enfants plus âgés.

Oxymétrie :

L’hypoxie est toujours présente en cas de crise d’asthme sévère. L’hypoxie est principalement secondaire aux anomalies de ventilation-perfusion. Les nourrissons sont particulièrement susceptibles aux anomalies de ventilation-perfusion et deviennent rapidement hypoxiques en présence d’obstruction significative des voies aériennes. Bien que la détection de la cyanose soit essentielle, il s’agit là d’un signe qui survient tardivement. La cyanose apparaît en présence de 1,5 g/100 ml de d’hémoglobine réduite ou plus. On doit donc rechercher d’emblée la présence d’hypoxie avant l’apparition clinique de cyanose par la mesure de la saturation pulsée en oxygène (SpO2) grâce à un oxymètre de pouls avec un capteur adapté à l’âge. Cette mesure est utile pour déterminer les besoins en oxygène. Certaines études suggèrent qu’une valeur initiale de SpO2 < 91% à l’air ambiant avant l’instauration d’un traitement témoigne d’une crise d’asthme aiguë sévère chez l’enfant nécessitant une hospitalisation(28-30). Il existe une assez bonne corrélation entre la SpO2 et les valeurs du volume expiré maximal par seconde (VEMS)(18;31).

Epreuves de fonction respiratoire :


Spirométrie et mesure du DEP par débitmètre : Des épreuves fonctionnelles respiratoires, tel que la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) ou VEMS, sont rarement effectuées chez l’enfant au moment de la prise en charge initiale. Toutefois, l’évaluation de la gravité d’une crise d’asthme aiguë chez l’enfant de plus de 6 ans est incomplète sans la mesure objective du degré d’obstruction des voies aériennes par spirométrie ou par un simple débitmètre de pointe. Idéalement, ces paramètres doivent être obtenus à l’arrivée et contrôlés périodiquement par la suite afin d’évaluer la réponse au traitement. Toutefois, en aucun cas ces mesures ne doivent retarder l’instauration de traitement. Ducharme et coll ont étudié la faisabilité de la spirométrie chez les enfants de 2 à 17 ans se présentant à la salle d’urgence pour une crise d’asthme aiguë(32). Une mesure fiable et reproductible du VEMS à l’arrivée est plus facilement obtenable chez l’enfant plus âgé soit: 10 % à 5 ans, 59 % entre 5 et 9 ans et 76 % entre 10 et17 ans

Chez l’enfant, les résultats de la capacité vitale forcée (CVF), du VEMS et du DEP sont exprimés en pourcentage de la valeur prédite selon la taille et le sexe ou peuvent être exprimés en pourcentage de la valeur personnelle optimale (best personal value). Un VEMS ou un DEP < 50% de la valeur prédite ou habituelle témoigne d’une crise aiguë grave et un débit expiratoire de pointe <25% de la valeur prédite est une signe d’obstruction aérienne sévère avec risque d’hypercapnie(33). Cependant l’utilisation de ces paramètres lors des crises d’asthme chez l’enfant a certaines limites pour les raisons suivantes: la valeur attendue est rarement connue lorsque l’enfant se présente, les conditions techniques ne sont pas optimales (anxiété, dyspnée etc.), la variation acceptable pour valider la mesure du DEP pendant une crise d’asthme est inconnue et la population est souvent trop jeune. Enfin, l’interprétation du DEP est rarement fiable chez l’enfant de moins de 6 ans. Tout comme la spirométrie, il est préférable que l’enfant ait appris à effectuer la manœuvre à distance d’une crise. Le refus d’effectuer la manoeuvre de spirométrie ou de mesure du DEP par un patient familiarisé avec ces techniques peut être un signe de gravité.

Mesure de la résistance du système respiratoire: Chez l’enfant d’âge préscolaire (> 3 ans), il est possible de déterminer la résistance totale du système respiratoire (Rrs) grâce à la mesure de l’impédance du système respiratoire obtenue par méthode d’oscillation forcée. Il s’agit d’une méthode non invasive, ne nécessitant que peu ou pas la coopération de l’enfant. Il existe une excellente corrélation entre la mesure de la Rrs par oscillation forcée et la mesure de la résistance des voies aériennes par pléthysmographie. Ducharme et coll ont évalué la faisabilité et l’utilité de cette technique pour l’appréciation des crises d’asthme aiguës chez les enfants non entraînés âgés de 3 à 17 ans se présentant à la salle d’urgence avec exacerbation aiguë(32;34). L’obtention de mesures fiables et reproductibles de la Rrs à 8 Hz à l’arrivée variait encore une fois en fonction de l’âge: 3 ans: 20%, 4 ans: 40%, 5 ans: 83%, 6-9 ans: 76% et plus de 10 ans: 89%.
Il existe une bonne corrélation entre la mesure de la Rrs et les indices cliniques de sévérité de l’obstruction aérienne. Cependant, l’utilité de cette technique en situation de crise asthmatique aiguë grave reste à démontrer. En pratique, elle n’est que très peu utilisée par la majorité des centres.

Autres :

Les autres examens complémentaires ne sont jamais urgents, en particulier la radiographie pulmonaire qui a habituellement peu d’impact sur les décisions thérapeutiques initiales sauf lors de signes cliniques des complications barotraumatiques ou d’asymétrie auscultatoire franche. Par ailleurs, une radiographie pulmonaire est essentielle pour tout premier épisode de crise asthmatique chez un enfant sans antécédent connu d’asthme.

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La bronchiolite virale aiguë figure parmi les principaux diagnostics différentiels. C’est une affection fréquente de l’enfant de moins de 2 ans présentant une détresse respiratoire. Un tableau clinique suggestif d’infection virale (fièvre, rhinorrhée), surtout s’il survient durant l’hiver, des contacts infectieux dans l’entourage immédiat, une épidémie d’infection à virus respiratoire syncitial appuient ce diagnostic surtout si l’enfant est très jeune (moins d’un an); l’identification rapide de virus respiratoire dans les sécrétions naso-pharyngées facilite le diagnostic de bronchiolite. Une réponse nette aux B2-stimulants, la récurrence d’épisodes de wheezing et la présence d’atopie favorisent plutôt un diagnostic d’asthme.

Tel que mentionné précédemment, l’obstruction des voies respiratoires supérieures est habituellement facile à distinguer de l’asthme. Finalement l’inhalation d’un corps étranger à localisation endobronchique peut produire un tableau clinique simulant l’asthme. Cette possibilité doit être envisagée dans les circonstances suivantes: 1) lors d’un premier épisode de dyspnée de nature obstructive chez un jeune enfant sans antécédent d’asthme; 2) s’il y a asymétrie à l’auscultation ou à la radiographie pulmonaire.