TEXTE DES EXPERTS:

QUELLES SONT LES MODALITES D'ADMINISTRATION DES BETA-2 MIMETIQUES DANS L'ASTHME AIGU DE L'ENFANT?

Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

S. LETEURTRE
SAMU 59 – SMUR Pédiatrique
CHRU Lille
5, Avenue Oscar Lambret, 59037 Lille Cedex
Tél : 03 20 44 68 79
e-mail : s-leteurtre@chru_lille.fr

PRE-REQUIS DE DEFINITION

Dans l’évaluation de la gravité de la crise d’asthme, il existe un continuum dans les notions de crise d’asthme légère, modérée, sévère, asthme aigu grave et asthme avec mise en jeu du pronostic vital. Le terme « asthme aigu » (« acute asthma » des anglo-saxons) ne fait pas référence à un niveau de gravité donné mais caractérise un mécanisme physiopathologique et s’oppose simplement à l’« asthme chronique ». Dans l’asthme aigu, les critères pour différencier les différents niveaux de gravité ne sont pas homogènes dans les différents études. Ainsi, la définition de l’asthme aigu grave (« status asthmaticus » des anglo-saxons) diffère selon les auteurs [1]. L’asthme aigu grave est défini comme une insuffisance respiratoire progressive secondaire à un asthme, pour lequel les moyens thérapeutiques conventionnels sont insuffisants [2] ou pour lesquels les agents bronchodilatateurs nébulisés sont inefficaces [1].

Dans l’analyse des questions posées concernant les modalités d’administration des ß2 mimétiques, la précision des réponses sera donnée en tenant compte de cette échelle de gravité.

Les ß2 mimétiques communément utilisés dans le traitement de l’asthme aigu sont l’épinéphrine (=adrénaline), l’isoprotérénol (=isoprénaline), la terbutaline et l’albutérol (=salbutamol). La terbutaline et l’albutérol sont généralement préférés de part leur sélectivité ß2.

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CHOIX DE LA VOIE D'ADMINISTRATION

a) Voie sous cutanée

Les injections sous-cutanées continues de salbutamol et les injections discontinues de terbutaline ont été proposées chez des enfants ne répondant pas aux ß2 mimétiques inhalés sans qu’apparaissent d’effets systémiques cardio-vasculaires [3, 4]. Les injections d’épinéphrine sont compliqués d’effets systémiques cardio-vasculaires pour certains auteurs [5, 6] mais sans effets systémiques pour d’autres [4]. Les doses d’injections sous-cutanées discontinues utilisées sont, pour la terbutaline et pour l’épinéphrine, de 10 g/kg [4, 5]. Une auto-médication par injection sous-cutanée de ß2 mimétiques reste préconisée chez les enfants dont le début de la crise est très rapide et/ou donc la coopération très difficile [5-8].

b) Nébulisation intermittente / inhalation avec chambre

L’utilisation des béta 2 mimétiques avec nébulisation versus chambre d’inhalation avec aérosols doseurs est débattue dans la littérature de l’asthme aigu [9, 10]. Les études comparant ces deux modes d’administration incluent des enfants présentant un asthme modéré ou sévère [9-16]. La revue, par le groupe Cochrane, de 16 études incluant 686 enfants présentant un asthme sévère montrait que le taux d’hospitalisation ne différait pas entre les deux modes d’administration mais que la durée d’hospitalisation était plus courte et la tachycardie moins importante dans le groupe chambre d’inhalation avec aérosol doseur [9]. Etaient exclus de cette revue du groupe Cochrane, les études où 1) les patients avaient les exacerbations asthmatiques les plus sévères (par exemple les patients pour lesquels la ventilation mécanique était envisagée) et 2) les patients déjà hospitalisés [9]. Ainsi Mandelberg et al. étudiaient les exacerbations sifflantes aiguës dans une étude randomisée en double aveugle chez 42 enfants pour lesquels aucun degré de gravité n’était un critère d’exclusion (à l’exception des patients nécessitant une intubation d’emblée) [17]. Treize des 42 patients (31%) étaient hospitalisés, et il n’existait pas de différence entre les 2 groupes (nébulisation/inhalation avec chambre) pour les fréquences respiratoire et cardiaque, pour la saturation en oxygène, ou pour le score clinique de Williams et al [17-18]. Pour Roberstson et al., dans une étude multicentrique randomisée en double aveugle chez 147 enfants, la nébulisation de ß2 mimétiques était plus efficace que la chambre d’inhalation mais les doses administrées par chambre d’inhalation, moindre selon les auteurs (rapport dose inhalée : dose nébulisée égal à 1 : 4,2 seulement), expliqueraient en partie cette discordance avec le reste de la littérature [15]. En effet, les doses de ß2 mimétiques utilisées par nébulisation doivent être plus importantes que les doses utilisées par inhalation avec chambre de part la nébulisation persistante pendant la phase expiratoire, et du dépôt de drogues résiduelles restant dans le nébuliseur et la tubulure [18-19]. Le rapport de doses entre inhalation et nébulisation était même de 1 : 6,9 pour Williams et al. [18] et varie cependant de 1 : 1 à 1 : 7 selon les études [11]. Le choix de la chambre d’inhalation, électrostatique ou non, la taille de la chambre, pourrait expliquer certaines différences [17]. Le choix d’une chambre en métal (non électrostatique) est préférable [17, 20] ; la taille de la chambre à utiliser est débattue: petite pour certains [17,21] afin d’augmenter la concentration de ß2 mimétiques, ou grande pour d’autres [22] afin d’augmenter le dépôt pulmonaire de ß2 mimétiques.

L’ensemble des études permettent de proposer l’administration des ß2 mimétiques par chambre d’inhalation avec aérosols doseurs en première intention chez les enfants présentant une crise d’asthme aiguë modérée ou sévère, de part l’absence de supériorité prouvée de la nébulisation pour des doses de ß2 mimétiques équivalentes (cependant aucun essai d’équivalence de traitement n’a été effectué), le nombre d’effets secondaires moindre avec l’utilisation de la chambre d’inhalation, la durée du traitement plus courte et des avantages économiques [8,21]. L’administration de doses uniques répétées de ß2 mimétiques en bouffées unique répétées (100 µg), toutes les 30 à 60 secondes, est préférable plutôt que plusieurs bouffées en même temps [20]. Cependant la coopération et la coordination de l’enfant sont nécessaires (même avec l’utilisation d’un masque facial), ce qui peut être un obstacle à l’utilisation de la chambre d’inhalation. La dose habituellement recommandée pour la nébulisation de salbutamol est de 0,05 à 0,15 mg/kg [8,18]. Cependant, les doses de 2,5 mg pour les enfants de moins de 20 kg et 5 mg pour les enfants de plus de 20 kg sont communément utilisées [8].

Autres ß mimétiques nébulisés

Plusieurs études chez l’adulte ont montré l’efficacité des aérosols d’adrénaline sans les effets secondaires de l’adrénaline intraveineuse [23]. Une étude randomisée en double aveugle, comparant adrénaline et salbutamol par nébulisation, chez 130 enfants présentant un asthme léger et modéré ne montrait pas d’efficacité supérieure de l’adrénaline mais plus d’effets secondaires mineurs [24]. L’isoprénaline était initialement utilisée en perfusion continue dans le traitement de la crise d’asthme sévère. Les données des études actuelles [25] ne permettent pas de proposer l’utilisation de la nébulisation d’isoprénaline chez l’enfant.

c) Nébulisation intermittente répétée/ continue

Dans l’asthme aigu grave, (asthme résistant aux traitements habituels par définition) donc résistant aux premières étapes thérapeutiques que peuvent représenter l’administration des ß2 mimétiques avec chambre d’inhalation ou par nébulisation non ou peu réitérée, la voie d’administration la plus communément utilisée est la nébulisation [1,8,26]. Cette technique est facile à mettre en œuvre en cas de crise aiguë car elle ne nécessite pas le participation active du sujet. L’utilisation d’oxygène à un débit d’au moins 6 L·min-1 diminue le risque de désaturation par effet shunt ou réaction paradoxale [20]. Le choix de la nébulisation intermittente répétée ou continue à fait l’objet de plusieurs études pédiatriques [27-29]. Papo et al. dans une étude pédiatrique randomisée chez 17 enfants, ont montré que la nébulisation continue d’albutérol (dose 0,3 mg/kg.h, maximum 10 mg/h) était plus efficace que la nébulisation intermittente (0,3 mg/kg sur 20 minutes chaque heure) [29]. La plupart des études utilisaient des faibles doses d’albuterol en nébulisation continue (4 à 10 mg/h) [27,29] mais certains auteurs ont proposé des doses plus élevées d’albutérol non dilué (150 mg/h avec un débit d’oxygène de nébulisation de 10 à 12 litres/min) [30]. Werner proposait l’utilisation de doses d’albutérol de 40 à 80 mg/h dans l’asthme aigu grave de l’enfant [1]. Actuellement, la nébulisation continue est proposée en cas d’obstruction persistante malgré les nébulisations intermittentes [1,8]. En pratique, le bronchodilatateur est placé dans une seringue électrique dont le débit initial est réglé à 20 ml/h, puis ce débit est ajusté pour conserver 1 à 2 ml de soluté dans le nébulisateur [20]. Un débit d’oxygène d’au moins 6 L/min doit être administré afin que des particules de 1 à 3 µm de diamètre puissent se déposer au niveau alvéolaire [1]. La tolérance de l’administration par nébulisation continue de 10 mg/h d’albutérol étaient bonne, notamment dans l’étude de Craig et al., chez 70 enfants traités pour un asthme aigu grave avec une élévation des CPK asymptomatique et réversible chez trois enfants [27,29]. Une surveillance clinique et biologique (tremblements, tachycardie, arythmies, CPK, glycémie, kaliémie et magnésémie) est nécessaire durant l’administration de ß2 mimétiques par nébulisation continue [1,31].

d) Nébulisation / administration intraveineuse des B2 mimétiques

Les ß2 mimétiques intraveineux sont indiqués lorsque les nébulisations continues de ß2 mimétiques sont inefficaces [1,20]. En effet, la diminution du volume courant et/ou l’obstruction aérienne complète dans l’asthme aigu grave peuvent diminuer la délivrance des ß2 mimétiques dans les zones les plus affectées [1]. Les posologies de terbutaline (utilisée principalement aux Etats-Unis [8]) sont de 0,1 à 4 µg/kg.min [8,32]. Les posologies de salbutamol utilisées sont de 0,5 à 5 µg/kg.min [20]. L’augmentation des doses est progressive par palier de 0,2 µg/kg.min jusqu’à la levée du bronchospasme [8]. L’adjonction des deux formes, nébulisée et intraveineuse peut-être bénéfique. Ainsi, Browne et al. dans un essai contrôlé, randomisé chez 29 enfants ayant un asthme sévère et traités par ß2 mimétiques inhalés, ont montré que l’administration précose de 15 µg/kg de salbutamol intraveineux écourtait la durée d’hospitalisation et diminuait le besoin de salbutamol inhalé [33].

En dehors de la tachycardie et de l’hypotension artérielle diastolique [32], ni l’albutérol ni la terbutaline intraveineux n’ont occasionnés d’effets cliniques cardiaques toxiques significatifs dans l’asthme aigu grave de l’enfant [32, 33]. Les tremblements seraient plus importants avec le salbutamol intraveineux [33]. Maguire et al. observaient significativement plus d’ischiémie myocardique chez les 6 enfants traités par isoproterenol intraveineux [34]. La tolérance biologique (glycémie et kaliémie) était identique dans les groupes (ß2 mimétiques inhalés versus ß2 mimétiques inhalés plus intraveineux) [33]. Il n’existait pas d’augmentation du taux de la troponine T cardiaque liée à une toxicité cardiaque significative chez 29 patients traité par ß2 mimétiques intraveineux [35]. Les critères de surveillance cliniques et biologiques sont les mêmes que lors des nébulisations continues.

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