TEXTE DES EXPERTS:

EPIDEMIOLOGIE DE L’ASTHME AIGU GRAVE

Actualisation 2002 de la 3e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1988)

A. TENAILLON
Ph. AEGERTER
base de données (CUB-REA)

EPIDEMIOLOGIE

Les données épidémiologiques sur l’asthme aigu grave (AAG) sont rares où difficilement comparables dans la mesure où la définition n’est pas univoque :

Toutes ces définitions sont entachées d’erreurs car :

1) La gravité de la crise dépend beaucoup de la précocité du traitement et de la réponse au traitement, variable d’un malade à l’autre, mais souvent très rapide, rendant peu grave une crise qui semblait l’être compte tenu de la rapidité d’installation de la dyspnée ou de son intensité initiale.

2) Les signes de gravité peuvent être liés au terrain, notamment chez les sujets âgés porteurs d’une bronchopathie obstructive (BPCO), d’une insuffisance cardiaque, ainsi beaucoup de travaux ne prennent en compte pour considérer des AAG ou sévères que les patients ayant moins de 65 ans, voire moins de 50 ans.

3) Les critères d’hospitalisation sont sujets à caution, en effet, doit-on considérer que seule l’hospitalisation en soins intensifs est un critère de gravité ? L’hospitalisation aux urgences ou dans un service de pneumologie suffisent-elles ? L’hospitalisation dépend en effet de l’habitude des médecins autant que des désirs des malades, mais aussi des facteurs socio-économiques et familiaux.

La référence habituelle en terme épidémiologique d’AAG ou sévère repose sur une étude américaine de 1995 ayant évaluée les hospitalisations pour asthme aigu et leur évolution sur 10 ans, de 82 à 92 (3). Cette étude évalue à environ 500 000 le nombre de patients hospitalisés dans ce pays pour asthme aigu sévère. En faisant l’hypothèse que les conditions de notre pays en terme de prévalence de l’asthme, d’incidence annuelle des crises sévères et que les critères d’hospitalisation sont identiques, on peut situer entre 50 et 100 000 le nombre d’hospitalisations annuelles en France pour asthme aigu sévère, et en se rapportant simplement à l’Ile de France à environ 8 à 16 000.

Une référence canadienne portant sur 17 600 hospitalisations à partir des urgences pendant une période de 12 ans, considère que 3,7 % des hommes l’étaient pour AAG et 2,4 % des femmes et que l’asthme représente la première cause d’hospitalisations de ces dernières après les problèmes gynécologiques et obstétricaux (4).

Une étude française récemment publiée dans le Lancet (2) recensant sur un an entre 97 et 98 tous les asthmatiques arrivant aux urgences de 37 hôpitaux et portant sur 4 087 dossiers exploitables considère que 25,8 % des cas relèvent de la définition d’AAG compte tenu d’un DEP inférieur à 30 % et/ou de la présence de signes de gravité et que 48 % de cas supplémentaires avaient un DEP entre 30 et 50 %, et pouvaient donc être considérés comme asthme sévère compte tenu de la présence de signes cliniques de gravité. On peut donc considérer qu’environ 75 % des crises d’asthme aigu de cette série relevait de l’AAG. En revanche, si on analyse l’hospitalisation de ces patients, seuls 63 % des malades étaient hospitalisés, de plus 7 % des patients ayant des crises légères étaient hospitalisés.

Si on considère la base de données CUB REA qui regroupait en 1999 32 services de réanimation médicale ou médico-chirurgicale de l’Ile de France, on pouvait en 1999 y décompter 675 patients hospitalisés pour AAG. Ce chiffre est loin des 8 à 16 000 que l’on pouvait attendre compte tenu de l’étude américaine. Les chiffres de la base CUB REA sont stables sur 7 années consécutives avec de 23 AAG en moyenne par an et par service ou de 1,7 AAG par lit et par an dont environ 12,9 % sont soumis à ventilation mécanique ; ces chiffres ne varient pas d’une année sur l’autre, en revanche le nombre de patients ventilés augmente significativement avec l’âge, passant de moins de 10 % avant 30 ans à plus de 20 % après 65 ans.

Même si le nombre exact des AAG reste incertain, on peut relever quelques données épidémiologiques sur ces états :

1) les AAG suraigus, c’est-à-dire s’aggravant en moins de 24 heures, représentent en moyenne 8 à 12 % de l’ensemble des crises d’AAG et ces formes sont plus rapidement sensibles aux bêta 2 mimétiques (5, 6, 7).

2) le sexe à ratio reste au bénéfice des femmes, environ 55 %. Ce chiffre est un peu variable selon les études (8, 9). Dans la base de données CUB REA, sur 4 386 malades adultes ayant un AAG, les femmes représentent 55,4 % des malades, mais ce chiffre varie avec l’âge, les femmes dominent nettement en dessous de 35 ans (64 %) et après 75 ans (72 %), alors que les hommes dominent entre 55 et 65 ans (56 %) ; ailleurs la différence est moins nette. Au niveau des données nationales de mortalité de l’INSERM, les femmes représentent globalement 59 % des décès par AAG, mais avant 55 ans, elles ne représentent que 50 %, les hommes étant même légèrement prédominants entre 55 et 65 ans (52 %)

3) quel que soit les pays, la maladie asthmatique est d’autant plus sévère et les AAG plus fréquents que les malades appartiennent à des minorités sociologiquement défavorisées, surtout lorsqu’elles sont expatriées (4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) ; le même phénomène se retrouve en terme de mortalité.

4) L’asthme parait également plus sévère chez les personnes vivant seules (15), les patients refusant de prendre en charge leur affection et restant dépendant des services d’urgences et ce, quel que soit le niveau socio-économique, ceci rejoint le phénomène de non compliance et de déni de la maladie (9, 10, 16, 17, 18).

5) Notion plus récente ou du moins plus récemment soulevée est le rôle probablement majeur de la toxicomanie, notamment à la cocaïne, dans les crises graves ou mortelles qui peuvent représenter au moins 13 % des patients ayant eu des crises graves dans les statistiques américaines (15, 19, 20, 21, 22). Ceci peut expliquer dans certaines villes, comme New York, Chicago, mais aussi Philadelphie, l’augmentation de la mortalité chez les sujets jeunes.

6) Une notion plus récente est celle que pourrait jouer le paracétamol dans l’augmentation de la gravité des crises comme vient de le prouver une étude (23).

7) En revanche, si les rôles des virus, de la pollution ou de la génétique semblent déterminants pour la maladie asthmatique et le déclenchement de certaines crises, leurs rôles en terme de gravité n’est pas démontré (11, 24, 25).

En terme de mortalité, les données s’accumulent pour montrer la baisse de la mortalité des AAG dans différents pays.

Après la baisse spectaculaire de la mortalité en Nouvelle-Zélande (26), pays où la mortalité était la plus élevée au monde, le Canada a confirmé par une étude de population sur toute une province, une baisse à peu près régulière de 2 % de la mortalité des asthmatiques par an depuis les années 80, si on élimine les causes de morts non directement liées à l’asthme chez les asthmatiques (27).

Cette baisse a été confirmée en Suède (28), mais aussi en Ecosse entre 1980 et 1995 où le taux de mortalité est passé respectivement de 2,5 à 1,26 pour 100 000 habitants (29). Un travail récent confirme ces données pour les sujets de moins de 50 ans à Singapour (12).

En France, en reprenant les chiffres de mortalité de l’INSERM basés sur les certificats de décès, on note le même phénomène puisque la mortalité partant de 1 500 décès en 1979 a augmenté jusqu’en 1986 pour atteindre 2 402 décès par an (30, 31). Elle a baissé ensuite et atteint 1 996 décès en 1998, dernière valeur donnée. Le nombre absolu de morts a donc baissé et ceci est d’autant plus important que la population a augmenté parallèlement, le taux de mortalité par 100 000 habitants a donc nettement diminué.

La mort en réanimation en revanche évolue peu car elle est très faible, 4 % en moyenne dans la base CUB REA depuis 1993 ; elle est en fait très différente selon l’âge : inférieure à 1 % avant 35 ans, elle s’élève progressivement pour atteindre 11 % après 65 ans. Sur les 702 AAG relevés en 1997, dans CUB-REA, on ne retrouve dans les 32 services concernés que 28 décès, alors que la base de données de l’INSERM la même année en Ile de France en recense 310. Même si les chiffres de l’INSERM sont entachés d’erreurs, tant en faux positifs qu’en faux négatifs (32), même si la base de données CUB-REA ne recense pas l’ensemble des services d’Ile de France, le taux de mortalité rapporté par l’INSERM est nettement plus élevé, ce qui traduit que la majorité des patients décède en dehors des services de réanimation.

Les mêmes réflexions concernant la mortalité selon l’âge peuvent être faites sur la base nationale, pour reprendre l’année 1998 si l’on considère les décès par asthme avant 55 ans, ils ne sont que 297 sur les 1 990 patients décédés cette année là, tandis que 1 127 patients considérés comme décédés d’asthme avaient plus de 75 ans. Même si l’on peut considérer qu’un patient peut mourir d’une crise d’asthme aigu pure au-delà de 75 ans, beaucoup de ces patients ont en fait des pathologies associées qui peuvent être responsables peu ou prou du décès, même si le déclenchement de la phase terminale a pu être au départ favorisé par une crise d’asthme.

Si l’on ne considère que les crises en dessous de 35 ans, seuls 71 patients sont décédés d’asthme en 1998.

La mortalité par crise d’AAG pure est donc très faible en pratique, elle n’en est donc que plus illégitime puisqu’elle devrait facilement pouvoir être prévenue.
Dernier point, le devenir des patients ayant présenté une forme grave d’asthme aigu semble être satisfaisant à condition d’un suivi régulier, il est dans ces conditions peu différents de celui des autres asthmatiques encore que cette notion soit discutée (17, 18, 33, 34).

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