Associer du Clopidogrel à l’aspirine dans les suites d’un TAVI, telle est la question

Question évaluée

Comparaison entre une mono-antiagrégation plaquettaire par aspirine vs bi-antiagrégation par aspirine-clopidogrel pendant 3 mois après un TAVI sur le risque hémorragique et thrombotique

Type d’étude

Étude multicentrique contrôlée randomisée, en 1 :1, en ouvert

Population étudiée

• Critère(s) d’inclusion

Patient devant bénéficier d’un TAVI et n’ayant pas d’indication à une anticoagulation au long cours

• Critère(s) d’exclusion

Implantation d’un stent actif dans les trois mois ou d’un stent nu dans le mois précédent le TAVI

Objectif principal

Comparer la survenue d’un saignement de n’importe quelle origine et d’un saignement non lié à la procédure sur une période de 12 mois entre les deux groupes

Objectifs secondaires

• 1^er critère composite : mort de cause cardiovasculaire, saignement non lié à la procédure, AVC, infarctus du myocarde
• 2^ème critère composite : mort de cause cardiovasculaire, AVC ischémique, infarctus du myocarde à 1 an sans événement hémorragique.

Méthodes

Les patients ont été randomisés avec un ratio 1:1 dans les 90 jours précédents le TAVI en un groupe aspirine versus aspirine + clopidogrel pour une durée de 3 mois.

Le groupe aspirine recevait une dose quotidienne d’aspirine comprise entre 80 et 100 mg pour la durée de l’étude puis la recommandation de poursuivre le traitement à vie. Le groupe aspirine + clopidogrel recevait une dose quotidienne d’aspirine comprise entre 80 et 100 mg pour la durée de l’étude et du clopidogrel à la dose de 75 mg pendant 3 mois puis de l’aspirine seule à la même dose jusqu’à la fin de l’étude avec la recommandation de poursuivre le traitement à vie.

En cas de survenue de fibrillation atriale avec indication d’anticoagulation, une anticoagulation par AVK ou anticoagulant oral direct était débutée avec arrêt de l’aspirine et maintien du clopidogrel selon les recommandations du protocole.

Le suivi était effectué à 1, 6 et 12 mois lors de visites soit dans l’hôpital référent soit dans l’hôpital ayant procédé à la pose de TAVI.

En plus, le patient complétait un questionnaire à 3, 6 et 12 mois sur la survenue du critère de jugement principal et secondaire, les médicaments prescrits, leur état de santé, et leur qualité de vie. La survenue d’évènement hémorragique était classée selon les définitions des Valve Academic Research Consortium (VARC) (1) et Bleeding Academic Research Consortium (BARC) (2) pour les saignements toutes causes et ceux liés à la procédure respectivement.

Les données étaient colligées à partir des questionnaires et les dossiers électroniques des patients. 

L’hypothèse principale était que l’aspirine seule serait supérieure à l’association aspirine + clopidogrel en terme de survenue de saignement et serait non-inférieure en terme de survenue des critères de jugement secondaire.

Résultats essentiels

Entre décembre 2013 et mars 2019, 690 patients ont été randomisés et 665 patients inclus, 331 dans le groupe aspirine et 334 dans le groupe aspirine + clopidogrel. L’âge moyen des patients était de 80.0 ± 6.3 ans et 48.3% étaient des femmes. Il y a eu 8 cross-overs du groupe aspirine vers le groupe aspirine + clopidogrel et 2 dans le sens inverse. Aucun perdu de vue n’a été recensé et il n’y avait aucune donnée manquante.

Une anticoagulation orale avait été instaurée chez 44 (13.3%) patients dans le groupe aspirine seule versus 32 (9.6%) dans le groupe aspirine + clopidogrel avec une médiane respectivement de 12 et 6 jours dans les suites du TAVI.

A 12 mois, un saignement était survenu chez 50 patients soit 15.1% du groupe aspirine versus 89 patients (26.6%) dans le groupe aspirine + clopidogrel (risk ratio (RR) 0.57, 95% IC [0.42-0.77], P=0.001). Un saignement non lié à une procédure était survenu chez 50 patients (15.1%) et 83 patients (24.9%) respectivement (RR 0.61 [0.44-0.83], P=0.005). Un saignement au niveau du point de ponction été recensé chez 29 des 50 (58%) patients dans le groupe aspirine et dans 48 des 89 (53.9%) patients dans le groupe aspirine + clopidogrel. Cet évènement était considéré comme un évènement non lié à la procédure. Un saignement majeur secondaire à la procédure, soit un saignement de type 4 de la classification BARC  était rapporté chez 6 patients du groupe aspirine + clopidogrel, contre aucun dans le groupe aspirine contre.

Sur les critères de jugement secondaires, le premier critère de jugement composite (saignement, décès de cause cardiovasculaire, saignement non lié à la procédure, AVC, infarctus du myocarde) était survenu chez 76 patients (23%) dans le groupe aspirine versus 104 patients (31.1%) dans le groupe aspirine + clopidogrel. Ce résultat montrait que l’aspirine seule n’était pas inférieure à la bi-antiagrégation et atteignait même le critère de supériorité (RR 0.74 [0.57-0.95], P=0.04).

Pour le deuxième critère de jugement composite (décès de cause cardiovascualaire, AVC ischémique, infarctus du myocarde), un évènement survenait chez 32 patients dans le groupe aspirine (9.7%) contre 33 patients (9.9%) dans le groupe aspirine + clopidogrel. Ce résultat montre une non-infériorité de l’aspirine seule versus aspirine + clopidogrel (95% IC, -4.7 à 4.3, P=0.04) mais n’atteint pas la supériorité (95% IC, -0.62 à 1.55, P=0.93)

Commentaires

Cette étude montre qu'une mono-antiagréagation est associée à un plus faible risque de saignement par rapport à une bi-antiagrégation plaquettaire pendant les trois mois qui suivent le TAVI, cette différence est significative (critère de jugement principal) surtout parmi les saignements sévères (type 4 de la classification BRAC) et semble ne pas être associée à plus d’évènements thromboemboliques (critères de jugement secondaire) chez les patients ne nécessitant pas d’anticoagulation au long cours.

Points forts

• Échantillon de patients important
• Étude multicentrique, randomisée
• Critère de jugement objectif
• Relecture par un comité en aveugle sur le traitement antiagrégant
• Etude en intention de traiter
• Absence de perdu de vue et de données manquantes

Points faibles

• Essai en ouvert
• Critère de jugement composite : saignement et évènement thromboembolique
• Aucune conclusion ne peut être faite sur les évènements thromboemboliques seuls
• Utilisation de la classification BARC pour les saignements liés à la procédure qui n’a pas été validée dans le TAVI

Implications et conclusion

Au total, cette étude randomisée montre que l’utilisation d’une mono-agrégation plaquettaire dans les suites d’un TAVI pour une durée de 3 mois est associée à un plus faible risque de saignement en comparaison d’une bi-antiagrégation plaquettaire par aspirine + clopidogrel et à un plus faible risque de survenue d’un évènement composite comprenant saignement et évènement thromboembolique à un an.

En revanche, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur la survenue d’un critère composite (mort de cause cardiovasculaire, AVC ischémique, infarctus du myocarde) à 1 an.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par le Dr Clotilde BAILLEUL, Médecine Intensive Réanimation, Marseille, France.

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cette REACTU.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.
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Références

1. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P,et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. J Am Coll Cardiol 2012;60:1438-54.
2. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011;123:2736-47.

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
K. BACHOUMAS
SD. BARBAR
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
G. JACQ
T. KAMEL
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON