Domaine traité :
Prise en charge de la crise d’asthme.
Sociétés impliquées :
Scottish Intercollegiate Guidelines Network et British Thoracic Society
Méthodologie :
Réactualisations de l’ensemble des recommandations depuis 1993 sur le diagnostic, la prise en charge éducationnelle et thérapeutique de l’asthme. Cette réactualisation a été effectuée par un groupe multidisciplinaire regroupant plusieurs sociétés anglaises et écossaises (dont des associations d’asthmatiques et des sociétés éducatives), dirigées par le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) et la British Thoracic Society. La procédure de réactualisation repose sur le classement de la littérature selon le degré d’évidence et les avis d’experts. La force des recommandations est basée sur la littérature et les accords entre experts et comprend 4 stades allant de A à D.
Le document présente des recommandations sur le diagnostic, les mesures pharmacologiques, non pharmacologiques, éducationnelles et préventives de prise en charge de la maladie asthmatique. Il définit des champs avec des chapitres pour l’enfant, l’adolescent, la femme enceinte, l’asthme occupationnel et d’effort.
Pour ce Référentiel Actu, nous ne développerons que les recommandations qui concernent la crise d’asthme.
Principales recommandations :
Les crises d’asthme doivent être considérées comme étant à risque de décès lorsqu’elles surviennent chez des patients ayant une maladie asthmatique sévère associée à un ou plusieurs facteurs aggravants psychosociaux (niveau B).
La maladie asthmatique sévère est définie par des antécédents de crise avec risque vital immédiat (ventilation mécanique, acidose respiratoire), d’hospitalisation pour asthme dans l’année, de traitement de fond comprenant 3 classes médicamenteuses ou plus, d’utilisation intensive de β2-agonistes, de consultations fréquentes au service d’urgences depuis un an.
Les facteurs psychosociaux aggravants : identifiés par les experts sont la non-observance thérapeutique, la toxicomanie ou l’alcoolisme, une maladie psychiatrique, des abus de tranquillisants, des difficultés scolaires, professionnelles ou familiales, un isolement social.
1. Évaluation initiale de la crise
Les experts définissent 4 niveaux de sévérité de la crise d’asthme :
Crise modérée : aggravation des symptômes de base, Débit expiratoire de pointe (DEP) > 50-75% de la valeur habituelle ou théorique ; absence de signes d’asthme grave.
Crise grave : définie par la présence d’au moins un signe parmi :
- DEP entre 33 et 50% du DEP de la valeur habituelle ou théorique,
- fréquence respiratoire ≥ 25/min,
- fréquence cardiaque ≥ 110/min,
- incapacité à finir une phrase sur une respiration.
Crise menaçante : définie par une crise grave présentant au moins un signe parmi :
- altération de la conscience, épuisement,
- arythmie cardiaque, hypotension artérielle,
- cyanose, silence auscultatoire, toux inefficace,
- DEP < 33% du DEP de la valeur habituelle ou théorique,
- SpO2 < 92%, PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 normale (35-45 mm Hg).
Crise avec risque vital immédiat : augmentation de la PaCO2 ou nécessité de recourir à la ventilation mécanique avec mesure de pression d’insufflation élevée.
Tout patient présentant une crise menaçante, une crise avec risque vital immédiat ou dont les signes d’asthme sévère persistent après le traitement initial doit être hospitalisé (niveau B).
Les patients présentant un DEP >75% de la valeur habituelle ou théorique une heure après le début du traitement peuvent être renvoyés au domicile sauf s’ils présentent une maladie asthmatique sévère ou des facteurs psychosociaux aggravants (niveau C).
Les gaz du sang doivent être réalisés lorsque la SpO2<92%. La radiographie pulmonaire doit être réalisée seulement s’il est suspecté une pathologie pulmonaire causale (pneumothorax, condensation alvéolaire), en cas de non-réponse au traitement initial, de crise menaçante ou d’indication à la ventilation mécanique.
2. Traitement
Oxygénothérapie : une oxygénothérapie doit être initiée chez tous les patients hypoxémiques avec pour objectif une SpO2 entre 94 et 98%. Ne pas retarder l’administration d’O2 si un oxymétre de pouls n’est pas disponible, mais débuter le monitorage dès que possible (niveau C).
β2-agonistes : administrés par voie inhalée, ils sont la première ligne de traitement, à grosses doses, le plus précocement possible. La voie intraveineuse est réservée aux patients pour lesquels la voie inhalée ne peut être efficacement utilisée (niveau A).
- Utiliser des nébuliseurs pulsés par oxygène au niveau des premiers secours, des ambulances ou à l’hôpital (niveau A).
- Poursuivre les nébulisations si le patient est peu répondeur à la dose bolus initiale (niveau A) toutes les 15 à 30 minutes ou en continu (5-10 mg/h).
Corticothérapie : elle est indiquée pour tous les patients en crise d’asthme, à dose adéquate (niveau A).
PREDNISONE 40 à 50 mg (PO) ou HSHC 100mg x 4 (IV), poursuivre au moins 5 jours ou jusqu’à guérison, le sevrage progressif n’est pas nécessaire si le patient ne reçoit pas de corticoïdes au long cours, il ne faut pas interrompre les aérosols de corticoïdes pendant la corticothérapie systémique.
Ipratropium : il doit être associé aux β2-agonistes en cas de crise grave, de crise à risque vital ou de faible réponse initiale (niveau B). La dose préconisée est de 0,5 mg toutes les 4-6h.
Sulfate de Magnésium : Il n’est pas recommandé par voie inhalée dans le traitement de la crise d’asthme chez l’adulte (niveau A).
L’administration d’une dose unique (1 à 2 g IV en 20 min) peut être envisagée lorsque la réponse initiale aux β2agonistes inhalés n’est pas bonne (niveau B).
Antibiotiques : Une antibiothérapie systématique n’est pas recommandée (niveau B).
Mélange Hélium-Oxygène : il n’est pas recommandé lors de la crise d’asthme en dehors d’essais cliniques (niveau B).
3. Indications à l’hospitalisation en service de réanimation ou soins intensifs
Les experts proposent une admission en service de réanimation ou de soins intensifs lorsque :
- Le patient nécessite une ventilation mécanique,
- le patient présente une crise menaçante ou à risque vital immédiat dont l’évolution n’est pas favorable, comme en témoigne un DEP qui diminue, une hypoxie persistante ou s’aggravant, une hypercapnie, une baisse du pH sur les gaz du sang artériel, une confusion ou une altération de la conscience, un épuisement respiratoire ou un arrêt respiratoire.
Le médecin présent et l’équipement lors du transfert de tout patient admis dans le service de réanimation ou de soins intensifs devraient pouvoir permettre d’effectuer une intubation (niveau C).
4. Poursuite de la surveillance :
Les experts proposent que cette surveillance comporte au moins :
- Des mesures du DEP répétées 15 à 30 minutes après le début du traitement, puis avant et après une nébulisation de β2-agonistes,
- La surveillance de l’oxymétrie de pouls,
- Des gazométries artérielles répétées si la PaO2 initiale < 60 mm Hg, si la PaCO2 initiale est normale ou élevée, ou si aggravation de l’état clinique,
- Le suivi de la fréquence cardiaque,
- Des mesures régulières de la glycémie et de la kaliémie.