Occlusion aiguë de l’artère basilaire : la thrombectomie est-elle futile ?

Question évaluée

Chez les adultes présentant un infarctus lié à une occlusion de l’artère basilaire estimée à moins de 6 heures, la thrombectomie mécanique associée au traitement médical standard est-elle supérieure au traitement médical seul vis-à-vis du handicap fonctionnel à 3 mois ?

Type d’étude

Essai contrôlé randomisé, ouvert, avec évaluation en aveugle du critère de jugement principal (étude de type PROBE)¹.

Vingt-trois centres issus de 7 pays (Pays-Bas, Brésil, Allemagne, France, Italie, Suisse, République Tchèque) ont participé à l’étude BASICS, dont le financement était académique.

Population étudiée

• Patients adultes victimes d’une occlusion aiguë symptomatique* de l’artère basilaire, prouvée en angioscanner ou angioIRM.
• Thrombectomie mécanique réalisable dans les 6 heures suivant :
  • l’apparition des symptômes (heure de début connue)
  • ou la constatation de l’absence de symptômes (heure de début inconnue : AVC du réveil…)
• Dans les deux bras, les patients étaient traités par thrombolyse intraveineuse en l’absence de contre-indication, le plus souvent dans les 4h30 suivant l’apparition des symptômes.

Principaux critères de non-inclusion :

• Hémorragie intracrânienne
• Infarctus étendu du tronc cérébral déjà visible en scanner
• Effet de masse cérébelleux ou hydrocéphalie aiguë

*NB : pendant les 4 premières années de l’étude, l’éligibilité était limitée aux adultes de moins de 85 ans avec un score NIHSS ≥10.

Méthode

• Randomisation 1:1
• Stratification sur :
  • Centre
  • Thrombolyse intraveineuse
  • Score NIHSS (<20 vs. ≥20)
• Bras thrombectomie mécanique:
  • Matériel et méthode de thrombectomie laissés à la discrétion du neuroradiologue interventionnel
  • Angioplastie ou stenting de l’artère vertébrale si sténose entravant l’accès à l’artère basilaire
  • Stenting de l’artère basilaire autorisé si sténose résiduelle après thrombectomie
• Critère de jugement principal (CJP) : évolution fonctionnelle favorable, définie par un score de Rankin modifié (mRS) ≤3 à 90 jours, évalué en aveugle du traitement initial
• Critère principaux de sécurité :
  • Transformation hémorragique symptomatique dans les 72 heures suivant le traitement
  • Mortalité à 90 jours (par ailleurs prise en compte dans le mRS)
• Analyse statistique :
  • Analyse principale :
    • Intention de traiter
    • Risk ratio (RR) concernant la proportion de mRS 0-3 (vs. 4-6) entre les deux groupes, ajusté sur les facteurs de stratification et les caractéristiques initiales présentant un déséquilibre important à l’issue de la randomisation
    • Calcul du nombre total de sujets nécessaires :
      • 750 initialement (Hypothèses: RR 1,33 ; 10% de différence absolue entre les deux groupes)
      • Révisé à 300 à la lumière des résultats des essais de thrombectomie mécanique pour la circulation antérieure (Nouvelles hypothèses : RR 1,53 ; 16% de différence absolue)
  • Analyses de sous-groupes pré-spécifiées pour le CJP :
    • Sévérité du déficit neurologique initial 
    • Thrombolyse intraveineuse

Résultats essentiels

• L’étude a été poursuivie jusqu’à son terme, avec la randomisation de 154 patients dans le bras thrombectomie et de 146 dans le bras médical, d’octobre 2011 à décembre 2019.
• L’âge moyen était de 67 ans. Seulement 35% de femmes.
• A l’issue de la randomisation, les deux groupes étaient comparables pour toutes les caractéristiques initiales à l’exception de l’existence d’une fibrillation atriale, plus fréquente dans le bras thrombectomie.   
• Le score NIHSS initial était de 22
• 79% des patients ont été traités par thrombolyse intraveineuse dans les deux groupes, avec un délai médian symptômes-thrombolyse d’environ 2h dans le bras thrombectomie et 2h20 dans le bras médical
• Dans le bras thrombectomie, le délai médian symptômes-ponction artérielle était d’environ 4h25 minutes, et 72% des patients ont une reperfusion satisfaisante à l’issue du geste.
• La thrombectomie mécanique n’était pas supérieure au traitement médical concernant le CJP : RR ajusté 1,18 (0,92-1,50)
• La thrombectomie mécanique n’était pas supérieure au traitement médical concernant l’ensemble des critères de jugements secondaires cliniques, en dépit d’une proportion significativement plus importante de perméabilité de l’artère basilaire à 24 heures (85% vs. 56%, RR 1,43 (IC95% 1,18-1,74)).
• Sécurité :
• Transformation hémorragique symptomatique : 4,5% dans le bras thrombectomie contre 0,7% dans le bras médical (P=0,06).
• La mortalité ne différait pas significativement entre ces deux bras (38 vs. 43%)
• Analyses de sous-groupes :
• Il semblait exister une interaction entre la sévérité du déficit neurologique initial et l’efficacité de la thrombectomie vis-à-vis du CJP : RR=0,85 (IC95% 0,62-1,16) en cas de déficit « mineur » (NIHSS <10), contre 1,45 (IC95% 1,03-2,04) en cas de déficit plus sévère (NIHSS ≥10). Cependant, ces analyses ne peuvent être considérées que comme exploratoires.

Commentaires

L’occlusion de l’artère basilaire, responsable d’environ 1% des infarctus cérébraux et 10% de ceux liés à une occlusion artérielle proximale, est associée à une mortalité d’au moins 35%, tandis que les deux-tiers des survivants sont dépendants pour les activités de la vie quotidienne². Compte tenu de ce pronostic très sombre, un traitement endovasculaire à visée de sauvetage est très souvent réalisé, et ce bien avant la démonstration formelle en 2015 du bénéfice majeur de la thrombectomie mécanique en cas d’infarctus cérébral par occlusion de la circulation antérieure³. Cependant, cette attitude interventionniste repose essentiellement sur des observations isolées. Une comparaison à large échelle au sein du registre observationnel BASICS, coordonné par les auteurs du présent article, ne suggérait pas de supériorité du traitement endovasculaire par rapport à la thrombolyse intraveineuse en 20092. L’essai randomisé BEST⁴, publié en 2020 et conduit au sein de 28 centres en Chine chez 131 patients présentant une occlusion basilaire symptomatique depuis moins de 8 heures, n’a pas non plus montré de supériorité de la thrombectomie mécanique par rapport au traitement médical seul, malgré un faible taux de thrombolyse intraveineuse (30%).
Le critère de jugement principal, qui était le même que celui de l’essai BASICS, était observé chez 42% vs. 32% des patients en intention de traiter : odds ratio ajusté de 1,74 (IC95% CI 0,81–3,74). L’étude BEST illustrait déjà les difficultés de conduire un essai randomisé en cas d’occlusion basilaire, situation pour laquelle beaucoup de cliniciens sont convaincus du bénéfice de la thrombectomie.
En effet, BEST avait été arrêtée prématurément du fait d’un recrutement beaucoup plus lent qu’anticipé et d’un taux très élevé de cross-over (22% dans le bras médical contre 5% dans le bras thrombectomie).
En outre, seuls environ la moitié des patients remplissant les critères d’inclusion ont été randomisés, faisant craindre un important biais de sélection. Ces limites concernent également BASICS, à moindre échelle.
En effet, seuls 71% des patients éligibles à la participation à l’étude ont été inclus, avec un recrutement lent (environ 0,1 patient par mois et par centre).

Points forts

• Essai randomisé multicentrique globalement bien conduit et de taille significative
• Evaluation en aveugle du critère de jugement principal
• Aucun perdu de vue concernant le CJP
• Taux élevé de thrombolyse intraveineuse dans les deux bras, qui correspond au traitement recommandé⁵

Points faibles

• Possible biais de sélection
• Cross-over (5% vs. 2%)
• Effectifs modestes concernant les analyses de sous-groupe

Implications et conclusions

Malgré deux essais randomisés neutres^1,4, il est probable que la thrombectomie mécanique reste largement utilisée en cas d’occlusion symptomatique aiguë de l’artère basilaire. En effet, le bénéfice de la thrombectomie en cas d’occlusion artérielle proximale de la circulation antérieure est tellement important qu’il est, pour beaucoup de cliniciens et d’experts⁶, difficile d’envisager de ne pas réaliser ce geste dans une situation clinique encore plus dramatique mais pour laquelle une récupération spectaculaire peut être observée après reperfusion⁷. Les détracteurs des essais publiés argueront qu’un biais de sélection est vraisemblable, tandis que des analyses secondaires pré-planifiées portant sur le CJP sont en faveur d’un bénéfice significatif de la thrombectomie dans le sous-groupe des infarctus avec score NIHSS ≥10 (BASICS) ou pour l’ensemble des patients en analyse per-protocole et as treated (BEST)⁸.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Pr Guillaume TURC, Unité de Soins Intensifs Neurovasculaires, GHU Paris Psychiatrie et Neurosciences & Université de Paris & INSERM U1266 & FHU NeuroVasc, Paris, France.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'un des auteurs (g.turc@ghu-paris.fr) ou à la CERC.

Références

1. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion.
   Langezaal LCM, van der Hoeven E, Mont'Alverne FJA, de Carvalho JJF, Lima FO, Dippel DWJ, et al.
   N Engl J Med. 2021;384:1910-1920
2. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study.
   Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, et al.
   Lancet Neurol. 2009;8:724-730
3. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials.
   Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al.
   Lancet. 2016;387:1723-1731
4. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial.
   Liu X, Dai Q, Ye R, Zi W, Liu Y, Wang H, et al.
   Lancet Neurol. 2020;19:115-122
5. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke.
   Berge E, Whiteley W, Audebert H, De Marchis GM, Fonseca AC, Padiglioni C, et al.
   Eur Stroke J. 2021;6:I-LXII
6. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE).
   Turc G, Bhogal P, Fischer U, Khatri P, Lobotesis K, Mazighi M, et al.
   Eur Stroke J. 2019;4:6-12
7. Intended Bridging Therapy or Intravenous Thrombolysis Alone in Minor Stroke With Basilar Artery Occlusion.
   Seners P, Dargazanli C, Piotin M, Sablot D, Bracard S, Niclot P, et al.
   Stroke. 2021;52:699-702
8. Endovascular treatment for basilar artery occlusion: A systematic review and meta-analysis.
   Katsanos AH, Safouris A, Nikolakopoulos S, Mavridis D, Goyal N, Psychogios MN, et al.
   Eur J Neurol. 2021;28:2106-2110

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. DECORMEILLE
S. GOURSAUD
N. HEMING
G. JACQ
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ