Facteurs prédictifs de mortalité en ventilation artificielle : étude rétrospective monocentrique de 3102 séjours en réanimation
Etude clinique
M Du Besset
Ventilation mécanique et sevrage
Engagement de cession de droits
M Du Besset (1); B Anette (1); R Ducluzeau (1); D Robert (1); L Argaud (2).
(1) Réanimation Médicale, CHU de Lyon - Hôpital Edouard Herriot, Lyon; (2) Réanimation Médicale, Groupement Hospitalier Edouard Herriot, Lyon.
Introduction

La ventilation mécanique (VM), qu'elle soit pratiquée de manière invasive ou non invasive (VNI), est la suppléance de fonction vitale la plus fréquemment utilisée en réanimation. Elle est associée à une mortalité importante dont les facteurs pronostiques habituels incluent des paramètres épidémiologiques et des indices de gravités. La VNI est une modalité de plus en plus pratiquée même si l'hypothèse d'un potentiel effet délétère, lorsqu'en cas d'échec elle conduit à une intubation, reste une question incomplètement résolue. L'objectif de ce travail a été de décrire, dans la "vraie vie", l'évolution ainsi que les facteurs pronostiques des patients traités par VM.

Patients et Méthodes

Nous avons conduit une étude rétrospective monocentrique qui s'est intéressée à l'ensemble des séjours de patients admis en réanimation entre le 01/01/2001 et le 31/12/2007 pour lesquels une VM a été nécessaire, quelle que soit sa modalité (invasive ou non). Les caractéristiques démographiques des patients, les comorbidités, le motif, les modalités ainsi que la durée de la ventilation, la durée de séjour, le score IGS2 et la mortalité ont été recueillis. Une analyse univariée, suivie d'un modèle de Cox, avec une sélection pas à pas des facteurs explicatifs pertinents, a permis d'identifier les facteurs susceptibles d'influencer le pronostic des patients 28 jours après le début de la VM (J28).

Résultats

Pendant la durée de l'étude, les données complètes de 3102 patients ont pu être analysées. L'âge moyen de la population était de 62±18 ans, avec un sexe ratio à 1,3. Dans leurs antécédents, 845 patients (27%) étaient atteints d'une insuffisance respiratoire chronique, 621 (20%) d'une cardiopathie préexistante, 337 (11%) d'une immunodépression. Le motif d'hospitalisation était médical dans 2988 cas (96%), avec comme raisons de mises sous VM : 1153 (37%) détresses respiratoires aiguës, 643 (21%) états de choc, 548 (18%) intoxications médicamenteuses, 506 (16%) comas d'origine neurologique, 138 (4%) arrêts cardiaques, 114 (4%) surveillances post‑opératoires d'une intervention chirurgicale. La VM a été délivrée chez 2687 patients (87%) au moyen d'une intubation trachéale, précédée d'une VNI dans 333 cas (11%). Le score IGS2 moyen était de 53±22, la durée moyenne de ventilation et de séjour respectivement de 6±13 et 10±17 jours, avec un décès observé chez 996 patients (32%). Parmi les facteurs influençant la mortalité à J28 en analyse univariée (p<0,0001), dix d'entre eux ont une contribution significative (p<0,01) indépendante au pronostic : âge (Hazard Ratio ou HR, 1,01 ; intervalle de confiance 95% ou IC, 1,00-1,01), IGS2 (HR 1,04 ; IC 1,03-1,04), insuffisance respiratoire chronique préexistante (HR 0,81 ; IC 0,69‑0,95), contexte d'immunodépression (HR 1,27 ; IC 1,06-1,51), état de choc (HR 1,57 ; IC 1,32-1,87), arrêt cardiaque (HR 2,63 ; IC 2,06-3,37), intoxication médicamenteuse (HR 0,13 ; IC 0,07-0,22), coma de cause neurologique (HR 1,43 ; IC 1,17‑1,74), chirurgie à l'origine de la ventilation mécanique (HR 0,41 ; IC 0,21-0,80) et échec de VNI conduisant à une intubation (HR 1,38 ; IC 1,30-1,69).

Conclusion

Ces résultats précisent les facteurs pronostiques de la VM le plus souvent observés (démographiques, antécédents respiratoires, motifs de ventilation, gravité), mais objectivent aussi dans cette série que l'échec d'une VNI pourrait être, dans la "vraie vie", un facteur indépendant de surmortalité.