REACTU-Image n° 27

Mr S, 52 ans se présente au service d’accueil des urgences pour une douleur thoracique évoluant depuis 72 heures. L’ECG réalisé retrouve un sus-décalage du segment ST de V1 à V6 avec des ondes q de nécrose. La troponine est à 34 ng/l. La coronarographie retrouve une thrombose de l’artère inter-ventriculaire antérieure proximale avec un flux TIMI 0. La tentative de désobstruction est un échec. L’évolution est marquée par une dégradation hémodynamique avec l’installation d’un état de choc cardiogénique justifiant l’introduction de catécholamines (noradrénaline, la mise en place d’un ballon de contre-pulsion) et le transfert du patient en réanimation médicale.

Une échographie cardiaque trans-thoracique est réalisée à la prise en charge en réanimation sous noradrénaline 1mg/h, dobutamine 5 µg/kg/min et ballon contre-pulsion intra-aortique alors que le patient présente une FC à 100/min et une pression artérielle à 80/60 mmHg. Le patient est par ailleurs sous ventilation mécanique avec une PEP à 6 cmH2O.

Après six jours de stabilité hémodynamique précaire sous ce traitement, le patient fait un orage rythmique à type de tachycardie ventriculaire, réfractaire au traitement médical associant sédation, amiodarone, lidocaïne et magnésium IV et à l’overdrive par sonde d’entraînement électro-systolique. Devant les troubles du rythme réfractaires au traitement médical, une ECMO veino-artérielle fémoro-fémorale est implantée. Le contrôle coronarographique ne montre pas de nouvelle lésion. Le caractère polymorphe de cette tachycardie ventriculaire ne la rend pas accessible à un traitement par ablation endocavitaire.

L’évolution n’est pas favorable sur le plan rythmique avec la persistance d’épisodes pluriquotidiens de tachycardies ventriculaires nécessitant plus de 30 chocs électriques externes. Parallèlement, une thrombopénie multifactorielle s’installe avec chute des plaquettes de 300 G/L à 50 G/L.

A J9, Mr S présente une désaturation brutale avec cyanose de la face et état de choc non corrigés par l’augmentation du débit d’ECMO et de la posologie de noradrénaline. L’examen neurologique montre une anisocorie gauche. Une ETO est réalisée au lit du malade :

ETO à 0°

ETO à 60°

ETO à 90°

ETO à 120°


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