Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure. A randomized controlled trial. C GUERIN et al. JAMA 2004 ;292 : 2379-2387

Cette étude avait pour objectifs d’évaluer les effets de la mise précoce en décubitus ventral de malades, intubés et ventilés mécaniquement, avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sur la mortalité 28 jours après la randomisation, et, en seconds lieux, sur la mortalité à 90 jours, l’évolution de l’oxygénation sanguine et l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique invasive.

Comme souligné dans l’introduction de l’article, à l’époque de l’élaboration du protocole, nous ne disposions ni des résultats de l’étude de Gattinoni et al. (NEJM 2001 ; 345 : 568-573) sur les effets du décubitus ventral, ni de ceux de l’étude de l’ARDSNet sur la comparaison de deux volumes courants (NEJM 2000 ; 342 : 1301-1308). Ces deux études portaient sur des malades avec syndrome de détresse respiratoire aiguë/agression pulmonaire aigue (SDRA/ALI). Dans notre étude, nous avons inclus des malades avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique au sens large pour trois raisons. Premièrement, le décubitus ventral était utilisé non seulement en cas de SDRA/ALI mais aussi en cas d’hypoxémie sortant de ce cadre précis. Deuxièmement, une équipe avait engagé un essai randomisé testant le rôle du décubitus ventral sur la prévention de l’ALI chez des sujets comateux non hypoxémiques à la randomisation. Il s’est avéré que cette étude (Beuret et al. Intensive Care Med 2002 ; 28 : 564-569) a montré une réduction de la dégradation du score d’agression pulmonaire de Murray et de l’incidence de pneumopathie nosocomiale dans le groupe décubitus ventral. Troisièmement, la SRLF venait juste de terminer une étude épidémiologique prospective observationnelle sur l’incidence et la mortalité de l’insuffisance respiratoire aiguë en réanimation. C’est sur la base des résultats de cette enquête (Intensive Care Med 1999 ; 25 : 920-929) que nous avions calculé la mortalité de référence de notre groupe de contrôle en décubitus dorsal.

Trois autres aspects de notre étude méritent d’être soulignés. D’une part, l’idée générale était de retourner le malade le plus rapidement possible une fois réunis les critères d’inclusion. Deuxièmement, une période d’optimisation de 12 à 24 heures était prévue pour évaluer et stabiliser la situation clinique avant l’inclusion dans l’essai. Enfin, la pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique invasive a été un des critères de jugement pour deux raisons. D’une part, ceci n’avait pas été évalué dans l’étude de Gattinoni et al. D’autre part, si dans l’étude de Beuret et al. l’incidence des pneumopathies nosocomiales était réduite dans le groupe décubitus ventral, la différence avec le groupe décubitus dorsal n’était pas significative, peut-être en raison d’un manque de puissance. Finalement, nous avons cherché à réaliser un essai qui offrait la puissance statistique requise avec l’énoncé du nombre de sujets nécessaires, les bases pour le calculer et surtout la clôture de l’essai une fois obtenu le nombre de sujets requis.

Au total, il s’agissait de tester, dans un large essai randomisé contrôlé multicentrique, l’effet sur la mortalité de la mise précoce en décubitus ventral chez des sujets intubés et ventilés mécaniquement en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique dont la mortalité observée était de 40%.

C GUERIN le 4 décembre 2004.

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