Choisir une vingtaine d’articles concernant la pathologie infectieuse grave est une gageure et notre choix est nécessairement arbitraire. La majorité des études citées ont apporté des concepts nouveaux ayant abouti à des modifications de la pratique, tant au plan diagnostique que thérapeutique. Quelques unes n’ont pas cette ambition, mais leur lecture permet de se faire une bonne idée de telle ou telle pathologie grave. Toutes les références, sauf une (qui une mise au point remarquable), sont des études « originales ». Enfin, toutes ont été publiées dans des journaux ayant un « impact factor » respectable. Toutes nos excuses aux lecteurs pour les oublis volontaires ou involontaires.
- Diagnosis of central venous catheter-related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P, Huet Y, Larabi S, Rapin M. Arch Intern Med 198 7; 147 : 873-877
Les auteurs ont évalué la culture quantitative de l'extrémité de 331 cathéters après "vortexage" en utilisant, après l'avoir simplifiée, une technique publiée antérieurement. Avec un seuil de 103 UFC/ml, elle permet de diagnostiquer correctement une infection liée au cathéter avec une sensibilité de 97,5% et une spécificité de 88%.
Cette étude est d'une très grande importance, car cette technique est devenue la méthode de référence et de routine pour le diagnostic des infections liées aux cathéters en réanimation, quel qu'en soit le type.
- Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, et al. Lancet. 1999 Sep 25;354(9184):1071-7.
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Cette belle étude prospective suggère que la mesure du délai différentiel de positivité des hémocultures entre celles prélevées par le cathéter et celles prélevées sur une veine périphérique, permet, sans enlever le cathéter, d'attribuer à celui ci la responsabilité d'une septicémie. En prenant une limite de 2 h, les valeurs prédictives
positives et négatives sont respectivement de 94 et 91%.
Par définition, les résultats de cette étude ne concernent que les infections liées au cathéter avec hémocultures positives, qui ne sont pas les plus fréquentes.
- Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, et al. The Lancet 2000; 355: 1864-1868.
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Il s'agit d'une étude de type "avant après" menée chez plus de 3000 malades de réanimation. L'originalité de l'étude est que les méthodes de prévention de l'infection sur cathéter sont intégrées dans un programme continu d'amélioration de la qualité.
Les auteurs ont ainsi observé une réduction significative, non seulement des infections liées aux cathéters mais aussi de l'incidence globale des infections acquises en réanimation.
- Ventilator-associated pneumonia. Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867-903.
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Remarquable article de synthèse, très exhaustif, faisant le point sur l'épidémiologie, les méthodes de diagnostic, la prévention et le traitement des pneumonies acquises sous ventilation mécanique. Tout ce que vous voulez savoir sur le sujet est dans cet article. Il faut rappeler qu'en 1984, les auteurs ont validé en 1984 la brosse télescopique protégée dans cette indication (référence de l'étude princeps dans le papier).
- Characteristics of ppolyclonal endemicity of Pseudomonas colonization in intensive care units. Implications for infection control.. Bonten MJ, Bergmans DC, Speijer H, Stobberingh EE. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1212-1219.
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Cette étude est choisie car elle constitue un exemple de ce qu’on peut faire de mieux pour étudier en réanimation les mécanismes d’acquisition de bactéries hospitalières, ici P. aeruginosa. Les auteurs concluent au rôle prépondérant de la pression de sélection liée aux antibiotiques, par rapport à l’acquisition croisée.
- A randomized trial of fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. Rex JH, Bennet JE, Sugar AM, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1325-1330.
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Essai de très bonne qualité et qui est le premier à montrer l'équivalence entre fluconazole et amphotéricine B, en terme d'efficacité, au cours des candidémies, en majorité sur cathéter. Par contre les effets secondaires, en particulier rénaux sont nettement plus fréquents avec l'amphotéricine B.
- Pharmacodynamics of intravenous ciprofloxacin in seriously ill patients. Forrest A, Nix DE, Ballow CH, et al. Antimicrob Agents. Chemother 1993; 37: 1073-1081
Cette étude est un bel exemple de la relation entre la guérison clinique ou l'éradication microbiologique au cours d'infections sévères, et les paramètres pharmacodynamiques d'un antibiotique, c'est à dire la corrélation entre les données pharmacocinétiques et la concentration minima inhibitrice.
- Continuous versus intermittent infusion of vancomycin in severe staphylococcal infections: prospective multicenter randomized study. Wysocki M, Delatour F, Faurisson F, et al. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 2460-2467.
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Les deux modes d'administration de la vancomycine sont comparés chez 119 malades de réanimation ayant une infection à staphylocoques résistants à la méticilline, en majorité de septicémies et des pneumonies. L'efficacité et la tolérance sont comparables mais la perfusion permet d'attendre plus rapidement les concentrations utiles, avec moins de dosages sériques.
- Once vs thrice daily gentamicin in patients with serious infections. Prins JM, Buller HR, Kuijper EJ, et al. Lancet 1993; 341: 335-339.
Il s’agit du premier essai prospectif, mené chez 123 malades, ayant évalué l’efficacité et la tolérance d’un aminoside administré en dose journalière unique. Dan cette étude, la dose unique de gentamicine était au moins aussi efficace et moins néphrotoxique que la même dose administrée en 3 injections. Par la suite, de nombreuses autres études ont été menées sur ce thème. La dose unique journalière est maintenant admise pour le traitement des infections graves à bacilles à Gram négatif. Des données expérimentales suggèrent qu’elle peut aussi être utilisée au cours des infections à cocci à Gram positif. Lire également l’un des papiers princeps de Moore et al. « Clinical response to aminoglycosides therapy : importance of the ratio of peak concentrations to minimal inhibitory concentrations. J Infect Dis 1987 ; 155 : 93-99.
- Community acquired bacterial meningitis : Risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Ann Intern Med 1998 ; 129 : 862-9.
Cette étude apporte des informations concernant l'épidémiologie, le pronostic et le rôle du délai d'administration de l'antibiothérapie initiale au cours des méningites bactériennes de l'adulte.
- Pneumococcal meningitis in the ICU: prognostic factors of clinical outcome in 80 cases. Auburtin M, Porcher R, Bruneel F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165:713-717.
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L'intérêt de cette étude est qu'elle porte sur une population homogènes de malades atteints de méningite à pneumocoques, hospitalisés en réanimation. Les points importants sont la persistance d'une mortalité importante (25%), l'absence apparente d'impact des souches de sensibilité réduite à la pénicilline G sur le pronostic et le rôle possiblement favorable des corticoïdes.
Pour ce dernier point, noter que les résultats d'un essai en double aveugle des corticoïdes à fortes doses on été communiqués au congrès de l'ICAAC de septembre 2002 : la dexamethasone à forte dose et administrée dans les 20 minutes précédant la première dose d'antibiotiques réduit la mortalité et les séquelles au cours des méningites bactériennes de l'adulte.
- Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognostic factors. French Study Group for community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P. Chest 1994 May;105(5):1487-95
Il s'agit d'une étude prospective portant sur 132 malades dont la lecture apporte des informations pertinentes sur les agents étiologiques et le pronostic. Elle est une des premières à montrer que les anomalies cliniques, biologiques et radiologiques ne permettent pas de prédire le germe.
- Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonnuetropenic patients. Cometta A, Baumgartner JD, Lew D, et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1309-1313.
La plupart des infections sont des pneumonies nosocomiales ou des péritonites à bacilles à Gram négatif.Cette étude est importante car il existe peu d'essais contrôlés ayant évalué l'intérêt d'une association vs la monothérapie au cours des infections à BGN. L'essai suggère l'absence de bénéfice d'une association.
Bien que l'étude puisse faire l'objet de critiques (gravité des malades modérée, peu d'infections à P. aeruginosa), il constitue tout de même un modèle dont il faut s'inspirer pour de futures études sur le sujet.
- Neurologic manifestations of infective endocarditis :A 17-Year Experience in a Teaching Hospital in Finland. Heiro M, Nikoskelaineen J, Engblom E, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 2781-2787
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Les deux principales causes d'admission en réanimation au cours des endocardites sont les complications hémodynamiques et neurologiques. La lecture de cette étude rétrospective apporte des informations très utiles sur la nature, le moment de survenue et le pronostic des complications neurologiques ( A lire également sur le même sujet l'article de Roder et al. Am J Med 1997; 102: 379-386)
- A randomized study assesssing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients. Holzapfel L,Chastang C, Demingeon G, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 695-701
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Cette étude, menée chez 399 malades suggère que la recherche systématique d'une sinusite maxillaire, et son traitement éventuel, en cas de fièvre sous ventilation mécanique, permet de réduire l'incidence des pneumonies nosocomiales. Dans cet essai, les malades étaient intubés par voie nasale. On sait que la voie orale diminue le risque, sans l'annuler. La sonde naso-gastrique est aussi un facteur de risque.
- Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators and microbiologic analysis of 77 cases. Kaul R, McGeer A, Low DE, et al. Am J Med 1997; 103: 18-24.
Cette étude rétrospective permet d'acquérir une bonne connaissance des facteurs de risque et de pronostic des fasciites nécrosantes à Streptococcus pyogenes. Dans cette série la mortalité est de 34% (Lire aussi la mise au point de A Bisno & DL Stevens: current concepts: streptococcal infections of skin and soft tissue. N Engl J Med 1996; 334: 240-245, pas d'abstract disponible, uniquement pour ceux abonnés au N Engl J Med).
- Association of TNF2, a TNF a- promoter polymorphism, with septic shock susceptibility, and mortality. A multicenter study. Mira JP, Cariou A, Grall F, et al. JAMA 1999; 282:561-568.
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Il s'agit d'une étude cas-témoin, multicentrique menée chez 89 malades en choc septique comparés à 87 sujets contrôle donneurs de sang. Elle démontre, pour la première fois, que l'allèle TNF2 du gène promouvant le TNF-a est associé à une plus grande susceptibilité au choc septique amis aussi à une surmortalité quand celui ci survient. Les études sur le polymorphisme génétique au cours des infections sévères auront sans nul doute un impact sur la prise en charge des patients.
- Diagnosis of Herpes simplex encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsed patients and correlation with disease. Lakeman FD, Whitley RJ, and the National Institute of Allergy and Infectious Disease Collaborative Group. J Infect Dis 1995; 171: 857-863.
Cette étude est très importante car elle est la première à avoir démontré la sensibilité et la spécificité élevées de la PCR HSV dans le LCR pour le diagnostic de méningo-encéphalite herpétique en utilisant le « gold standard » qui était alors la biopsie cérébrale. Grâce à cette étude, la méthode de référence est maintenant la PCR. Un autre point de réflexion de ce travail est la positivité persistante de la PCR, après le 10ème jour d’ acyclovir chez certains patients. Cette observation est un argument de poids pour prolonger à 15 jours voire 3 semaines la durée de traitement par acyclovir .
- Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. JAMA 2002; 288: 862-871.
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Cet essai multicentrique, randomisé mené en double aveugle contre placebo montre un effet favorable de l’association hydrocortisone à faible dose (50 mg toutes les 6 heures) + fludrocortisone (50 mg/j) au cours du choc septique chez 229 malades non répondeurs au test à l’ACTH. Dans l’éditorial accompagnant l’article, Edward Abraham & Timothy Evans rappellent que la première étude ayant suggéré l’efficacité des corticoïdes au cours du choc septique date de 1951 et que depuis, plus d’une cinquantaine d’études ont été publiées. Le essais non concluant des années avaient en fait évalué des « méga doses » de corticoïdes.
Le mérite des travaux de D. Annane et coll. est d’avoir développé le concept d’insuffisance surénalienne relative. De fait, une réduction significative de la mortalité à J28 (63 versus 53%) et un sevrage plus fréquent en catécholamines sont obtenus chez les non répondeurs au test à l’ACTH traités par corticostéroïdes. Ceux ci pourraient agir aussi par leur effet anti-inflammatoire («down regulation » du NFk B et par l’augmentation du tonus vasculaire.
- Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Bernard G, Vincent JL, Laterre PF, et al. N Engl J Med 2001 ; 344 : 699-709.
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La protéine C activée favorise la fibrinolyse et inhibe la formation de thrombine. Au cours du choc septique, il existe un déficit relatif en protéine C activée qui est associé à un sur-risque de mortalité. Les auteurs ont mené un essai multicentrique, randomisé en double aveugle contre placebo chez 1690 malades en sepsis sévère dont 70% en état de choc. La proteine C activée (drotrécogine) a permis une réduction significative de la mortalité à J28 : 30,8% dans le groupe placebo versus 24, 7% chez les malades traités (réduction du risque relatif de décès : 19,4%. En raison de la possibilité de saignements favorisés par la protéine C (3,5 versus 2% dans le groupe placebo, p= 0,06), les contre-indications doivent être strictement respectées. L’association drotrécogine-corticoïdes mériterait d’être évaluée.
- Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans J, van de Beek D, for the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Study Investigators. N Engl J Med 2002; 347: 1549-1556.
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Cet essai de grande qualité et dont les effectifs sont importantes (301 malades inclus) apporte des arguments sérieux pour l’utilisation de la dexaméthasone (DXM) au cours des méningites présumées à pneumocoques. La DXM était administrée dans les 15-20 minutes précédant ou en même temps que la première dose d’antibiotiques. Les effets favorables, y compris sur la mortalité ne sont pas observés chez les malades atteints de méningite à méningocoque.
Une remarque et une réserve :
- Les effets favorables les plus nets de la DXM sont observés chez les malades de gravité « intermédiaire » (score de Glasgow entre 8 et 11). A noter que la majorité ont un score entre 12 et 14 et que la DXM ne modifie pas chez eux le pronostic
- Toutes les souches de pneumocoque étaient sensibles à la pénicilline G. L’influence de la DXM sur les concentrations méningées d’antibiotiques en cas de souche de sensibilité réduite reste un sujet de préoccupation.
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