Pratiques avancées… Vous avez dit avancer?

Pourquoi s’intéresser aux pratiques avancées ?

L’expérience professionnelle se bâtit tout au long du parcours en fonction des lieux d’exercice et, si notre formation de base s’appuie sur des connaissances, elle se décrit aujourd’hui en termes de compétences. Pouvoir changer de service, de lieu, et « apprendre » tout en exerçant son métier de soignant a toujours été une richesse. Changer de spécialité n’est jamais un renoncement même si, a priori, les points communs entre le bloc opératoire et l’endocrinologie ne sautent pas aux yeux, on pourrait en dire autant de la psychiatrie aux soins intensifs de cardiologie ou des urgences à l’EPHAD. L’expérience acquise se cumule, renforçant la capacité à se remettre en question, à repérer les enjeux et finalités des différents systèmes.

Une histoire qui s’appuie sur la pratique pour avancer !

Il nous semble loin le temps des religieuses qui n’avaient pas encore le nom d’infirmière (1), mais le siècle n’est pas encore écoulé depuis le premier diplôme officiel. Et que faisaient-elles donc ? Les soins dits d’hygiène, de confort, l’hôtellerie, l’intendance se sont étoffés de soins de plus en plus techniques en fonction de l’avancée des progrès de la médecine. Celle qui est devenue une infirmière a tout d’abord aidé le médecin puis a réalisé des actes qu’il avait prescrits. Dans les services de soins, l’infirmière peut être amenée à réaliser des actes pour préparer la consultation médicale. Qui n’a pas prélevé une hémoculture lors d’un pic de température en attendant le médecin ? De situations récurrentes naissent des habitudes de travail au sein d’une équipe. C’est ce qui donne la fluidité dans la collaboration. Le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 indique depuis que ces pratiques doivent être formalisées par des protocoles (souvent des protocoles d’urgence) pour clarifier les notions de responsabilités en regard des délais de disponibilité médicale. Dans le cadre de la prise en charge des plaies, selon les équipes, les rôles se répartissent en fonction des compétences et de la dextérité pour la détersion mécanique. Manier le bistouri relève de la responsabilité médicale ; pourtant, sur le terrain, sur un domaine éprouvé au quotidien on rencontre souvent une infirmière pratiquant en collaboration avec l’équipe médicale qui lui a accordé sa confiance. C’est cette collaboration qui se décline en répartition des rôles et tâches, qui m’a fait cheminer vers les pratiques avancées. Cet exercice nécessite la plus haute conscience de ce que nous sommes en tant que professionnel infirmier. Il n’est pas question d’usurper ou glisser dangereusement mais d’exercer un savoir faire qui améliorera la qualité du service rendu au patient en apportant les éléments qui permettront au médecin de poser un diagnostic. Il faut avoir en permanence à l’esprit la notion de responsabilité de ses actes et aussi les limites de l’exercice.
Une conceptualisation de la pratique
Ce même décret de 2004 inscrit, dans le code de la santé publique, par son article R. 4311-2, un cadre de travail qui permet cette ouverture. « Art. R. 4311-2. – Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle : …/… de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions ». Ce qui est en cours de construction, au travers des « nouveautés », c’est une formalisation de l’approche du terrain. Le « protocole de coopération entre professionnels de santé » en est un des aspects. Il existe des « guides méthodologiques » pour construire ces protocoles avant de les présenter aux tutelles que sont les ARS. Cela a permis aux professionnels concernés de se positionner et de tirer les sonnettes d’alarme. Quid d’une pratique qui ne serait pas écrite ? Impossible de réagir, améliorer, construire des gardes fous, intégrer d’autres dimensions (responsabilité, jurisprudence, finances, qualité…). Les pratiques avancées sont définies au travers du programme de formation lié aux masters 1 puis 2 en sciences infirmières (2). Il existe actuellement trois options pour le master 2. Les missions semblent déjà diverger entre elles… et pour certaines converger vers les protocoles de coopération entre professionnels de santé. Quand on regarde l’option pratique avancée en cancérologie ou gériatrie, la définition intègre des notions médicales avec prescription. Pour l’infirmière coordinatrice du parcours complexe de soins, c’est plus le lien au sein de l’équipe pluridisciplinaire et la vérification du chemin clinique du patient qui prédomine, même si elle peut inclure une prescription anticipée.
Une opposition entre expérience et formation ?
D’une certaine façon, nombre d’infirmières ne sont-elles pas déjà dans la pratique avancée comme Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir ? Faut-il scinder expérience et formation alors que toute notre histoire et notre actualité s’appuient sur les deux ? Ce qui se construit n’est-il pas dans le prolongement de ce qui existe déjà ? La collaboration entre professionnels de santé nécessite un langage commun. Pour bien s’entendre, il faut pouvoir se comprendre. C’est ce qui fait la différence entre collaboration et juxtaposition. Le langage commun, comme les langues étrangères, s’apprend. Mettre en mots un programme de formation, c’est aussi permettre la reconnaissance de ce qui est fait sur le terrain et une clarification des compétences et savoirs acquis pour mieux les articuler au sein de l’équipe pluridisciplinaire au sens large (intra et extra hospitaliers, médicaux et paramédicaux).
Un cadre d’exercice
La formalisation au travers des protocoles ou de la formation ne peut que contribuer à nous permettre une mutuelle reconnaissance de nos limites et de nos possibles pour un service rendu au patient complémentaire et enrichi (3). La réforme des études amènera dès cette année la première promotion d’infirmier(e)s ayant suivi le cursus Licence dans son intégralité (LMD). Ce qui aujourd’hui relève de l’expérience du terrain (validée par une formation et l’obtention d’un diplôme) sera demain un cursus d’évolution. Un jeune diplômé infirmier de 2012 pourrait ainsi théoriquement enchaîner sur le master 1 en 2013, puis le master 2 en 2014. C’est une réalité même s’il faut la tempérer par une admission sur dossier… Le stade des précurseurs est déjà dépassé, entre expérimentations sur le terrain et programme de formation établi, le chemin est déjà plus que tracé (5). Reste à trouver un cadre juridique et le financement. Des études et recommandations issues du gouvernement apparaissent quasi quotidiennement, comme autant d’indices confirmant cette orientation.
L’article 51 de la Loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire prévoit que la Haute Autorité de Santé peut étendre un protocole de coopération local à tout le territoire national et, ce faisant, il est intégré à la formation initiale ou au développement professionnel continu des professionnels de santé.
Etre infirmier, c’est avancer dans sa pratique, tout au long de sa vie professionnelle normalement encouragé au sein des établissements par une politique de Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (GPEC), aussi appelée Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences (GPMC) (4).
Alors demain, ce qui est pratique avancée aujourd’hui ne sera-t-il pas un exercice professionnel établi ? Et donc ne faut-il pas que la profession prenne à bras le corps cette question, malgré les résistances, et se l’approprie pour préparer son avenir ? Comme sur un échiquier, les pions se placent, et l’évolution de la partie dépendra des joueurs. Nous vous en proposons une vision, à vous de jouer.
Thierry ALBERTI, CNI Montperrin
Nicole TAGAND, CNI AP-HM
1 Lhez P. (1995) « De la robe de bure à la tunique pantalon : Etude sur la place du vêtement dans la pratique infirmière ». Paris : Masson.
3 http://www.strategie.gouv.fr/system/files/2011-12-5-cooperations-professionnels-v1-na254.pdf
4 Voir sur cette question ce document de l’ANAP :
http://www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/ANAP_RH_GPEC_avril2011.pdf
5 Haute Autorité de Santé « Coopération entre professionnels de santé – Conditions de succès et retour sur les expérimentations de 2004 à 2007 » Guide méthodologique – Tome 1 – Juillet 2010 (p.12)
Dernière mise à jour : 16/12/2015