A quand la généralisation des héparines de bas poids moléculaire dans la prophylaxie de la thrombose veineuse en réanimation ?

Question évaluée :

Rapport bénéfice/risque de l’utilisation de la deltaparine comparée à l’héparine non fractionnée (HNF) dans la prophylaxie de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire chez les sujets présentant une altération sévère de la fonction rénale.

Type d’étude :

Analyse de sous-groupe de l’essai PROTECT

Population étudiée :

Critères d’inclusion :

  • Sujets de plus de 18 ans, dont la durée de séjour prévisible en réanimation est supérieure à 72h
  • Sujets dépendants d’une suppléance rénale (insuffisance rénale terminale ou IRT) ou avec une diminution de la clairance rénale de la créatinine (ClCr) < 30 mL/min (estimée par la formule de Cockroft) avant l’admission

Critères d’exclusion :

  • Ceux de l’essai PROTECT notamment les sujets contre-indiqués à une prophylaxie antithrombotique du fait d’un risque hémorragique ou ayant une indication formelle à une anticoagulation efficace.

Méthode :

L’essai PROTECT était une étude multicentrique, randomisée en double aveugle, ayant comparé l’administration de dalteparin (héparine de bas poids moléculaire ou HBPM) (5000 UI, une injection/j) à celle d’héparine non fractionnée (HNF) (5000 UI, 2 injections/j) dans la prévention de la thrombose veineuse (TV) et de l’embolie pulmonaire (EP) chez les sujets hospitalisés en réanimation. A partir de cet essai, 2 populations ont été analysées, celle (définie préalablement dans l’essai PROTECT) des sujets en IRT avant l’admission en réanimation et celle (définie à postériori) des sujets avec une ClCr < 30 mL/min ou en IRT à l’admission.

Pour les 2 populations analysées, les objectifs de l’étude étaient de comparer la prévalence de la thrombose veineuse proximale (TVP), de l’EP, de toute TV, et de saignement majeur (SM) en fonction du traitement administré.

Résultats essentiels :

Dans le groupe IRT avant admission (n=118), les sujets traités par dalteparin et ceux traités par héparine non fractionnée avaient des incidences identiques de TVP (8,3% vs 5,2% ; risque relatif (RR) 1,32, 95% intervalle de confiance (IC), 0,23-7,67,p = 0,76), de TV (10,0% vs 6,9% ; RR 2,08, 95% IC 0,39-11,17, p = 0,39) et de SM (5,0% vs 8,6% ; RR 0,47, 95% IC 0,11-2,08, p = 0,32). Aucune EP n’a été observée dans ce groupe.

Dans le groupe ClCr < 30 mL/min ou IRT (n=590), les sujets traités par dalteparin avaient une incidence supérieure de TVP comparée à ceux traités par héparine non fractionnée (7,6% vs 3,7% ; RR 0,47, 95% IC, 0,11-2,08, p = 0,04). L’incidence de TV, d’EP, et de SM étaient identiques dans les 2 groupes, respectivement, 10,0% vs 6,4% (RR 1,87, 95% IC 0,96-3,63, p = 0,07), 0,7% vs 1,0% (RR 0,37, 95% IC 0,04-3,68, p = 0,39), 8,9% vs 11,0%, (RR 0,89, 95% IC 0,51-1,53, p = 0,66).

Commentaires :

Les patients hospitalisés en réanimation sont à risque de TV du fait de leur pathologie à l’admission, de leurs antécédents, de l’alitement prolongé et des traitements instaurés en réanimation (1,2). Le collège des pneumologues américains recommande une prévention systématique de la TV chez ces patients (grade Ia : recommandation forte, niveau de preuve élevée), soit par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) chez les patients à risque modéré, soit par HBPM chez les patients à risque élevé (polytraumatisme, chirurgie orthopédique) (grade Ia) (3). Du fait d’une élimination essentiellement rénale, l’utilisation large des HBPM en réanimation, même à dose prophylactique, peut conduire à une augmentation du risque de saignement, un tiers des patients de réanimation présentant une altération sévère de la fonction rénale (4).

Cette étude semble montrer une efficacité comparable de la dalteparin par rapport aux HNF quant à la prévention de l’EP ou de la TV, sans augmenter le risque de SM comme rapporté dans des études observationnelles préalables, tout au moins dans le groupe des patients IRT (5-6). Cependant, les résultats sont discordants lorsque l’on analyse l’ensemble des patients présentant une insuffisance rénale sévère à l’admission. En effet, il existait plus de TVP dans le groupe HBPM que dans le groupe HNF (7.6 vs 3.7%, p = 0.04) et une tendance non significative à une plus grande fréquence de maladie thromboembolique (10.0 % vs 6.4 %, p = 0.07). Ce résultat discordant avec le groupe IRT ne permet pas de conclure quant à la possibilité d’utiliser les HBPM chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère à l’admission en réanimation. Les auteurs reconnaissent ce doute et recommandent de réaliser de nouvelles études sur cette population.

Plusieurs remarques sont à formuler. L’utilisation de la formule de Cockroft pour définir l’altération de la fonction rénale est non adaptée aux patients de réanimation (7). La représentation faible des 2 groupes étudiés à partir de l’essai PROTECT (590/3679 soit 16% de la population de l’essai PROTECT) limite la puissance de l’étude(8). Enfin, ces résultats ne sont pas extrapolables aux autres HBPM. Concernant l’exonaparin, une méta-analyse ayant inclus en partie des sujets de réanimation a montré une augmentation du risque hémorragique chez les patients dont la clairance de la créatinine était inférieure à 30 ml/min. Les auteurs recommandaient une diminution de moitié des doses administrées mais sans certitude d’efficacité d’une telle prophylaxie (9).

Points forts :

Cette étude aborde une vraie question : la prophylaxie de la thrombose veineuse chez les patients de réanimation en insuffisance rénale sévère.

Points faibles :

Analyse de sous-groupe défini à postériori

Définition de l’insuffisance rénale sévère par la formule de Cockroft

Faible effectif de l’étude

Résultats non extrapolables aux autres HBPM

Implications et conclusions :

Cette étude ne permet pas de répondre à la question de l’utilisation des HBPM en prophylaxie de la thrombose veineuse chez les patients de réanimation avec une altération sévère de la fonction rénale. Il existe un doute quant à un risque accru de TVP dans le groupe HBPM. En revanche, il ne semblait pas exister d’augmentation du risque hémorragique associé à l’utilisation des HBPM chez ces patients.

Dernière mise à jour : 13/12/2018