Arrêtons de parler des IgIV pour le traitement des dermohypodermites bactériennes nécrosantes.

Question évaluée :

La question de l’intérêt de l’administration d’immunoglobulines polyvalentes (IgIV) en complément de la chirurgie et d’une antibiothérapie adaptée dans les dermohypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN) se pose depuis longtemps. Le rationnel repose sur le potentiel effet anti-toxinique des IgIV, une grande partie de la physiopathologie de ces DHBN reposant sur la production de toxines par Streptococcus pyogenes, bactérie principalement responsable de ces tableaux cliniques graves, ou Staphylococcus aureus. L’année 2017 sera peut-être celle qui aura permis de répondre de façon définitive à cette question grâce à la publication de deux études sur le sujet.

Etudes :

La première a été publiée en avril 2017 dans Clinical Infectious Diseases1. Il s’agissait d’une étude rétrospective, multicentrique (130 hôpitaux aux Etats-Unis), s’intéressant à plus de 4000 patients ayant présenté une DHBN. Les critères diagnostiques de DHBN étaient solides et les patients présentaient bien tous des maladies sévères. Ils recevaient tous des amines vaso-actives et étaient tous opérés. Les patients étaient comparés selon qu’ils aient reçu ou non des IgIV. Très peu d’informations microbiologiques sont disponibles mais il semble que seulement 25% des patients dans chaque groupe présentaient une infection à S. aureus et/ou Streptocoque bétahémolytique. Le critère principal de jugement était la mortalité intra-hospitalière.

La première conclusion de l’étude est que les IgIV sont administrées très rarement dans les DHBN puisque seuls 164 patients (4%) en reçurent, comparés aux 3963 traités sans. Les patients du groupe IgIV étaient plus jeunes (48,8 ans vs 54), avec moins de comorbidités mais étaient plus graves (indice de gravité spécifique plus élevé, reprise chirurgicale plus fréquentes et administration d’au moins 2 amines vaso-actives ce qui correspond aux habitudes nord-américaines en cas de vasoplégie sévère). Ils recevaient également plus de clindamycine (recommandée par l’IDSA pour son activité antitoxinique) que le groupe contrôle. L’analyse comparative montre d’ailleurs que la mortalité était plus importante dans le groupe IgIV que dans le groupe contrôle (26,8% vs 19,4%, p=0,02).

Les auteurs ont donc apparié les patients à l’aide d’un score de propension (incluant l’âge, le sexe, la gravité initiale, le nombre de chirurgie, le délai de prise en charge, le recours à la clindamycine) pour s’affranchir de ce biais de « gravité », les patients semblant les plus graves aux yeux des cliniciens traitants étant plus susceptibles de recevoir des IgIV. Malgré cet appariement, aucune différence n’était retrouvée concernant la mortalité et ce quelle que soit la rapidité d’administration des IgIV ou l’existence d’une infection à S. aureus et/ou Streptocoque ou non. La durée d’hospitalisation n’était également pas différente. Cette étude n’était par contre pas faite pour évaluer la tolérance de ce traitement.

De ces résultats décevants, les auteurs concluent qu’en l’état actuel des choses, l’administration d’IgIV n’était pas utile lors de la prise en charge de DHBN mais que d’autres études notamment prospectives comparatives étaient nécessaires pour confirmer ces résultats.

Une deuxième étude traitant de ce sujet a été publiée dans Intensive Care Medicine2. Il s’agit d’une étude prospective monocentrique, réalisée dans le centre de référence national pour les DHBN au Danemark (hôpital universitaire de Copenhague). Les auteurs ont randomisé 100 patients pour recevoir des IgIV (25g/jour pendant 3 jours consécutifs) ou un placebo. Il s’agit d’une étude en double aveugle et le système permettant d’assurer l’aveugle était très solide, les produits étant colorés de façon artificielle, puis préparés dans une pochette opaque par une infirmière ne travaillant pas dans l’unité et ne connaissant pas les malades. L’objectif principal de l’étude était l’amélioration de la qualité de vie 6 mois après l’inclusion. Le raisonnement des auteurs était que moins l’infection était contrôlée, plus elle s’associait à des délabrements entraînant un impact sur la qualité de vie.

Malgré des problèmes méthodologiques manifestes, avec notamment 40% des patients du groupe placebo qui avaient reçus des IgIV avant la randomisation, les conclusions confirment le non-intérêt de cette thérapeutique puisqu’aucune différence n’était retrouvée dans les deux groupes. Il n’y avait également aucune différence en termes de rapidité de résolution du choc, de nécessité de chirurgie ou de recours à l’amputation. La mortalité n’était pas significativement différente dans les deux bras (22 et 28%) alors que le niveau de gravité initiale des patients était identique (SAPS-2 43 et 42). A noter qu’il y avait presque 2 fois plus de recours à l’épuration extra-rénale (22% vs 12%) dans le groupe IgIV mais cette différence n’était pas significative. Encore une fois, les données microbiologiques sont difficiles d’interprétation avec beaucoup d’infections plurimicrobiennes. Parmi les patients présentant une infection monomicrobienne, 50% présentaient une infection à S. aureus ou streptocoque bétahémolytique. Les résultats étaient similaires par sous-groupe selon les deux bras de traitement.

Implications et conclusions :

La lecture de ces deux études, aux résultats concordants, nous permet de penser qu’il n’y a aucun intérêt à l’administration d’immunoglobulines polyvalentes dans les DHBN et cette thérapeutique ne doit plus (si elle l’a jamais été) être administrée dans ce contexte.

Dernière mise à jour : 07/11/2018