Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine

Domaines traités :

Monitorage hémodynamique des états de choc

Sociétés impliquées :

European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

Méthodologie employée :

Il s’agit de recommandations rédigées par une équipe de 12 experts internationaux dans le domaine de l’insuffisance circulatoire aiguë. L’objectif de ces recommandations est d’actualiser celles émises par l’ESICM en 2007.

La méthodologie utilisée par les experts repose sur une méthode GRADE modifiée (Grading of Recommandatins Assessment Development, and Evaluation) ; l’obtention du consensus étant assurée par une méthode Delphi modifiée.

Les recommandations sont considérées par les experts comme fortes (Niveau 1) ou faibles (Niveau 2). 3 niveaux de qualité permettaient aux experts de décrire les données de la littérature qui ont permis d’élaborer les recommandations : élevé (A), modéré (B) ou bas (C).

Sur la méthode utilisée par les experts, ces recommandations reprennent en partie la méthode utilisée par la SRLF pour l’élaboration des RFE. Les méthodes GRADE et Delphi sont en effet utilisées pour la rédaction et la cotation des recommandations. Néanmoins, la méthode utilisée pour établir un accord fort ou faible n’est pas précisée exactement dans le corps du texte. De même la cotation diffère sensiblement de la méthode utilisée par la  SRLF. Elle demeure néanmoins comparable à celle observée dans la littérature anglo-saxonne.

Sur les recommandations, celles-ci présentent plusieurs modifications par rapport à celles éditées en 2007. Seules les principales modifications réalisées par les experts seront rapportées :

En premier lieu, l’hypotension artérielle n’est pas nécessaire pour établir le diagnostic d’insuffisance circulatoire aiguë. La présence de signes d’insuffisance circulatoire au niveau cutané, rénal ou cérébral est suffisante pour établir le diagnostic clinique d’état de choc.

Pour la prise en charge de l’état de choc, l’objectif initial de pression artérielle en cas d’hypotension est de 65 mmHg. Cet objectif doit être individualisé en fonction du contexte clinique et des antécédents : probablement plus bas en cas de choc avec hémorragie active (et en l’absence de lésion cérébrale) et probablement plus élevé en cas de choc septique chez des patients ayant un antécédent d’hypertension artérielle. Lorsque cela est possible, les indices dynamiques doivent être préférés aux indices statiques pour prédire l’effet de l’expansion volumique sur le débit cardiaque. La réalisation de l’expansion volumique doit être extrêmement précautionneuse lorsque le patient présente des pressions de remplissage ou une eau pulmonaire extra-vasculaire élevées. Enfin, les experts précisent la place des différents outils disponibles pour assurer l’évaluation hémodynamique. Si l’échographie cardiaque semble l’outil à privilégier pour l’évaluation initiale, en cas de choc réfractaire ou dans les situations les plus complexes (état de choc associé à un SDRA par exemple), l’usage d’outils de monitorage plus invasifs (cathéter artériel pulmonaire ou thermodilution trans-pulmonaire) doit être envisagé pour en particulier déterminer le type d’état de choc, le traitement nécessaire et en évaluer l’efficacité. Le cathéter artériel pulmonaire ne doit donc pas être utilisé de façon systématique en cas de choc ; celui-ci pourrait néanmoins être privilégié en cas de choc réfractaire associé à une insuffisance ventriculaire droite. Dans tous les cas, l’évaluation hémodynamique doit être répétée régulièrement, en particulier pour évaluer l’effet des traitements entrepris. Enfin, en cas d’évolution initiale rapidement favorable, les experts ne recommandent par la mesure systématique et répétée du débit cardiaque.

Dernière mise à jour : 19/05/2016