Coronarographie post-arrêt cardiaque ? Allegro ma non troppo

Question évaluée

Faut-il pratiquer une exploration coronarographique immédiate après arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH) lorsque l’ECG ne montre pas de sus-décalage du segment ST, ou peut-on la réaliser plus tard ?

Type d’étude

Essai randomisé (1:1) multicentrique interventionnel en 2 groupes parallèles.

Recrutement des patients dans 19 hôpitaux aux Pays-Bas.

Population étudiée

Adultes comateux après un ACEH avec rythme initial choquable (fibrillation ou tachycardie ventriculaire) mais sans étiologie évidente et sans sus-décalage du segment ST sur l’ECG post-arrêt cardiaque.

Principaux critères de non-inclusion : sus-décalage du segment ST (STEMI) ou autre cause extra-cardiaque évidente, état de choc.

Méthode

Comparaison des 2 stratégies suivantes :

  • Coronarographie immédiate, effectuée le plus rapidement possible (2 premières heures) après la reprise d’activité circulatoire (RACS) ;

  • Coronarographie retardée, effectuée après récupération neurologique.

Dans les 2 groupes, les patients ont bénéficié du traitement éventuel de la lésion coronaire coupable (angioplastie). Les autres traitements et modalités de prise en charge étaient laissés à l’appréciation des investigateurs, mais devaient respecter les recommandations en vigueur (notamment concernant les limitations et arrêt des thérapeutiques).

Critères de jugement

  • Critère principal : survie à 90 jours ;

  • Critères secondaires : survie à 90 jours sans séquelle ou avec séquelles mineures, nécrose myocardique jugée sur le taux de troponine, durée d’administration des catécholamines, marqueurs de l’état de choc, récurrence des arythmies ventriculaires, durée de ventilation mécanique, saignements, insuffisance rénale aiguë, nécessité d’épuration extra-rénale, délai d’obtention de la température cible, et statut neurologique à la sortie de réanimation.

Résultats essentiels

Entre janvier 2015 et juillet 2018, 552 patients ont été inclus et randomisés et 538 ont pu être analysés (14 (2,5%) retraits de consentement) : n=273 dans le bras « coronarographie immédiate » et n=265 dans le bras « coronarographie retardée ». Les 2 groupes étaient similaires concernant les principales caractéristiques démographiques, les antécédents, les conditions de survenue et de prise en charge de l’ACEH et la gravité à l’admission. Malgré l’absence de STEMI, l’ECG post-RACS montrait des signes évocateurs d’ischémie myocardique (sous-décalage du segment ST d’1 mm ou plus ou inversion de l’onde T dans 2 dérivations contiguës) dans environ 65% des cas. Un contrôle ciblé de la température a été réalisé chez environ 90% des patients. Le délai médian d’obtention de la température cible a été de 5,4 heuresdans le groupe« coronarographie immédiate »et de 4,7 heures dans le groupe « coronarographie retardée » (ratio des moyennes géométriques : 1,19 ; IC95%, 1,04 – 1,36).

Une coronarographie a été réalisée chez 265 des 273 patients (97,1%) du groupe « coronarographie immédiate » et chez 172 des 265 patients (64,9%) du groupe « coronarographie retardée ». Le délai médian entre l’arrêt cardiaque et la coronarographie a été de 2,3 heures dans le groupe « coronarographie immédiate » et 121,9 heures dans le groupe « coronarographie retardée ». Une angioplastie coronaire a été effectuée chez 33,0% des patients du groupe « coronarographie immédiate » et chez 24.2% des patients du groupe « coronarographie retardée ».

La stratégie « coronarographie immédiate » ne s’est pas avérée supérieure à la stratégie « coronarographie retardée » sur le critère de jugement principal. A 90 jours, 176 des273 patients (64,5%) du groupe « immédiat »et178 des265 patients (67,2%) du groupe « retardé » étaient vivants(OR0,89 ; IC95% 0,62 – 1,27 ; P=0,51).

Aucune différence significative n’a été détectée concernant les critères de jugement secondaires, et les analyses en sous-groupes n’ont pas montré d’interactions significatives entre les différents sous-groupes concernant le critère principal. Les seules hétérogénéités d’effets concernaient l’âge (P = 0,007 pour l’interaction) et l’existence d’antécédents coronaires (P = 0,009 pour l’interaction), populations chez qui la stratégie immédiate semblait supérieure.

Commentaires

Cette étude est la première étude randomisée multicentrique sur ce sujet et aura certainement un impact sur l’évolution des recommandations. Les résultats contredisent les données issues des études observationnelles préalables, qui suggéraient un bénéfice en termes de survie en faveur de la stratégie « coronarographie immédiate » (1-3). Cependant, ces études observationnelles souffraient possiblement d’un biais d’indication de la coronarographie (favorisant sa réalisation chez les patients avec bon pronostic), qui a pu conduire à surestimer le bénéfice réel de la « coronarographie immédiate ».

L’étude COACT confirme la forte prévalence des lésions coronaires (64,5% dans le bras « immédiat ») au sein de la population des adultes réanimés d’un ACEH sur fibrillation ventriculaire, mais montre également que la grande majorité de ces lésions sont des lésions chroniques et stables (5% seulement de lésions thrombotiques). Les résultats de l’étude COACT sont cohérents avec les résultats observés chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu sans sus–décalage de ST, chez lesquels le bénéfice d’une stratégie invasive réalisée en urgence n’est pas démontré, en particulier pour ceux sans critère de gravité  (4-7).

Points forts

  • Question très pertinente : les recommandations en vigueur (8) suggéraient d’évaluer au cas par cas l’indication d’une coronarographie immédiate dans la population des ACEH sans sus-décalage de ST, et recommandaient la réalisation d’essais randomisés. L’étude COACT est la première étude publiée, mais d’autres essais sont en cours en Europe (NCT02750462, NCT03872960, NCT02641626, NCT02309151) et en Amérique du Nord (NCT02587494, NCT02387398, NCT03119571). En France, l’essai EMERGE (NCT02876458) est en cours, dans lequel ces patients (ACEH de cause cardiaque présumée mais sans STEMI) sont randomisés entre coronarographie immédiate ou retardée (critère de jugement principal = statut vital à J180).

  • Le design de l’étude est simple et logique et il correspond bien aux 2 stratégies actuellement utilisées dans cette situation.

  • Les critères d’éligibilité (fibrillation ou tachycardie ventriculaire) ont permis de sélectionner une population à risque élevé de cause coronaire, qui constitue la population d’intérêt.

  • L’analyse principale a été conduite en intention de traiter sur l’ensemble de la population et le plan d’analyse a été parfaitement respecté.

  • Les analyses complémentaires portant sur des sous-groupes pré-spécifiés permettent d’identifier une population susceptible de bénéficier de la stratégie invasive immédiate (âge > 70 ans, antécédents de coronaropathie).

Points faibles

  • L’absence de registre des non-inclus sur la totalité de la période d’étude gêne l’appréciation de la validité externe, et ne permet pas de connaitre le nombre et la répartition des causes de non-inclusions, qui sont nombreuses. Dans l’attente des résultats issus des autres essais cliniques en cours, il faut convenir que les résultats de COACT ne sont pas applicables à de nombreux patients, en particuliers chez ceux qui présentent un état de choc (situation très fréquente).

  • L’efficacité de l’hypothermie thérapeutique repose en partie sur sa rapidité de mise en œuvre. Le retard à la mise en œuvre de l’hypothermie thérapeutique dans le bras « coronarographie immédiate » a-t-il annulé le bénéfice attendu de la stratégie invasive précoce ? La réponse est impossible à fournir, mais il est regrettable que les délais d’initiation du contrôle de la température n’aient pas été mieux contrôlés, considérant que les lésions cérébrales constituent la principale cause de décès dans cette situation.

  • L’absence d’aveugle pour l’évaluation neurologique est regrettable (mais il est rassurant d’observer qu’il n’y a pas de différence entre les 2 groupes concernant les limitations et arrêt des traitements).

  • Les modalités de suivi (interview téléphonique) sont pragmatiques mais ne permettent pas de recueillir une information détaillée, tant sur le plan neurologique que sur le plan cardiologique.

  • La survie observée a été supérieure à celle qui était prévue dans l’hypothèse de départ, ce qui conduit à une perte de puissance concernant le critère de jugement principal.

Implications et conclusions

L’étude COACT confirme la forte prévalence des lésions coronaires chez les adultes victimes d’une fibrillation ventriculaire extra-hospitalière, mais lorsqu’il n’existe pas de sus-décalage du segment ST, la majorité des lésions sont des lésions chroniques stables et une stratégie d’exploration coronaire précoce n’est pas supérieure à une exploration retardée. Bien que cette étude soit de très bonne qualité, attention à ne pas généraliser ces résultats immédiatement : en effet, la population analysée était particulièrement sélectionnée et il conviendra de confronter ces résultats à ceux de plusieurs essais randomisés en cours.

Dernière mise à jour : 31/10/2019