Effet du triage sur la mortalité des sujets âgés

Question évaluée :

Favoriser l’admission en réanimation de sujets âgés (≥ 75 ans) présentant un état de santé critique améliore-t-il le pronostic à long terme ?

Type d’étude :

Etude prospective multicentrique contrôlée, randomisée par grappes (centres hospitaliers dans le groupe « intervention » vs centres hospitaliers dans le groupe prise en charge « standard »).

Population étudiée :

Patients ≥ 75 ans se présentant au SAU de 24 centres hospitaliers français présentant au moins un critère d’admission en réanimation (1), ayant une autonomie préservée (Activity Daily Living  ≥4 ou non évaluable), un statut nutritionnel préservé (absence d’aspect clinique de dénutrition/cachexie)  et n’ayant pas de pathologie néoplasique active. Ces critères d’exclusion avaient en effet été identifiés précédemment comme associés à un très mauvais pronostic dans cette population.

Parmi ces patients, étaient exclus de l’analyse ceux dont l’admission au SAU datait de plus de 24 heures, ceux qui avaient été adressés au SAU par un autre service de soins, ceux qui avaient refusé ou dont un proche avait refusé la participation à l’étude, ceux qui n’avaient de prise en charge sociale.

Méthode :

Randomisation des centres hospitaliers participants :

  • Centres du Groupe « intervention » : formation spécifique des médecins urgentistes et réanimateurs encourageant l’admission systématique en réanimation  des patients inclus, une discussion multidisciplinaire systématique et le recueil de l’avis des patients et de leur proches
  • Centres du groupe prise en charge « standard »: pas de formation spécifique

Période d’étude : janvier 2012 à novembre 2015

Durée de suivi 6 mois.

Analyse en intention de traiter

Critère d’évaluation principal : mortalité à 6 mois

Critères d’évaluation secondaires : taux d’admission en réanimation, mortalité intra réanimation et  intra hospitalière, autonomie à 6 mois, qualité de vie à 6 mois, description du processus de triage (implication urgentistes/réanimateurs, patient/proches dans la décision), opinion des patients et de leurs proches vis-à-vis du transfert en réanimation.

Résultats essentiels:

  • 3036 patients inclus, 1518 dans chaque bras. Patients très âgés (moyenne d’âge 85 ans) aux caractéristiques représentatives d’une population gériatrique. Gravité initiale plus élevée dans le groupe « intervention » (SAPS 3 : 64 vs 59 ; p< 0.001).
  • Critère principal : pas de différence significative de mortalité à 6 mois entre les deux groupes après ajustement (RR 1.05 ; IC 0.96-1.14 ; NS).
  • Le groupe « intervention » a un taux d’admission en réanimation presque 2 fois plus élevé que le groupe « standard » (61% vs 34% ; p<0.001).
  • Pas de différence significative de mortalité intra hospitalière, d’autonomie à 6 mois, de qualité de vie (excepté sur la partie « santé mentale » du questionnaire) à 6 mois entre les 2 bras.
  • Avis du patient et/ou de leur proche plus souvent recherché dans le groupe « intervention »  que dans le groupe standard (49% VS 24%, p< .001).

Commentaires :

Sont évaluées ici deux stratégies de tri pré-réanimation et non deux prise en charges (réanimation vs autre service), en raison du caractère non éthique d’une telle comparaison.

La stratégie d’« intervention » mise en place favorise en effet l’admission en réanimation des patients âgés, mais ces admissions plus fréquentes ne se traduisent pas par une amélioration du pronostic. Le bénéfice d’un transfert en réanimation pour les patients très âgés demeure donc incertain, non démontré dans les précédentes publications de la cohorte Ice Cub1(2-3) mais suggéré par d’autres études observationnelles(4-5).

Point positif en soit, bien que critère secondaire, l’avis des patients et/ou celui de leur proche était plus souvent recueilli dans le bras « intervention ». Dans une précédente étude issue du groupe Ice Cub, ces avis n’avaient été recueillis que  pour 12% des patients(6).

Plusieurs limites doivent être soulignées : 1) les deux groupes n’étaient pas homogènes : les patients du bras « intervention »  avaient des scores de gravité à l’admission plus élevés, même si l’ajustement permettait de limiter ce biais lors de l’analyse de survie. 2) les patients non admis en réanimation étaient plus fréquemment orientés vers des unités de soins « intermédiaires et spécialisées » (c’est-à-dire unités de soins continus ou unité de soins intensifs) ou d’ « autres services » et ont pu  ainsi  bénéficier de thérapeutiques intensives, limitant ainsi les différences de résultats entre ceux admis en réanimation et les non admis. 3) les patients admis en réanimation ont pu faire l’objet de procédures de limitation de soins précoces, données qui n’étaient pas renseignées dans l’étude.

Points forts :

  • Large étude prospective multicentrique ayant inclus des sujets très âgés, contrairement à la majorité des résultats de la littérature concernant principalement des études rétrospectives ou observationnelles.
  • Prise en compte du processus de tri à 2 niveaux urgentistes/réanimateurs (un des principaux biais des études préexistantes)  et  de l’avis des patients et/ou de leur proches dans la décision.

Points faibles :

  • Comparaison de stratégies de tri et analyse d’un résultat de prise en charge
  • Inhomogénéité des groupes dans leurs caractéristiques médicales et dans leur type de prise en charge.

Implications et conclusions :

Ces résultats, bien que négatifs, ne permettent pas de répondre à la question du bénéfice (ou de son absence) de l’admission en réanimation des plus âgés. On retiendra que favoriser l’admission est certainement insuffisant pour améliorer le devenir de ces patients. La question difficile d’admettre ou non un patient âgé en réanimation reste entière et le résultat d’une telle prise en charge très incertain.

Dernière mise à jour : 22/11/2018