Faut-il vraiment ne pas extuber au décours d’une épreuve de ventilation spontanée bien tolérée ?

Question évaluée :

Impact sur le succès de l’extubation d’une reprise durant une heure de la ventilation mécanique au décours immédiat d’une épreuve de ventilation spontanée bien tolérée.

Type d’étude :

Étude multicentrique prospective randomisée.

Population étudiée :

Tous les patients ventilés plus de 12h au sein de 17 services de réanimation médico-chirurgicale espagnols ont été suivis, avec recherche quotidienne des éléments constitutifs du classique pré-requis avant la réalisation d’une épreuve de ventilation spontanée (EVS) (1). Après une EVS bien tolérée, l’inclusion et la randomisation se faisaient selon deux bras.

A noter des critères d’exclusion « généraux » (patient mineur, décision de limitations thérapeutiques, participation à d’autres études), mais également certains plus spécifiques de la thématique de recherche (patient trachéotomisé, sécrétions bronchiques très abondantes, incompréhension des ordres simples, extubation en dehors du protocole, indication au recours à la ventilation non invasive après l’extubation, particulièrement en cas d’hypercapnie durant l’EVS).

Méthode :

Randomisation en deux bras, au décours d’une EVS bien tolérée:

  • Groupe « rest » = reventilation durant une heure et groupe contrôle = extubation immédiate.

Analyse statistique réalisée en intention de traiter, avec suivi strict du plan d’analyse initialement établi.

Résultats essentiels :

Les auteurs constataient une diminution significative [35 (14%) vs. 12 (5%) patients; OR 0.33; 95% CI 0.16–0.65; p < 0.001] du taux de réintubation (objectif principal), et du nombre de détresses respiratoires post-extubation [58 (24%) vs. 24 (10%) patients; OR 0.35 (0.21–0.61); p < 0.001], dans le bras « rest ».

Il n’y avait par contre pas de différence en termes de durée de séjour en réanimation comme à l’hôpital.

Une analyse multivariée mettait en évidence un rôle protecteur vis-à-vis de la ré-intubation dans le bras « rest », tandis que la sévérité à l’admission (Apache II) et la durée de ventilation (VM) avant la première EVS sont associées à un échec : respectivement rest groupe [OR 0.34 (95%CI 0.17–0.68)], Apache II [OR 1.04 (1.002–1.077)], et durée de VM avant la première EVS [OR 1.04 (1.001–1.073)].

Commentaires :

Il s’agit de la première étude s’intéressant formellement à cet aspect précis de la démarche de sevrage de la ventilation mécanique.

La méthode d’EVS utilisée est quasi exclusivement le T-tube (cf. on-line supplément), avec de plus une proportion significativement plus importante d’EVS d’une durée de 2h dans le groupe contrôle. Ces deux éléments peuvent contribuer à donner du poids à l’hypothèse, formulée dans la discussion, d’une fatigue musculaire diaphragmatique induite par l’EVS en elle-même. Ils conduisent à se demander si les résultats de l’étude seraient similaires en cas d’EVS en aide inspiratoire et de courte durée.

On relève l’absence de protocolisation de la procédure d’extubation comme des modalités thérapeutiques en post-extubation, notamment en situation de détresse respiratoire, et même des critères de ré-intubation. Ceci est compréhensible dans le cadre d’une démarche multicentrique pragmatique, mais comme nous ne disposons d’aucune information quant au poids respectif des 17 services de réanimation (combien de patients inclus par service, combien de patients en échec par service, éventuelles spécificités de prise en charge par service,…) on ne peut pas complètement exclure un « effet centre ».

La proportion de patients à haut risque d’échec d’extubation (jugés sur des critères classiques disponibles dans le supplément) est identique entre les deux groupes. Surtout, ces patients sont très largement majoritaires (plus de 84%) alors que le recours d’emblée décidé à une VNI prophylactique parait excessivement rare (4%). De plus, on relève un pourcentage élevé (13%) de patients non inclus car trachéotomisés, et beaucoup de VNI curative sur détresse respiratoire post-extubation. L’ensemble de ces éléments peut conduire à s’interroger sur la validité externe des résultats.

L’absence d’effet sur la durée de séjour, tant en réanimation qu’à l’hôpital est perturbante, et aurait largement mérité d’être discutée.

Au vu du design de cette étude, il parait intéressant de s’interroger, au sein de nos services, sur le caractère réellement immédiat ou plutôt fréquemment décalé (fonction de la disponibilité des paramédicaux, des médecins, …) d’une extubation après une EVS bien tolérée. Ainsi, face à nos pratiques respectives, le véritable groupe contrôle ne serait-il pas le « rest », tandis que le groupe extubation immédiate serait le groupe interventionnel ?

A minima, les résultats de cette étude doivent nous conduire à prendre en compte dans les travaux futurs relatifs au sevrage de la ventilation artificielle l’attitude suivie au décours immédiat de l’EVS. Il est probable que de grandes disparités existent, y compris d’ailleurs au sein de travaux déjà publiés. Plus encore, ces résultats nous rappellent que de nombreuses questions demeurent autour de cette période charnière du sevrage de la ventilation (le même test pour tous, vraiment ? si non, quel test pour qui ? …) constituant ainsi un vaste champ de recherches possibles.

Points forts :

  • Proposition thérapeutique paraissant très simple à mettre en œuvre.
  • Résultats significativement positifs concernant l’objectif principal (succès de l’extubation) et un objectif secondaire fort (nombre de détresses respiratoires post-extubation).
  • Travail multicentrique, randomisé.

Points faibles :

  • Diagramme de flux éloquent : seulement 17% des patients ventilés plus de 12h sont inclus. On relève entre autre 16% de patients non « screenés », 22% de patients non inclus car participant à d’autres études, et parmi les 608 déclarés éligibles, 23% ne donnant pas leur accord.
  • Erreur initiale dans le calcul d’effectif, avec malgré tout au final un résultat significatif concernant l’objectif principal. Cela engendre des discussions que nous ne saurions trancher, liées au risque de surestimer l’effet de l’intervention testée du fait de l’arrêt « prématuré » de l’étude; sur ce point les auteurs rétorquent que l’analyse multivariée réalisée, laquelle retrouve le rôle protecteur du « rest group », apporte une réponse en défaveur de l’hypothèse que ce résultat significatif soit dû à la chance (2).
  • La randomisation est en échec sur deux des éléments rapportés. D’une part significativement plus de raisons médicales de recours à l’intubation dans le bras contrôle, et d’autre part pour l’un des éléments associés à la classification en « high risk of extubation failure » (significativement plus souvent plus d’une comorbidité dans le groupe « rest »).
  • Un élément méthodologique n’apparaît pas clair : parmi les critères d’exclusion figure l‘indication formelle à la VNI, y compris en raison d’une hypercapnie apparaissant durant l’EVS. Or il est clairement indiqué que la randomisation avait lieu avant ladite EVS. Parmi les 103 (sur 2765 cela parait d’ailleurs très peu) patients non randomisés en raison d’une indication à une VNI prophylactique, certains ont-ils en fait été randomisés puis secondairement exclus ?

Implications et conclusions :

Alors que la place du test de ventilation spontanée comme pierre angulaire de la décision d’extubation est confirmée au travers de la Recommandation Formalisée d’Experts française (3) ou du récent travail de consensus nord-américain (4), cette étude vient rappeler que les modalités de réalisation de ce test doivent encore être affinées.

Dans l’immédiat, les centres dans lesquels l’extubation n’est pas réalisée immédiatement au décours du succès de l’EVS se trouvent confortés dans leur pratique. Pour les autres, un assouplissement de leur procédure peut se discuter, dans l’attente de travaux confirmant ces résultats et précisant les patients concernés.

Dernière mise à jour : 18/01/2019