Intérêt de l’évaluation clinique lors de la réanimation initiale des patients en choc septique

Question évaluée :

Chez les patients en choc septique, une stratégie de réanimation guidée par un indice de perfusion périphérique, le temps de recoloration cutané (TRC), diminue-t-elle la mortalité à J28 par rapport à une stratégie guidée par le taux de lactate ?

Type d’étude :

Essai contrôlé randomisé ouvert multicentrique réalisé dans 28 services de réanimation dans 5 pays d’Amérique du sud et centrale.

Population étudiée :

Etaient inclus dans l’étude les patients âgés de plus de 18 ans admis en réanimation pour un choc septique selon la nouvelle définition Sepsis-3 :

  • Une infection suspectée ou confirmée
  • et un dosage du lactate ≥ 2mmol/L
  • et la nécessité d’introduire un support vasopresseur par noradrénaline pour obtenir une PAM ≥ 65mmHg après une expansion volémique d’au moins 20mL/kg.

Les patients étaient randomisés, au maximum 4 heures après avoir rempli ces critères.

Les critères d’exclusions principaux étaient un saignement actif, un SDRA et une décision de non réanimation.

Méthode :

Les patients étaient randomisés dans deux groupes :

  • Un groupe intervention (TRC, temps de recoloration cutanée) pour lequel la réanimation était guidée par la mesure du TRC (toutes les 30 minutes jusqu’à normalisation, puis chaque heure pendant 8 heures), avec pour objectif la normalisation du TRC. Le TRC était mesuré en appliquant une pression ferme sur la surface de l’index droit à l’aide d’une lame de verre. Cette pression était maintenue jusqu’à ce que la peau devienne blanche puis pendant 10 secondes. Le temps nécessaire pour que la couleur de la peau redevienne normale était mesurée par un chronomètre, un TRC était défini comme anormal si >3 secondes.
  • Un groupe contrôle (lactate) avec une réanimation guidée par la mesure du taux de lactate (qui était mesuré toutes les 2 heures pendant 8 heures avec pour objectif la normalisation ou une diminution du taux de lactate de plus de 20 % toutes les deux heures.

-Protocole de réanimation

Étape 1 – Expansion volémique

Chez les patients pré-charge dépendants, une expansion volémique de 500mL de cristalloïdes était réalisée toutes les 30 minutes jusqu’à ce que l’objectif soit atteint.

En l’absence de pré-charge dépendance, pas d’expansion volémique.

Étape 2 – Test aux vasopresseurs

Chez les patients ayant une hypertension artérielle pré-existante et n’ayant pas atteint l’objectif malgré l’expansion volémique, la dose administrée de noradrénaline était majorée pour atteindre une PAM entre 80-85mmHg, suivi d’une réévaluation du TRC ou du lactate à 1h et 2h, respectivement. Si les objectifs de TRC et de lactate étaient atteints, la PAM était maintenue à 80-85mmHg. Dans le cas contraire, la noradrénaline était diminuée pour un objectif de PAM > 65mmHg.

Étape 3 – Test aux inotropes

Si les patients n’avaient toujours pas atteint leur objectif, un traitement inotrope (dobutamine ou milrinone) était introduit. Si l’objectif n’était pas atteint malgré l’introduction du traitement inotrope, le traitement était arrêté.

Le critère de jugement principal était la mortalité à J28, avec une analyse en intention de traiter. Les critères de jugements secondaires étaient la mortalité à J90, la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital, la dysfonction d’organe à H72 (SOFA score), le nombre de jours sans support d’organes (ventilation mécanique, catécholamines et épuration extra-rénale).

Résultats essentiels :

Entre mars 2017 et mars 2018, 424 patients ont été inclus avec 212 patients randomisés par bras. Les caractéristiques des patients à l’admission étaient comparables dans les deux groupes. L’âge moyen était de 63 ans, le score de SOFA de 9,6. Les principaux sites d’infection étaient abdominaux (35%) et pulmonaires (30%).

L’adhésion au protocole était de plus de 85 % dans les deux groupes.

Aucune différence de mortalité n’a été identifiée entre les deux groupes, avec 43,4% de décès dans le groupe lactate en comparaison de 34,9% de mortalité dans le groupe TRC (HR : 0,75 IC à 95 %, [0,55 – 1,02]; p = 0,06 après ajustement sur les scores APACHE2 et SOFA, le lactate et le TRC à l’admission et la source d’infection).

Le volume administré de cristalloïdes dans les 8 premières heures était significativement plus faible dans le groupe TRC en comparaison du groupe lactate (2359 +/- 1344 mL vs 2767 +/- 1749 mL, p=0,01).

Le nombre de dysfonction d’organes à 72 heures, évalué par le score SOFA, était significativement plus bas dans le groupe TRC (5,6 vs 6,6 ; p=0,045).
Aucune autre différence ne fut mise en évidence concernant les autres objectifs secondaires.

Dans les analyses pré-définies de sous-groupes, chez les patients avec un score de SOFA <10 à l’admission, la mortalité était significativement plus basse dans le groupe TRC: 20,4% vs 39,3% (HR 0.46 [IC à 95 %, 0,27-0.78]; p = 0,03).

Commentaires :

Stricto sensu, cette étude élaborée à partir d’une hypothèse de supériorité de la réanimation basée sur le TRC par rapport au taux de lactate est négative. Autrement dit, la mesure répétée du TRC ne fait pas mieux que la surveillance répétée du taux de lactate pour guider la prise en charge initiale des patients en choc septique.

Ceci étant dit, plusieurs éléments sont très encourageants quant à l’utilisation de ce paramètre clinique pour optimiser la prise en charge hémodynamique du choc septique. Tout d’abord, bien que la significativité statistique se soit pas atteinte, elle s’en approche (p=0,06). De plus, la réduction de mortalité à J28 dans le groupe TRC est loin d’être anecdotique, 8,5 % en valeur absolue et près de 20% en valeur relative. Le bénéfice de cette stratégie basée sur l’évaluation de la perfusion périphérique est surtout significative dans le sous-groupe de patients les moins graves, avec un score SOFA à l’admission inférieur à 10.

Comment une approche basée sur le TRC permet de réduire la mortalité, reste une question ouverte. Dans un certain nombre de cas, la persistance d’un taux élevé de lactate s’accompagne à tort d’une intensification thérapeutique, l’hyperlactatémie ne traduisant pas systématiquement la persistance d’une dette périphérique en oxygène (défaut de clairance ou lenteur de normalisation).

L’épargne de remplissage de 400 mL dans le groupe TRC ne suffit probablement pas à expliquer à elle seule le bénéfice observé dans le groupe TRC. En revanche, une moindre utilisation d’autres traitements potentiellement toxiques pourrait constituer un élément de réponse. Le test aux vasopresseurs, potentiellement toxique sur la perfusion périphérique en aggravant la vasoconstriction, a été significativement plus utilisé dans le groupe lactate (40,1% vs 28,8% ; p=0,02). L’adrénaline, qui peut aggraver la dette cardiaque en oxygène via ses effets tachycardisants, a également été plus souvent utilisée dans le groupe lactate (16,5% vs 9,9%; P=0,01). Il aurait d’ailleurs été intéressant de comparer l’incidence de la fibrillation auriculaire entre ces deux groupes.

Points forts :

  • Essai clinique multicentrique randomisé international
  • Prise en charge hémodynamique précoce du sepsis protocolisée et solide
  • Respect du protocole (proche de 90% dans chaque bras)
  • Aucun perdu de vue sur le critère de jugement principal
  • Mesure protocolisée du TRC
  • Recrutement rapide (1 an)

Points faibles :

  • La formulation de l’hypothèse principale de l’étude est surprenante (étude de supériorité plutôt qu’une étude de non infériorité ; baisse de mortalité estimée de 15% en valeur absolue, à J28 dans le groupe TRC !), induisant un manque de puissance.
  • Pas d’aveugle, ce qui peut entrainer un biais potentiel. De la même manière, les médecins ont eu une formation pour l’évaluation du TRC et pas pour l’évaluation du taux de lactate, pouvant donc défavoriser le bras lactate.
  • Le TRC est évalué toutes les 30 minutes alors que le taux de lactate était mesuré toutes les 2h pouvant également défavoriser le bras lactate.
  • Le protocole utilisé est assez complexe, difficilement généralisable.

Implications et conclusions :

Cette étude multicentrique randomisée suggère que l’utilisation du TRC par des médecins formés est un outil fiable pour guider la prise en charge initiale du choc septique. Il s’agit de la première étude de grande envergure qui met en évidence l’intérêt thérapeutique de la mesure du TRC.

En pratique clinique, il ne faut probablement pas opposer ces paramètres mais plutôt les utiliser de façon combinée (1). Le TRC reste un outil facilement utilisable au lit du malade pour des analyses répétées mais il ne fournit qu’un résultat semi-quantitatif entre des mains expérimentées. La mesure du lactate nécessite un prélèvement sanguin mais donne une information quantitative à utiliser avec parcimonie. Dans la prise en charge thérapeutique des patients en choc septique, d’autres outils pourraient également être combinés comme l’étendue des marbrures et la diurèse. On pourrait également s’interroger sur le niveau minimal de pression artérielle moyenne qu’il convient d’atteindre, notamment un niveau inférieur à 65 mmHg en l’absence de signe d’hypoperfusion périphérique serait envisageable (2). Ces éléments devront être évalués prospectivement dans le futur.

Dernière mise à jour : 16/10/2019