Intubation aux urgences : Y voit-on plus clair avec la bougie ?

Question évaluée :

L’utilisation systématique d’un introducteur de tube trachéal ou mandrin long béquillé (« bougie ») au cours de l’intubation en urgence permet-elle d’améliorer le taux de succès en comparaison d’une intubation avec un stylet ou mandrin court malléable ?

Type d’étude :

Il s’agissait d’un essai clinique randomisé en ouvert, monocentrique (Service d’urgences, Hôpital Hennepin, Minneapolis, USA).

Population étudiée :

Etaient inclus : les patients de 18 ans et plus, consécutifs, nécessitant une intubation en urgence et pour laquelle le praticien avait décidé d’intuber avec un laryngoscope et une lame de type Macintosh (en vision directe ou en vidéo laryngoscopie).

Les critères de non inclusion comprenaient : les détenus, les femmes enceintes, les anomalies connues des voies aériennes supérieures ou de la glotte, et l’utilisation prévue de lame de laryngoscopes hyper angulées

A posteriori, une fois le malade intubé, les praticiens classaient les patients en fonctions des difficultés d’abord des voies aériennes (VA), constatées en per procédure. Les critères étaient : sécrétions abondantes, obstruction ou œdème des VA, obésité, cou court, petite mandibule, grosse langue, traumatisme facial, et nécessité d’immobilisation cervicale.

Méthode :

Les patients inclus étaient randomisés ( ratio de 1:1) entre 2 stratégies pour le premier essai d’intubation :

  • Soit avec mandrin long béquillé , groupe « Bougie »
  • Soit avec une sonde sur stylet, groupe « Stylet »

Il existait une stratification sur une potentielle difficulté d’abord des VA basée sur l’obésité ou l’immobilisation cervicale.

Dans les 2 groupes, les modalités d’intubation pour ce premier essai (positionnement, pression cricoïde, préoxygénation, induction anesthésique…) étaient laissées à l’appréciation du praticien tout comme la stratégie de recours en cas d’échec de ce premier essai (possible cross-over).

Les données au cours de l’intubation étaient relevées par une assistante de recherche dédiée. Toutes les intubations étaient filmées et revues en cas de désaccord sur le critère principal. Les radiographies post intubation, à la recherche d’un pneumothorax, étaient lues par un expert en aveugle de la stratégie.

Le critère de jugement principal était le succès du premier essai d’intubation. Les critères secondaires incluaient, l’hypoxémie, la durée d’intubation et l’intubation oesophagienne.

Pour détecter une différence de 9% de succès au 1er essai (puissance 80% et risque alpha de 5%), l’inclusion de 374 patients présentant au moins 1 critère d’abord difficile des VA était nécessaire. Puisque ce critère ne pouvait être évalué qu’après randomisation et intubation, la taille de l’échantillon total était difficile à déterminer a priori. Il était donc prévu que l’étude prenne fin une fois le seuil des 374 patients dépassé, quelle que soit la taille de l’échantillon total. Les analyses étaient prévues en intention de traiter.

Résultats essentiels :

Au cours des 12 mois d’étude, 380 patients avec abord difficile des VA ont été inclus (Bougie n=198/Stylet n=182) au sein d’une population globale de 757 patients randomisés (Bougie n=381/Stylet n=376).

Les 2 groupes de patients étaient globalement équilibrés en termes de caractéristiques démographiques et de procédure d’intubation, hormis une légère différence d’expérience des opérateurs.

La grande majorité des intubations (95%) ont été réalisées avec un video laryngoscope de type CMAC°, le plus souvent sans utiliser l’écran.

Parmi les 380 patients avec abord difficile des VA, le taux de succès du premier essai était supérieur dans le groupe Bougie (96%) vs  le  groupe Stylet (82%), différence absolue 14% (IC 95%, 8-20%), p<0,001. Cette différence significative existait aussi pour la population globale, respectivement 98% vs 87%, différence absolue 11% (IC 95%, 7-14%), p<0,001. De même, dans le groupe sans critères d’abord difficile des VA, le taux de succès au premier essai était de 99% dans le groupe bougie vs. 92% dans le groupe stylet, différence absolue 8% (IC 95%, 4-12%), p<0,001.

Cet effet bénéfique de la bougie se retrouvait également dans d’autres sous-groupes exploratoires comme : patients nécessitant une intubation avec axe cervical conservé, obésité, vision incomplète du larynx (Cormak de 2 à 4).

Dans le groupe avec abord des VA difficile, la bougie semblait réduire la durée de la procédure d’intubation par rapport au  stylet (HR 1.29, IC95% 1.04-1.60, Log Rank P = 0.02,). Cet effet n’était pas retrouvé dans la cohorte entière.

Parmi les 48 échecs d’intubation au 1er essai dans le groupe Stylet, 40 patients ont finalement pu être intubé à l’aide de la bougie. A l’inverse, pour les 8 échecs du groupe Bougie, le stylet n’a pas été utilisé.

Les taux de complications liées à l’intubation ou à la procédure utilisée étaient de 17% sans différence entre les 2 groupes. Dans chaque groupe, 13% des patients ont présenté malgré tout des épisodes de désaturation (< 90%).

Commentaires :

L’intubation en urgence, bien que routinière dans les services d’urgence ou de réanimation, reste un moment critique dans le parcours du patient. Depuis plus de 10 ans les équipes ont été sensibilisées aux risques et aux complications de l’intubation non programmée chez nos malades critiques 1. Ces taux de complications parfois élevés (proches de 20%) sont notamment corrélés à l’intubation difficile et au taux de succès au 1er essai lors de l’intubation 2,3. On peut espérer que toute manœuvre qui conduirait à améliorer ce taux de succès au 1er essai, conduirait à baisser ce taux de complications.

Le mandrin long béquillé (bougie) apparait dans les recommandations généralement en cas d’échec d’un 1er essai d’intubation ou en cas d’intubation difficile prévue (par ex, Macocha Score≥3, Cormack 2-3)4.

L’objet de ce travail était donc de proposer l’utilisation de la « bougie » en première intention, quelles que soient les conditions prévisibles d’intubation, en se focalisant tout de même sur un sous groupe dont les voies aériennes sont finalement jugées difficiles d’abord. Dans le groupe contrôle, les patients sont intubés en utilisant une sonde d’intubation montée sur un stylet court malléable, technique extrêmement répandue malgré un rationnel pauvre.

Dans cette étude monocentrique menée par une équipe utilisant principalement la bougie en routine, les résultats semblent assez favorables à l’utilisation systématique du mandrin long béquillé, particulièrement dans le sous-groupe à potentiel d’intubation difficile. Ces résultats restent positifs, au sein de la cohorte toute entière même si la différence est moins nette, sans créer de complications spécifiques supplémentaires. Malgré ce bénéfice sur le taux de succès au 1er essai, le taux de complications ne semble pas amélioré.

Points forts :

Etude randomisée

Le relevé du critère principal semble bénéficier de gages de qualité

Le critère principal choisi permet de répondre à l’objectif

Effectif large malgré le caractère monocentrique

Etude pragmatique

Points faibles :

Etude monocentrique

Etude ouverte

Une des 2 stratégies, l’intubation à la « bougie », semble déjà une technique de routine dans ce centre

Pas de données précises sur les plans de formation aux 2 stratégies

Nombre non négligeable d’écarts au protocole, notamment dans le groupe stylet

Le taux de succès du 1e essai d’intubation semble élevé

Les critères permettant de classer les patients ayant un abord difficile des VA ou non ne sont pas tous classiques, certains sont subjectifs et la décision d’inclusion dans l’analyse se fait a posteriori, après randomisation. Il y a donc un risque de biais lors de l’analyse du critère principal.

Pas de recherche de critères prédictifs d’intubation difficile, comme le Score de Macocha

Un groupe de patient sans stylet ni bougie aurait peut être facilité l’interprétation des données.

Implications et conclusions :

Ces résultats encourageants méritent d’être confirmés dans des travaux de plus grande envergure, notamment multicentriques.

Dernière mise à jour : 11/07/2019