La légalisation de la marijuana comme réponse à la crise américaine des opioïdes : va-t-on tomber de Charybde en Scylla ?

Question évaluée :

Étudier l’impact de la légalisation de la marijuana à des fins médicales et/ou récréatives sur la prescription des opioïdes aux États-Unis.

Type d’étude :

Étude transversale rétrospective.

Population étudiée:

Toutes les personnes ayant bénéficié du programme d’assistance Medicaid entre 2011 et 2016 aux États-Unis.

Méthode :

Les données étaient issues de la base des actes et prescriptions prise en charge par le programme Medicaid. L’évolution des taux de prescription d’opioïdes (entre le premier trimestre 2011 et le second trimestre 2016) était comparée en fonction des législations encadrant l’usage de marijuana dans les États américains par une méthode statistique développée par les Sciences Sociales dite quasi-expérimentale. Ce type d’approche permet d’étudier si une politique publique est à l’origine d’une/des différences observées entre un groupe témoin et un groupe expérimental ; une randomisation étant impossible pour étudier ce type de problématique. La répartition entre les groupes reposait ici sur les décisions des États (légalisation ou non de l’usage médical et/ou récréatif de marijuana). Le choix de la base Medicaid permettait d’avoir des populations comparables entre les groupes ce qui est un prérequis indispensable à ce type d’étude 1.

Résultats essentiels:

Dans les États où des lois permettaient l’usage médical de marijuana, on observait entre 2011 et 2016 une diminution du taux de prescription d’opioïdes de 5,88 % (intervalle de confiance à 95% (IC 95%) ; [-11,55 ; -0,21] par rapport aux États n’ayant pas implémenté de telles lois. Cette diminution concernait principalement la prescription d’opioïdes faibles (-10,40 % ; IC 95% [-19,05 ; -1,74]). Dans les États, où des lois permettaient l’usage médical et récréatif de marijuana, on observait entre 2011 et 2016 une diminution du taux de prescription d’opioïdes de 6,38% (IC 95% ; [-12,20 ; -0,56]) par rapport aux États ayant implémenté des lois permettant uniquement l’usage médical de marijuana. Cette diminution concernait principalement la prescription d’opioïdes forts (-7,79 % ; IC 95% [-14,73 ; -0,85]).

Commentaires :

Les États-Unis connaissent aujourd’hui une « crise des opioïdes » qui peut être définie par l’augmentation massive du nombre de décès par overdose d’opioïdes depuis la fin des années 19902. Cette crise touche toutes les couches de la société américaine et en particulier la population jeune et active3. En 2017, près de 50 000 américains sont morts d’une overdose impliquant un opioïde. Ce chiffre surpasse de loin celui des décès par arme à feu (suicides exclus ; 15549 en 2015) 4. En plus de ce coût humain vertigineux, son coût économique était estimé à 504 milliards de dollars en 20155.

La particularité des décès par overdose d’opioïdes observés au cours de cette crise est qu’ils se produisent le plus fréquemment accidentellement, impliquent dans près de 50% des cas un opioïde licite mésusé, et surviennent chez des personnes ayant développé un trouble de l’usage des opioïdes suite à l’administration d’un traitement antalgique opioïde2. Ceci est la conséquence de deux évènements principaux survenus au début des années 1990: la prescription large des opioïdes dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses et la promotion sans précédent des opioïdes – notamment à libération prolongée – par l’industrie pharmaceutique2.

En dehors de ce contexte, l’usage de marijuana a été légalisé à des fins médicales (essentiellement antalgiques) à partir de 1996 dans plusieurs États américains qui, pour certains, ont étendu par la suite sa commercialisation pour un usage récréatif à partir de 1999. L’usage médical de marijuana est à différencier de la commercialisation des trois médicaments, aux indications très limitées, contenant des cannabinoïdes, et approuvés par la Federal Drug Administration.

Les résultats de cette étude suggèrent que la légalisation de la marijuana diminuerait la prescription d’opioïdes dans la population à risque représentée par les bénéficiaires de Medicaid (population défavorisée à faible revenu). Ce travail est le premier de grande envergure permettant d’apporter une telle conclusion. Les auteurs ont tenté de diminuer au maximum les biais en choisissant une méthodologie statistique robuste et une période d’étude au cours de laquelle aucune campagne de sensibilisation nationale aux risques liés à l’usage des opioïdes n’avait été menée (qui aurait pu modifier le comportement des prescripteurs).

Néanmoins plusieurs éléments tendent à minimiser ces conclusions :

  • La communauté médicale comme les États américains ont pris conscience dès le début des années 2000 de la surmortalité liée à l’usage large et au mésusage des opioïdes licites. Ceci a largement influencé la prescription d’opioïdes licites même en l’absence de directives nationales 2. On observait d’ailleurs dès 2008 un infléchissement de l’augmentation de la prescription des opioïdes aux États-Unis. Depuis 2012 leur prescription diminue de 4,9% par an 4.
  • Le programme Medicaid ne rembourse pas les prescriptions de marijuana à usage médical. Medicaid couvrant une population à faible revenu, on peut s’interroger sur la consommation médicale de marijuana dans cette population. D’ailleurs, on retrouvait dans les supplementary data une augmentation significative de la prescription d’opioïdes parmi les patients les plus pauvres couverts par Medicaid (8,08% [1.74, 14.42])
  • Du fait de l’anonymisation des données, les auteurs ne pouvaient étudier individuellement les prescriptions d’opioïdes. Une telle approche aurait pu permettre de standardiser la consommation d’opioïde individuelle journalière (en utilisant, par exemple, une équivalence de dose avec la morphine) et ainsi d’étudier la consommation et non la prescription d’opioïde. Le choix de la mortalité par overdose par opioïdes aurait été dans tous les cas un meilleur critère. En effet suite à la baisse de prescription des opioïdes, en grande partie due à une prise de conscience de la communauté médicale, un report des patients vers des opioïdes illicites a été constaté (en même temps que l’augmentation toujours croissante des décès)6. Aujourd’hui l’héroïne et le fentanyl illicite (et ses dérivés) sont à l’origine de la majorité des décès impliquant des opioïdes aux États-Unis.

Enfin, d’un point de vu plus général, si la légalisation de la consommation de marijuana s’avérait utile à court terme (en diminuant le nombre d’overdose par opioïde), son impact à moyen et long terme sur la mortalité doit être évalué. En effet, l’usage aigu de marijuana expose, même s’il n’entraîne pas d’overdose mortelle par lui-même, à un sur-risque d’accident domestique (notamment d’accident de voiture) potentiellement mortels 7. Son usage chronique est associé à des complications neuropsychiatriques et psychosociales ainsi qu’à un risque accru de maladies pulmonaires et/ou cardiovasculaires.

Points forts :

  • Étude épidémiologique large étudiant l’impact de la légalisation du cannabis sur les prescriptions d’opioïdes dans le traitement de la douleur.

Points faibles :

  • Mesure de la prescription et non de la consommation d’opioïdes.
  • Pas de comparaison de l’évolution de la mortalité par overdose d’opioïdes dans la population étudiée.
  • Biais liés à d’autres facteurs ayant probablement fortement influencé la diminution de prescription d’opioïdes au court de la période étudiée.

Implications et conclusions :

La légalisation de la marijuana ne peut être aujourd’hui considérée comme la réponse à la crise des opioïdes aux États-Unis. Les réponses reposent davantage sur des mesures globales/individuelles de prévention et dans une meilleure accessibilité aux traitements de substitution aux opioïdes. La place de la marijuana ou de ses composants dans l’arsenal thérapeutique antalgique courant reste à évaluer 8.

Dernière mise à jour : 21/09/2018