La radiographie de thorax pour le diagnostic de pneumonie aigue communautaire : examen de référence d’un autre siècle pour une maladie bien actuelle

Question évaluée :

Quelle est la signification clinique d’une pneumonie aiguë communautaire (PAC) ignorée par la radiographie de thorax et visualisée au scanner thoracique ?

Type d’étude :

Analyse ancillaire d’une étude nord-américaine observationnelle multicentrique prospective.

Population étudiée :

2251 patients adultes hospitalisés avec une PAC.

Méthode :

Les auteurs ont comparé les données cliniques, microbiologiques, évolutives des patients dont le diagnostic de PAC été porté sur une radiographie de thorax à ceux dont le diagnostic reposait sur un scanner thoracique alors que la radiographie de thorax ne soutenait pas le diagnostic.

Résultats essentiels :

2185 patients (97%) avaient un diagnostic affirmé par la radiographie thoracique et 66 (3%) par le scanner thoracique (radiographie négative). La comparaison des deux populations ne montrait pas de différence en termes de présentation clinique ou de terrain, de sévérité clinique (ventilation mécanique [6% vs. 5%], choc septique [5% vs. 4%]) et de consommation de ressource (durée d’hospitalisation, admission en réanimation [23% vs. 21%]), de mortalité intra-hospitalière (0 vs. 2%).

Commentaires :

L’évaluation initiale d’une PAC conditionne la plupart des décisions importantes, incluant le diagnostic, le traitement et l’orientation.

La PAC se définit comme une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution récente survenue en dehors de l’hôpital ou dans les 48 heures suivant l’admission. Pour être utile au patient, la définition doit être immédiatement opérationnelle, dès le premier contact avec le malade. En effet, la preuve bactérienne de l’infection reste peu fréquente et tardive et l’accès au parenchyme pulmonaire pour faire la preuve formelle de l’infection reste limité. Une combinaison de signes cliniques conduit à la présomption diagnostique. La clinique doit associer des signes systémiques et respiratoires d’infection à des signes pulmonaires focaux. Si l’association de tous ces signes permet de détecter une PAC avec une bonne spécificité, elle manque cruellement de sensibilité, près d’un tiers des patients n’ayant aucun de ces signes [1]. Pour affirmer le diagnostic, la recherche d’une atteinte parenchymateuse par l’imagerie reste la règle ainsi la définition de la PAC est radio-clinique [2].

Pour des raisons historiques et de disponibilité, l’imagerie de première intention est la radiographie thoracique de face, réalisée dans les meilleures conditions techniques pour une interprétation. Le recours systématique à la radiographie thoracique, recommandé par les sociétés savantes, apparaît indispensable au diagnostic de PAC. Elle est requise pour affirmer le diagnostic dans tous les essais d’évaluation thérapeutique. Les difficultés d’interprétation des anomalies radiographiques, notamment de localisation péribronchique ou cachées par une superposition, et la mauvaise qualité des clichés sont fréquentes. La concordance d’interprétation est faible (de l’ordre de 0.5) entre radiologues, radiologue et clinicien, cliniciens [3]. Il apparaît donc que la radiographie thoracique, bien qu’érigée en gold standard du diagnostic de pneumonie, ne réponde pas aux exigences d’un examen de référence.

Les limites de la radiographie thoracique pour identifier l’atteinte parenchymateuse conduisent à s’interroger sur l’intérêt du scanner pulmonaire dans le diagnostic de PAC. Cette interrogation est d’autant plus licite dans les situations où existe une dissociation clinico-radiologique, c’est-à-dire la présence de signes cliniques évocateurs d’atteinte parenchymateuse (foyers de crépitants par exemple) et l’absence d’opacités radiologiques. Les recommandations françaises suggèrent son utilisation en cas de doute [2].

Plusieurs études ont établi l’intérêt du scanner thoracique dans le diagnostic de PAC. Dans une étude sur 47 patients, Syrjala et al. montrent une plus grande précision du scanner thoracique pour le diagnostic, positif ou négatif, mais également le caractère uni- ou bilatéral [4]. Dans une étude réalisée aux urgences chez 58 patients alités suspects de PAC, Esayag et al ont réalisé la séquence radiographie de thorax puis scanner thoracique ; parmi les 12 patients présentant une PAC radiographique, 2 avaient un scanner négatif ; parmi les 31 sans PAC radiographique, 11 avaient un scanner positif ; parmi les 15 avec une radiographie de thorax ne permettant pas de conclure, 5 avaient un scanner négatif et 10 un scanner thoracique positif [5]. Cette étude soulignait également que le caractère multilobaire était mieux défini par le scanner que la radiographie thoracique. Des résultats proches ont été retrouvés par Prendki et al dans une étude monocentrique réalisée chez des patients de plus de 65 ans dans un service de médecine interne [6]. Dans cette étude, il était demandé au médecin interniste quel niveau de certitude il accordait au diagnostic de PAC avec une radiographie puis un scanner thoracique. Un comité d’adjudication disposant de toutes les données des patients  à l’exclusion du scanner et du suivi à 28 jours établissait un gold standard diagnostic. Le scanner thoracique non injecté (low-dose) permettait de modifier la certitude diagnostique du clinicien chez 90 des 200 (45%) patients; la probabilité de PAC était augmentée pour 30 malades (1/3) et diminuée pour 60 (2/3). Ces résultats ont été reproduits à l’occasion d’une étude multicentrique, l’étude ESCAPED [7], qui a analysé 319 patients des urgences suspects de pneumonie aiguë communautaire. Le scanner thoracique a modifié la probabilité diagnostique chez 187 (58.6%) patients ; 80% des modifications étaient en adéquation avec le comité d’adjudication (qui disposait du scanner). Il faut noter que le scanner a permis de reclasser des patients d’un extrême à l’autre : 11 patients avec un diagnostic de PAC certain avant le scanner thoracique ont vu ce diagnostic exclu par le scanner ; 2 patients ayant un diagnostic de PAC exclu avant scanner ont été classés certain après scanner.

Le scanner thoracique est plus intéressant en cas d’incertitude diagnostique. Les études rapportent une pertinence de la réalisation du scanner thoracique plus grande encore chez les patients pour lesquels le diagnostic est plus incertain. Pandharipande et al [8] ont étudié l’intérêt du scanner pour préciser le diagnostic chez 1280 malades des urgences. Sur les 387 patients ayant eu un scanner thoracique, le diagnostic final de PAC était retenu chez 69. Dans cette étude, les auteurs avaient mesuré le niveau de certitude diagnostique des cliniciens avant le scanner sur une échelle de 0 à 100%. L’apport du scanner thoracique était d’autant plus important que la certitude diagnostique initiale était faible. Dans l’étude ESCAPED [7], 2 facteurs étaient associés à la modification diagnostique par le scanner thoracique : l’absence d’infiltrat parenchymateux détecté par la radiographie de thorax (risque relatif 2.97 [95%IC 1.60–5.50]) ; l’incertitude diagnostique (diagnostic probable) avant le scanner thoracique (risque relatif 6.43 [95%IC 3.21–12.88]).

Ainsi, le scanner thoracique améliore la prise en charge. Si le scanner thoracique permet de préciser le diagnostic, en particulier chez les patients dont la radiographie de thorax est moins informative et la probabilité clinique plus incertaine, il permet également de modifier la prise en charge du patient à meilleur escient. Ainsi, dans l’étude ESCAPED [7], la réalisation d’un scanner thoracique modifiait l’attitude thérapeutique chez 194 (61%) patients, incluant l’antibiothérapie (arrêt, initiation, modification), d’autres traitements spécifiques, le site de traitement (admission ou ambulatoire). Concernant l’antibiothérapie, ces modifications permettaient une meilleure adhésion aux recommandations de bonne pratique pour les cliniciens en charge des malades (34% vs. 51%) mais aussi pour les experts du comité d’adjudication (données soumises pour publication). Une étude d’impact du scanner thoracique combiné à l’usage de la PCR multiplex sur l’antibiothérapie est enregistrée sur le site ClinicalTrial.gov (NCT03360851).

Devant la détection plus large de pneumonie par le scanner, la question s’est posée de savoir s’il ne s’agissait pas de « sur-diagnostic » pouvant conduire à des décisions non appropriées. L’étude d’Upchurch et al nous éclaire sur cette dimension du sujet, suggérant que ces patients présentent la même maladie avec le même niveau de sévérité et devraient donc bénéficier de la même prise en charge. Aussi faudrait-il diffuser les indications de scanner thoracique pour mieux détecter les pneumonies parmi les infections respiratoires basses. Des résultats issus de l’étude ESCAPED ont permis de calculer un score pour cibler les demandes de scanner thoracique aux patients ayant le plus haut niveau d’incertitude. En incluant des données cliniques, radiologiques et biologiques usuelles, ce score prédit le besoin de scanner pour 69% des patients, 55% en incluant la PCR multiplex (rarement disponible en pratique courante). Il apparaît que l’expérience du praticien joue également un rôle dans la prise en compte des résultats du scanner [9].

Points forts :

  • Le caractère prospectif et multicentrique des données, le nombre de patients inclus.

Points faibles :

  • L’asymétrie de recrutement,
  • Le fait que des patients ayant des signes cliniques de pneumonie mais pas d’anomalie de la radiographie de thorax aient certainement été exclus à tort.

Implications et conclusions :

Le scanner est aujourd’hui largement disponible dans les services d’urgence et cette disponibilité devrait encore s’accroître. Si l’utilisation du scanner thoracique améliore la qualité du diagnostic, elle contribue également à une meilleure prise en charge. Ces résultats interrogent sur la place de cet examen dans la stratégie diagnostique initiale. Par ailleurs, l’échographie clinique semble avoir un intérêt dans le diagnostic de pneumonie, intérêt qui doit être précisé [10]. La véritable évolution viendra de l’analyse numérisée de l’imagerie thoracique qui bouleversera nos pratiques dans les prochaines années. Nul doute que les guides de bonne pratique pour le diagnostic de PAC ne pourront faire l’économie de ces outils de rationalisation.

Dernière mise à jour : 08/06/2019