La revascularisation complète des patients pluritronculaires en choc cardiogénique secondaire à un IDM améliore-t-elle le pronostic à long terme ?

Introduction

Le choc cardiogénique survenant à la phase aigüe d’un infarctus du myocarde (IDM) est une complication plutôt rare (5%), mais très grave (50% de mortalité). La majorité de ces patients (75%) présente une atteinte pluritronculaire.

La revascularisation urgente par angioplastie de la lésion coupable est la seule stratégie permettant d’améliorer le pronostic de ces patients en état de choc (étude SHOCK) (1).

La pertinence de l’angioplastie des lésions non coupables en phase aiguë fait débat.

Les recommandations Européennes sur l’IDM en 2017 (2) étaient en faveur d’une revascularisation complète dans cette situation (classe IIa), recommandations fondées sur des hypothèses physiopathologiques (réduction de l’ischémie, amélioration de la FEVG, stabilisation des lésions instables), sans réelle preuve sur la morbi-mortalité  .

Les résultats à 30 jours de l’étude CULPRIT-SHOCK (3), ont conduit à modifier ces recommandations européennes ; la revascularisation complète dans le choc cardiogénique n’est désormais plus recommandée (classe III) (4).

Question évaluée

Même s’il existe un « prix à payer » initialement, n’y-a-t-il pas un bénéfice à plus long terme d’une revascularisation complète ? C’est l’objectif de ce suivi à 1 an.

Type d’étude

Multicentrique (83 centres) internationale, ouverte, randomisée.

Population étudiée

Patients en état de choc cardiogénique secondaire à un IDM, présentant une atteinte pluritronculaire (au moins 2 vaisseaux avec sténoses coronaires > 70%).

Critères de non inclusion : arrêt cardiaque > 30minutes récupéré, état de choc > 12h, choc lié à une complication mécanique, insuffisance rénale sévère, indication de pontage, âge > 90 ans, maladie associée à une espérance de vie < 6 mois.

Méthode

Deux stratégies de revascularisation ont été comparées : angioplastie de la lésion coupable seule versus angioplastie de toutes les lésions accessibles.

La randomisation était effectuée en 1:1, après la coronarographie diagnostique.

Le critère primaire était un critère composite associant les décès toutes causes et l’insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse.

Les critères secondaires comprenaient : décès toutes causes, hémodialyse, récidive d’IDM, nouvelle revascularisation, hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Résultats

706 patients ont été inclus, l’âge moyen était de 70 ans, avec 75% d’hommes, 1/3 de diabétiques, 63% de ST+, et 63% de tritronculaires. La FEVG moyenne initiale était de 30% dans les 2 groupes.

Les résultats à 30 jours de l’étude CULPRIT-SHOCK (commentée en lettre REACTU ici) (3), montraient une diminution significative du critère primaire (décès et insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse) chez les patients traités uniquement sur la lésion coupable par rapport à ceux traités de la façon la plus complète possible (45.9% versus 55.4%, p=0.01). Cette différence était due principalement à une diminution du risque de décès (43.3% versus 51.5%, p=0.03). La revascularisation de la seule lésion cible diminuait la mortalité de 16% par rapport à la stratégie de revascularisation complète.

Les résultats à 1 an de l’étude CULPRIT-SHOCK, retrouvent une mortalité superposable dans les 2 groupes (50% versus 56.9%, RR=0.88 (0.76-1.01)). La stratégie de revascularisation complète ne réduisant pas, non plus, le risque d’IDM (1.7 versus 2.1%, RR=0.85 (0.29-2.50)). Par contre, les revascularisations et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont significativement diminuées avec cette stratégie (respectivement : 9.4% versus 32.3% (RR=3.44 (2.39-4.95)) et 1.2% versus 5.2% (RR=4.46 (1.53-13.04))).

Commentaires

L’angioplastie limitée à lésion cible diminue la mortalité à 30 jours par rapport à l’angioplastie de toutes les lésions accessibles. Ces résultats peuvent être expliqués, d’une part par une plus grande quantité de produit de contraste utilisée (surcharge volémique et effet négatif sur la fonction myocardique), et d’autre part, par une durée d’intervention plus longue, délétère chez des patients à l’hémodynamique altérée lors d’une revascularisation complète. Toutefois, ce résultat ne se maintient pas à un an, la mortalité de ces patients restant élevée.

L’angioplastie de toutes les lésions accessibles n’améliore pas le pronostic que ce soit à court ou à très long terme.

La revascularisation de toutes les lésions diminue (d’un facteur 3) les revascularisations ultérieures et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (d’un facteur 5), évènements qui restent toutefois peu fréquents dans cette population avec une mortalité à 30 jours très élevée.

Points forts

Les résultats à court terme sont spectaculaires ; la stratégie lésion seule s’accompagne d’un bénéfice précoce important y compris sur la mortalité.

Les études sur le choc cardiogénique sont difficiles à mener.

Le suivi à long terme de l’étude CULPRIT-SHOCK, qui est la plus large étude randomisée dans le choc cardiogénique, montre que, contrairement à ce qu’on pourrait penser de façon intuitive (réduction de l’ischémie et stabilisation des lésions instables), la revascularisation complète dans l’IDM compliqué de choc cardiogénique n’améliore pas le pronostic à long terme des patients.

Points faibles

La puissance de l’étude a initialement été calculée pour un suivi de 30 jours du critère primaire composite ; les critères de l’analyse à 1 an ont été redéfinis a posteriori.

L’absence d’aveugle dans cette étude (impossible dans le cadre de la prise en charge interventionnelle) a pu influencer la prise en charge des patients et donc générer des biais.

L’absence d’évaluation et de comparaison de la FEVG entre les 2 stratégies après revascularisation, ne permet pas de confirmer l’hypothèse que la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le groupe revascularisé complètement est liée à une amélioration de la FEVG.

Implications et conclusions

La stratégie de revascularisation complète chez les patients en état de choc cardiogénique secondaire à un IDM est délétère à court terme, et n’améliore pas, non plus, le pronostic à long terme.

Pour la pratique dans l’infarctus en choc cardiogénique : revasculariser la lésion coupable et s’en tenir à cela afin de faire la procédure la plus rapide et la plus simple possible.

Les résultats à 1 an de CULPRIT-SHOCK sont en accord avec les dernières recommandations ESC 2018 (4), qui ne préconisent de ne traiter que la lésion coupable en phase aiguë compliquée de choc cardiogénique.

Dernière mise à jour : 20/09/2019