La ventilation spontanée dans le SDRA : amie ou ennemie ?

Question évaluée :

Le maintien d’une ventilation spontanée lors de la phase précoce d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) influence-t-il le pronostic des patients ? Cette influence dépend-elle de la gravité du SDRA ?

Type d’étude :

Analyse secondaire planifiée de la cohorte prospective observationnelle multicentrique LUNG-SAFE [1].

Population étudiée :

Patients en SDRA (critères de Berlin) inclus dans l’étude LUNG-SAFE, ventilés invasivement durant deux jours au minimum et pour qui les données de ventilation (mode ventilatoire et fréquence respiratoire) étaient disponibles durant les deux premiers jours du SDRA.

Méthode :

Dans le cadre de LUNG-SAFE, les paramètres ventilatoires, les gaz du sang, les scores de gravité et le devenir des patients étaient récoltés ; ces données sont utilisées dans cette étude ancillaire. Les données ventilatoires nécessaires à cette étude étaient récoltées ponctuellement durant deux jours à un seul moment de la journée.

Les patients étaient séparés en deux groupes pour l’analyse primaire :

  • Patients ventilés exclusivement en contrôlé (modes assistés-contrôlés avec absence de ventilation spontanée, fréquence respiratoire réglée égale à la fréquence respiratoire mesurée)
  • Patients avec ventilation spontanée maintenue (modes assistés ou mode assisté-contrôlé avec fréquence respiratoire mesurée supérieure à la fréquence respiratoire réglée). Deux sous-groupes ont été créés pour les analyses secondaires : ventilation spontanée présente les deux jours ou un seul des deux jours de la récolte de données.

Résultats essentiels :

Sur un total de 2813 cas de SDRA recensés dans LUNG-SAFE, 1756 patients ont été inclus dans cette étude (patients intubés avec données de mode ventilatoire et fréquence respiratoire disponibles au cours des deux premiers jours du SDRA).

Dans le collectif de patients inclus, une ventilation spontanée a été documentée au moins à une reprise chez 58% des patients (10.2% des cas à deux reprises). Une plus grande proportion de patients souffrant de SDRA léger présentait une ventilation spontanée (67%) par rapport à ceux souffrant de SDRA modéré (58%) et grave (46%). Les patients présentant une ventilation spontanée étaient moins sévèrement malades (scores de gravité SOFA global et non-pulmonaire plus bas). Ils étaient moins sédatés, curarisés et moins souvent placés en décubitus ventral. Le SDRA était moins fréquemment reconnu par le clinicien en charge dans le groupe ventilation spontanée.

Les pressions de plateau (Pplat) et de crête étaient plus basses dans le groupe ayant présenté une ventilation spontanée (respectivement 22.2 vs 23.8 cmH2O et 24.5 vs 29.6 cmH2O, p < 0.001 pour chacun). Les valeurs de PEEP étaient également plus basses dans ce groupe (8.0 vs 8.9 cmH2O, p < 0.001). La ventilation protectrice (VT < 8mL/kg de poids prédit et Pplat < 30 cmH2O) était appliquée en proportion équivalente dans les groupes avec ou sans ventilation spontanée (69% vs 65%, p = 0.354).

La durée de ventilation mécanique (8 vs 11 jours, p < 0.001), la mortalité aux soins intensifs (34.5% vs 41.6%, p = 0.001) et à l’hôpital (37.3% vs 43.3%, p = 0.012) étaient plus faibles pour le groupe dans lequel la ventilation spontanée avait été documentée. Le nombre de jours sans ventilation à J28 était également plus important dans ce groupe (15 vs 5.5 jours, p < 0.001).

En analyse multivariée, après ajustement pour les cofacteurs significativement associés avec le devenir (dont le score PaO2/FiO2, le SOFA non-pulmonaire et l’âge), la présence de ventilation spontanée n’avait pas d’influence sur la mortalité aux soins intensifs ou à l’hôpital. Ceci a été retrouvé pour l’ensemble des patients (p = 0.208) ainsi que pour les sous-groupes de patients avec des scores PaO2/FiO2 à l’inclusion inférieurs ou supérieurs à 150 mmHg (p = 0.806 et p = 0.346).

Les analyses ont été répétées après appariement de patients semblables. Ces analyses n’ont pas non plus retrouvé de relation entre présence de ventilation spontanée et mortalité. Il y avait par contre plus de jours libres de ventilation mécaniques à J28 dans le groupe avec ventilation spontanée (13 vs 8 jours, p = 0.014).

Commentaires :

La présence de ventilation spontanée chez 58% des patients intubés en phase précoce de SDRA étonne. En effet des données expérimentales suggèrent que la ventilation spontanée dans cette situation pourrait être délétère [2] et justifie l’habitude des cliniciens à ventiler ces patients en contrôlé. De plus, on peut craindre qu’il soit plus difficile de contrôler les volumes courants et les pressions de ventilation en ventilation spontanée. Néanmoins, l’utilisation de la ventilation spontanée dans le SDRA pourrait permettre d’obtenir une aération pulmonaire plus homogène, une meilleure oxygénation, une amélioration de l’hémodynamique et limiter le risque d’atrophie diaphragmatique [3]. Au bilan, la balance risque-bénéfice du maintien d’une ventilation spontanée en phase précoce du SDRA est inconnue. La dernière conférence de consensus de la SRLF [4] reconnaît d’ailleurs que la ventilation spontanée peut être utilisée précocement dans le SDRA moyennant un strict monitorage des volumes courants.

Cette étude ne retrouve pas d’association entre maintien de ventilation spontanée et mortalité chez les patients souffrant de SDRA en phase précoce. Il s’agit cependant d’une étude observationnelle présentant certaines limites. Il est important de relever que seuls 1756 patients sur 2813 cas de SDRA ont été inclus dans la présente étude (62.4%). L’exclusion de certains de ces patients (16% du collectif) pourrait avoir influencé les résultats de l’étude : 287 patients exclus pour données manquantes, 73 patients pour durée de ventilation invasive inférieure à 2 jours (extubation), 44 pour sortie des soins intensifs (dont 36 pour décès) et 57 pour initiation précoce d’une thérapie de sauvetage. Une autre limite de cette étude concerne la méthode de récolte de données. Une seule donnée par jour était en effet disponible pour juger de la présence ou non de ventilation spontanée. Ceci ne reflète pas les durées réelles passées en ventilation spontanée au cours de la journée. Une troisième limite concerne les données récoltées en lien avec la ventilation protectrice. Les pressions de plateau n’étaient pas disponibles pour tous les patients. De plus, il n’était pas précisé si elles avaient été acquises lors de manœuvres d’occlusion télé-inspiratoire ou cycle à cycle (mesures semi-statiques).

Finalement, dans cette étude, aucune donnée permettant de quantifier le stress imposé au parenchyme pulmonaire (pression transpulmonaire de fin d’inspiration) n’était disponible. Il n’était donc pas possible d’évaluer le risque de « patient self-inflicted lung injury » ou P-SILI [5, 6], risque particulièrement élevé chez les patients présentant une commande inspiratoire importante ventilés en spontané (dans cette situation, l’importante négativation de la pression pleurale consécutive à l’effort inspiratoire intense du patient est responsable d’une pression transpulmonaire de fin d’inspiration élevée [7]).

Points forts :

  • Grand collectif
  • Démontre la réalité clinique des patients en SDRA

Points faibles :

  • Étude observationnelle
  • Nombre significatif de patients exclus
  • Données non-représentatives de la durée totale passée en ventilation spontanée
  • Pas de définition des mesures de pression de plateau et pas de mesure du stress imposé au parenchyme pulmonaire

Implications et conclusions :

Cette étude observationnelle n’a pas montré d’association entre maintien d’une ventilation spontanée en phase précoce du SDRA et mortalité, quelle que soit la gravité du SDRA. Cependant, il n’est pas possible de conclure à l’absence de risques sur cette seule base et des études prospectives contrôlées sont nécessaires pour déterminer la place de la ventilation spontanée dans la prise en charge de ces patients. Bien que conceptuellement intéressante, la ventilation spontanée peut présenter des risques de P-SILI chez les patients souffrant de SDRA et un monitorage avancé permettant de quantifier le stress imposé au parenchyme pulmonaire est à recommander si la ventilation spontanée est utilisée dans cette situation. Ce monitorage peut être réalisé au moyen de la mesure de la pression œsophagienne (reflet de la pression pleurale moyenne) [8].

Dernière mise à jour : 12/12/2019