L’aspirine à faible dose réduit le risque de pré-éclampsie chez les femmes à haut risque.

Question évaluée :

La pré-éclampsie (PE) est définie par l’association d’une HTA gravidique et d’une protéinurie. La PE est une pathologie de la grossesse associée à un risque élevé de morbi-mortalité maternelle et fœtale,  notamment dans ses formes sévères et à début précoce [1].

Toutefois l’identification des femmes à haut risque de développer une PE et la prévention de cette pathologie dans ce sous-groupe de femmes restent des sujets controversés dans la littérature.

La prise d’aspirine pendant la grossesse semblerait associée à une réduction de l’incidence de la PE. Une méta-analyse a montré l’efficacité de l’aspirine à faible dose (50-150 mg/j) dans la prévention de la PE, avec une réduction de 10% de son incidence [2], notamment si l’administration est initiée avant la 16ème SA. Les recommandations internationales et les recommandations formalisées d’experts françaises de 2009 [3] recommandent donc la prophylaxie avec aspirine chez les femmes à haut risque de PE. Pourtant, la définition optimale des femmes enceintes à « haut risque » n’est pas consensuelle.  Parmi les différents modèles testés pour identifier les femmes à haut risque de PE, un dépistage basé sur une combinaison de facteurs maternels et de paramètres d’imagerie (doppler) et biochimiques a récemment montré des résultats très encourageants, permettant d’identifier 76% des cas de PE précoce et 38% des cas de PE tardive [4] sur une cohorte d’environ 60000 femmes.

Les auteurs émettent donc l’hypothèse qu’un traitement par aspirine à la posologie de 150 mg/jour – débuté entre la 11ème et la 14ème SA, et poursuivi jusqu’à la 36ème semaine –  permettrait de réduire de moitié par rapport au placebo l’incidence de pré-éclampsie chez des femmes à haut risque identifiées avec la méthode de dépistage citée plus haut.

Type d’étude :

Étude multicentrique, randomisée (avec une stratification par centre), contrôlée, en double aveugle.

Population étudiée :

Femmes enceintes considérées à haut risque de PE précoce (c’est-à-dire avant la 37éme semaine d’aménorrhée). La définition de la précocité était différente de celle des RFE françaises 2009 [3], qui définissent une PE précoce en cas d’apparition avant la 32ème SA.

La PE était définie selon les critères de la Société Internationale pour l’Étude de l’Hypertension pendant la Grossesse [5]: pression  artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg après la 20ème semaine d’aménorrhée, associée à une protéinurie (> 0,3 g/24h).

Les patientes à risque élevé étaient identifiées au moment du dépistage entre 11 SA +0 jours et 13 SA+6 jours  grâce à un algorithme prenant en compte une combinaison de facteurs de risque maternels, la pression artérielle moyenne, l’index de pulsatilité de l’artère utérine, la protéine plasmatique placentaire de type A, et le facteur de croissance placentaire [4].

L’algorithme pour l’évaluation du risque de PE est disponible à ce lien :

  https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia.

Critères d’inclusion :

  • Age ≥18 ans
  • fœtus unique
  • fœtus vivant au moment de l’inclusion (11ème – 14ème SA)
  • haut risque de pré-éclampsie précoce (>1 % selon l’algorithme)

Principaux critères de non inclusion:

  • anomalies fœtales graves
  • troubles de la coagulation (ex. maladie de von Willebrand)
  • ulcère gastrique
  • allergie à l’aspirine
  • prise d’AINS au long cours

Méthode :

Les patientes étaient randomisées en deux groupes (avec un ratio 1:1)

  • le groupe interventionnel recevait 150 mg aspirine par jour
  • le groupe contrôle recevait un placebo

Le critère de jugement principal était le nombre d’accouchements secondaires à une pré-éclampsie avant la 37ème semaine de grossesse.

Les critères de jugement secondaires étaient les événements indésirables obstétricaux (avant la 34ème SA, avant ou après la 37ème SA);  morts nés ou mort néonatale; mort et complications médicales néonatales; thérapeutiques néonatales; retard de croissance.

L’analyse était réalisée en intention de traiter.

Le calcul des effectifs (n=1776) a été réalisé en émettant l’hypothèse que le test de dépistage initial aurait identifié 76% des cas de PE précoce.

Résultats essentiels:

Parmi les 26941 femmes avec grossesse unique qui ont participé au dépistage, 2971 (11%) ont été identifiées comme à haut risque de PE; 1776 patientes ayant tous les critères d’inclusion ont donné leur consentement et ont été randomisées.

Dans le groupe traité par aspirine, 1,6% des femmes ont présenté une PE précoce, vs. 4,3% dans le bras placebo (OR ajusté 0,38; IC95% 0,20-0,74, p=0,004). La significativité persistait dans l’analyse en sous-groupes (différents niveaux de risque, antécédent de PE), et après l’analyse de sensibilité. Concernant les objectifs secondaires, aucune différence n’a été mise en évidence (mais l’étude était sous-dimensionnée pour répondre à cette question), même s’il existait une tendance à la réduction de la PE très précoce (<34ème SA) dans le groupe aspirine vs placebo, 0,4% vs 1,8% respectivement (OR 0,18, IC 95% 0,03-1,03).

Commentaires :

Conformément aux dernières RFE françaises [3], l’aspirine (à la posologie de 150 mg/j) doit être prescrite aux femmes enceintes à haut risque de PE avant la 20ème SA et jusqu’à la 36ème  SA afin de réduire le risque de PE précoce. Aucun bénéfice n’a été retrouvé sur la PE tardive. Cette donnée est très pertinente, si l’on considère que la PE précoce est associée à un taux de complications plus élevé.   Contrairement à ce qui a été fait précédemment, l’identification des femmes à risque élevé a été réalisée par le biais d’une approche combinée associant des facteurs démographiques, anamnestiques, biochimiques et des mesures doppler. Cette approche a montré sa supériorité par rapport  à d’autres méthodes de dépistage [6] : il n’existe pas un facteur unique prédictif de PE.

L’efficacité du traitement par aspirine, dans cette population de femmes, était étroitement liée à la précocité de l’initiation du traitement ; il avait déjà été montré d’ailleurs l’échec de ce traitement à la même posologie initié après la 16ème SA [7]. La PE est liée à un défaut d’invasion trophoblastique vers les artères spiralées de l’utérus dans les phases précoces de la grossesse, et l’aspirine, dans ce contexte, pourrait favoriser une meilleure placentation.

Points forts :

Cette étude répond à une question clinique très pratique : comment prévenir la PE chez les femmes à risque élevé.

L’évaluation du risque est standardisée et disponible avec un calculateur online.

Le design de l’étude et les effectifs importants rendent les résultats très fiables.

Points faibles :

Le dépistage proposé peut ne pas être facilement accessible, car il nécessite des dosages biochimiques qui ne sont pas disponibles dans tous les centres.

L’étude ne fournit pas d’informations suffisamment précises sur les potentiels effets indésirables maternels – mais aussi fœtaux et néonataux – du traitement, car l’étude n’a pas été conçue pour ça.

Implications et conclusions :

Toutes les femmes enceintes au premier trimestre (a fortiori lorsqu’elles sont âgées de plus de 35 ans et avec antécédent de pré-éclampsie), devraient bénéficier d’un dépistage complet basé sur une combinaison de facteurs maternels, biophysiques (doppler), et biochimiques pour évaluer le risque de pré-éclampsie. Les patientes identifiées comme étant à haut risque devraient recevoir un traitement par aspirine 150 mg/j jusqu’à la 36ème semaine d’aménorrhée.

Dernière mise à jour : 15/11/2018