L’Oxygénothérapie nasale, humidifiée et réchauffée, à haut débit. Oui, mais à quel débit et quelle température ?

Question évaluée :

Impact de la température et du débit de l’oxygénation nasale à haut débit (OHD) sur le confort du patient.

Type d’étude :

Étude monocentrique prospective randomisée en cross over.

Population étudiée :

Les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (PaO2/FiO2 ≤ 300 avec infiltrats pulmonaires sans œdème pulmonaire cardiogénique) datant de moins d’une semaine, pouvaient être inclus dans l’étude.

Les critères principaux de non inclusion étaient les patients mineurs, la présence d’une trachéotomie,  une instabilité hémodynamique (PAM < 60 mmHg malgré remplissage vasculaire et drogues vasoactives), une détresse respiratoire d’origine cardiaque de façon certaine, les insuffisances respiratoires chroniques obstructives sévères (stade IV ou sous oxygénothérapie de longue durée) et un état mental altéré.

Méthode :

Il s’agit d’une étude prospective, randomisée en cross over sur 40 patients avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Les patients testaient 4 combinaisons de réglages d’OHD, et l’ordre d’application était randomisé :

  1. OHD à 30L/min et à une température de 31°C (OHD30-T31),
  2. OHD à 60L/min et à une température de 31°C (OHD60-T31),
  3. OHD à 30L/min et à une température de 37°C (OHD30-T37),
  4. OHD à 60L/min et à une température de 37°C (OHD60-T37).

La FiO2 était la même durant toute l’étude. La durée d’application était de 20 min pour chaque modalité.

Le critère de jugement principal était le confort du patient, évalué selon un score de 1 à 5 (1: inconfort extrême et 5: confort maximal) à la fin de chaque phase, combiné aux paramètres respiratoires.

Les patients sévères étaient ceux présentant une FiO2 ≥ 45%.

Résultats essentiels :

16 patients (35%) étaient considérés comme sévères.

La FiO2 médiane réglée était de 40% (interquartile range (IQR) 40-50) et dans le sous-groupe des patients sévères elle était en médiane  réglée à  50% (IQR 50-60).

En ce qui concerne le critère de jugement principal : le confort était significativement plus élevé lors de la phase OHD30-T31 avec un score à 4.5 en médiane (IQR 4-5) en comparaison de la phase OHD60-T37 avec un score à 2 (IQR 1-4) (p<0.0001).

Il n’y avait pas de différence de confort entre les débits à 30 L/min et 60 L/min sur l’ensemble des patients. Cependant, dans le sous-groupe des patients les plus hypoxémiques (FiO2 ≥ 45%), un débit élevé permettait d’améliorer de façon significative le confort.

La fréquence respiratoire moyenne était de 22 cycles par minute (18-24) dans la population totale et 24 cycles par minute (20-30) chez les patients sévères.

De façon plus générale, les patients inclus dans l’étude étaient peu graves avec un score de SOFA à 4 au moment de l’inclusion.

En ce qui concerne le rapport SpO2/FiO2, les auteurs trouvent une différence statistiquement significative en défaveur de la combinaison OHD30-T31 par rapport aux trois autres combinaisons : 238 (138-246) versus 240 (196-248), 240 (190-248) et 240 (196-248) dans les bras OHD60-T31, OHD30-T37 et OHD60-T37 respectivement.

Commentaires :

Contrairement à l’oxygène standard, qui peut-être irritant et sec, l’OHD a pour avantage d’apporter un débit élevé de gaz, humidifié et réchauffé. Cela permet de diminuer la dyspnée et d’augmenter la tolérance par rapport à l’oxygène standard [1].

Le postulat initial pourrait nous faire penser qu’une température de 37°C (identique à la température corporelle) serait mieux tolérée par le patient pour des raisons physiologiques.

L’OHD a montré son efficacité dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiques en réanimation avec une diminution de la mortalité [2]. Dans l’étude FLORALI, l’OHD était délivré avec des débits compris entre 30 et 50L/min, cependant la température administrée n’était pas précisée. En pratique courante, les thérapeutes ne modifient pas la température délivrée (37°C) sauf si le patient exprime son inconfort.

Dans une analyse post-hoc de l’étude FLORALI, les patients ayant un inconfort plus important à H1 de la mise en place de l’OHD (évalué sur une échelle numérique sur 100mm : 36±29mm chez les patients intubés vs 25±23mm, p=0.05) avaient une tendance à être plus souvent intubés  [3], soulignant le fait que l’inconfort doit être pris en compte.

Par analogie, une intolérance à la VNI peut être une des causes d’échec de ce traitement [4].

Points forts :

Il s’agit de la 1ère étude s’intéressant au confort, en fonction de la température et du débit administré, chez des patients hypoxémiques sous OHD.

L’inconfort maximal d’un patient sous une technique d’oxygénation peut être un facteur d’échec et encourage à changer de technique ou recourir à la ventilation mécanique invasive.

Points faibles :

Ne s’agissant pas d’une étude physiologique, l’effectif semble relativement faible pour évaluer un critère tel que la tolérance d’une technique.

Étude en cross over avec absence de période de « wash out » donc le patient a pu ressentir les variations de débit et de température.

Les durées de chaque phase étaient très courtes (20 minutes), les patients peuvent mettre plus de temps à s’habituer à un fort débit et une modification de température.

Les patients étaient finalement peu graves et peu dyspnéiques.

Implications et conclusions :

L’efficacité de l’OHD est probablement due à une combinaison de plusieurs facteurs : humidification, réchauffement des gaz, haut débit avec une FiO2 précise et élevée.

Le confort du patient doit être pris en compte mais la composante essentielle reste l’efficacité et l’amélioration clinique du patient.

Cette étude ne permet cependant pas de répondre à la question initiale.

Il pourrait être intéressant d’évaluer l’impact clinique de la température dans une nouvelle étude randomisée avec deux bras à des températures différentes pendant toute la durée d’utilisation de l’OHD afin d’évaluer les effets et retentissements clinique de la température.

Cette étude pourrait inciter les thérapeutes à débuter l’OHD avec une température de 31°C pour favoriser le confort du patient.

Il pourrait être intéressant d’augmenter progressivement la température pour permettre au patient de s’adapter progressivement à cette interface.

Les conclusions appuient encore l’intérêt de régler l’OHD à un débit maximal de 60L/min chez les patients hypoxémiques.

Il faut probablement privilégier une prise en charge individualisée de la température en fonction du ressenti des patients en insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique.

Dernière mise à jour : 28/11/2019