Maîtriser le remplissage au cours du choc septique : un vrai challenge !

Question évaluée :

L’utilisation combinée de l’effet du lever de jambes passif (LJP) sur 1) la variation respiratoire de la pression pulsée (VPP),  2) la variation respiratoire du diamètre de la veine cave inférieure (VDVCI), et 3) le débit cardiaque (DC), afin de distinguer les patients répondeurs des non répondeurs au remplissage vasculaire rapide (RVR), pour n’administrer du RVR qu’aux répondeurs, permet-elle de limiter les volumes liquidiens administrés aux patients en choc septique, au décours de la phase initiale de prise en charge ?

Type d’étude :

Étude pilote, monocentrique, randomisée en 2 bras parallèles, comparant l’évolution de la balance hydrique (à J3 et J5) chez des patients en choc septique, après la phase initiale, selon que l’administration liquidienne est décidée et réalisée de façon habituelle (« usual care »), ou guidée par les indices dynamiques prédictifs de réponse au RVR.

Critères d’inclusion :

Choc septique ; administration d’un vasopresseur depuis au moins 12 heures ; remplissage d’au moins 30 mL/kg avant inclusion.

Critères de non-inclusion :

Age < 18 ans ; dialysés chroniques ; femme enceinte ; décision de limitation des soins.

Méthodes :

Mesure à l’inclusion de VPP, de VDVCI et du DC obtenu par Doppler œsophagien  ou échocardiographie-Doppler. Résultats disponibles pour l’équipe soignante dans les 2 groupes.

Chez les patients du bras intervention, les mesures étaient répétées pendant le LJP. Les patients étaient considérés comme répondeurs au RVR si le LJP provoquait au moins 2 des 3 conditions suivantes : passage du VPP de >13% à < 13%; passage du VDVCI de >18% à <18% ; et augmentation du volume d’éjection systolique de plus de 10%. L’investigateur suggérait alors à l’équipe soignante :

  • de remplir les répondeurs
  • de limiter les apports chez les non-répondeurs (limiter les apports de base, moins diluer les médicaments, et, pour augmenter les pertes, utiliser diurétiques ou épuration extrarénale).

Réévaluation des indices prédictifs au moins une fois par jour dans les 5 premiers jours.

Objectifs et Critères de jugement :

Objectif principal :

Comparaison des volumes liquidiens administrés entre les 2 groupes

Critères de jugement :

Volume de RVR administré, et balance hydrique (prenant en compte tous les apports et pertes liquidiens) à de J1 à J3 et de J1 à J5

Objectifs et critères secondaires :

Fréquence de recours à l’épuration extra-rénale ; doses maximales de vasopresseurs utilisées ; durée du traitement vasopresseur ; durée de ventilation mécanique ; mortalité hospitalière.

Résultats essentiels :

Quatre-vingt-deux  patients ont été inclus (41×2). Trente-et-un  patients dans chaque groupe ont pu être évalués à J5.

A J3 comme à J5, les apports liquidiens sous forme de RVR n’étaient pas significativement différents entre les groupes intervention et « usual care » (4,4 L vs 4,1 L à J3  [P=0,47] ; 6,2 L vs 8,7 L à J5 [P=0,26]). La balance hydrique ne différait pas non plus (+1,9 L vs +3,1 L à J3  [P=0,2] ; +2,6 L vs +3,6 L à J5 [P=0,4]).

Il n’y avait aucune différence concernant les objectifs secondaires.

Dans le bras intervention, 32% des patients étaient considérés comme répondeurs à J1, 12% à J2 et 6% à J3. Tous avaient reçu au moins un RVR chaque jour lors des 3 premiers jours. Chez les non-répondeurs (68%, 88% et 94% des patients à J1, J2 et J3), une limitation (pour rappel : diminution  des apports de base, moindre dilution des médicaments) des apports liquidiens a été pratiquée dans 100% des cas. Diurétiques ou épuration extrarénale avaient été utilisés chez environ 25% et 40% de ces non-répondeurs, respectivement,  chaque jour lors des  5 premiers jours.

Toujours au sein du groupe intervention, il n’y avait pas de différence d’apports liquidiens ou de balance hydrique à J5 entre répondeurs et non-répondeurs.

Commentaires :

Une balance hydrique très positive semble associée à une surmortalité [1] dans le choc septique. Une partie de l’excédent liquidien mis en cause pourrait provenir de RVR inutiles administrés après la phase initiale de la prise en charge.

L’utilisation d’indices prédictifs de réponse au remplissage dans ce contexte est tentante, car ceux-ci ont d’une part un fondement physiologique fort et d’autre part prédisent la bonne réponse au remplissage (augmentation du DC) avec un pouvoir discriminant utile en clinique. Malgré cela, l’étude de Chen & Kollef est seulement la deuxième étude pragmatique randomisée testant l’utilisation systématique des indices prédictifs en réanimation. La première [2], également de petite taille (30 vs 30 patients), utilisant l’augmentation du DC lors du LJP comme indice prédictif, n’avait pas montré de différence entre les 2 groupes concernant la durée du traitement vasopresseur, mais confirmait que l’utilisation systématique de l’indice prédictif diminuait la quantité liquidienne administrée aux patients.

Les résultats de l’étude de Chen & Kollef sont, sur le plan des volumes liquidiens administrés, décevants. Est-ce réellement étonnant ? Pas vraiment, et certains auteurs avaient prédit ce genre de déconvenue [3] :

  • Hormis pour la VPP, malheureusement utilisable chez peu de patients [4], les seuils discriminants de ces indices prédictifs n’ont pas fait l’objet de validation externe solide. Qui plus est, quel que soit l’indice considéré, il existe toujours une zone grise d’incertitude.
  • N’utiliser que les indices prédictifs comme guide au remplissage est astreignant car cela nécessite leur mesure à chaque fois que l’on pense devoir remplir. Il y a de ce fait un fort risque de contamination du bras intervention par le bras « usual care » (la pratique courante étant plutôt de ne rien mesurer du tout ! [5,6]). Dans l’étude de Chen & Kollef, ce type de contamination (attendue puisque les indices prédictifs n’étaient mesurés qu’une fois par jour) a eu lieu mais n’a pas été chiffré par les auteurs. Les études futures devront certainement s’attacher à limiter ce type de déviations.
  • Inversement, comme l’insu est difficilement envisageable dans ce genre d’étude, la simple existence de l’étude peut influencer les traitements prescrits aussi bien dans le bras « usual care » que dans le bras intervention.

Par ailleurs, les médecins en charge des patients du groupe « usual care » avaient connaissance du VPP et du VDVCI de base même dans le groupe « usual care » ce qui a pu inciter à remplir en cas de variations respiratoires élevées ou à restreindre les apports dans le cas inverse, ce qui constitue un biais d’information notable.

Enfin, le protocole utilisé chez les patients non-répondeurs du groupe intervention pose question : 1) est-il vraiment licite d’initier une déplétion liquidienne à H12 d’un choc septique ? [7]; et 2) deux interventions conjuguées étaient testées (remplissage guidé par des indices prédictifs d’une part, et déplétion hydrique chez les non répondeurs d’autre part), ce qui complique beaucoup l’interprétation des résultats.

Points forts :

  • Originalité : Deuxième étude à mettre les indices prédictifs dynamiques « au travail » de façon systématique chez des patients de réanimation.

Points faibles :

  • Monocentrique, manque de puissance
  • Caractère « répondeur » ou « non-répondeur » évalué une seule fois par jour
  • Utilisation d’un indice peu validé (VDVCI) et d’un indice peu applicable (VPP)
  • Prise en compte de la diminution de ces indices pendant le LJP, ce qui n’a pas été validé en réanimation
  • Respect perfectible du protocole: diurétiques ou épuration extrarénale inconstamment pratiqués chez les non-répondeurs
  • Nombreux biais potentiels et sources de contamination (cf. commentaires)

Implications et conclusions :

Contrairement à la première étude de Richard JC [2], qui utilisait la variation du DC au cours du LJP, l’étude de Chen & Kollef n’a pas montré de différence d’apports hydriques entre les 2 groupes, ni de tendance à une meilleure survie ou une quelconque autre différence en faveur du groupe intervention. Pour l’instant, l’enseignement que l’on peut tirer de ces 2 études est que la faisabilité de l’utilisation systématique des indices prédictifs est fortement dépendante de l’implication et la disponibilité des investigateurs. Il est ainsi probablement prématuré de se lancer dans un grand essai pragmatique: dans un premier temps, mettre en place un protocole qui permettrait de minimiser les contaminations intergroupes et les biais d’information reste le challenge à relever.

Dernière mise à jour : 30/11/2016