Les mille et une nuit, doit-on en faire un compte ?

Question évaluée

Le travail de nuit et en particulier le rythme très particulier que représente le travail en garde a de multiples impacts sur la santé qui ont déjà bien été étudiés. Plusieurs études ont montré une baisse des performances professionnelles (erreurs médicales [1], réalisation de gestes [2]…), et une augmentation de la prévalence du syndrome dépressif [3] ou du burn-out [4]. Les performances intellectuelles en lendemain de garde ont aussi été étudiées mais toujours via des critères très précis ou en utilisant des scores spécifiques [5, 6]. Cette étude a eu pour but de chiffrer les performances intellectuelles des médecins en lendemain de garde en utilisant des scores très classiques, bien validés en psychologie. L’objectif secondaire était de chercher des facteurs pouvant influer sur ce phénomène.

Type d’étude

Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective, randomisée en cross-over.

Population étudiée

L’échantillon est composé de 51 médecins (seniors et internes) travaillant sur trois services de réanimation (France).

Méthode

Chaque médecin est son propre contrôle. Les tests ont été réalisés après une nuit de garde (Nigth Shift – NS) et après une nuit à la maison (Night Rest – NR). L’ordre de réalisation des évaluations était randomisé, et les deux séries de tests étaient séparées d’au moins sept jours. Certains tests où il existe une possibilité d’apprentissage ont été permutés aléatoirement entre les deux évaluations. Celles-ci on été toutes pratiquées par le même psychologue à la même heure. Les tests utilisés, tous classiques et bien validés, ont été :

  • Questionnaire démographique et de style de vie
  • Auto-évaluation par EVA
  • WAIS-IV (Wechsler Adult Intelligence Scale) proche d’un test de QI. La partie « verbale » n’a pas été utilisée. Les trois tests suivant, composants du WAIS-IV ont été utilisés :
    • WMC qui étudie les capacités de mémorisation ;
    • test d’organisation visuo-spatiale ;
    • test de code du WAIS-IV qui étudie les capacités d’attention et de compréhension.
  • WCST : Test de classement de cartes du Wisconsin qui mesure les fonctions exécutives, faisant appel à la capacité et à la stratégie de résolution de problèmes.

Le temps de sommeil déclaré par le sujet a été noté et classé en trois niveaux : moins de 2 h, de 2 à 4 h et plus de 4 h.

Les mesures NR et NS ont été comparées par des tests ANOVA pour mesures répétées après vérification de l’absence d’interaction sur l’âge ou la durée de sommeil. Un test de corrélation a été utilisé pour comparer l’auto-évaluation par EVA aux différents scores.

Résultats essentiels

Sur 58 médecins éligibles dans les trois services, 51 ont participé à l’étude (dont 47 % de seniors et  53 % d’internes). Entre ces deux groupes, la seule différence au repos est la mémoire de travail, meilleure chez les seniors.

Les médecins ont fait 4,8 ± 1,4 gardes/mois. La durée de sommeil a été de 3,3 ± 1,5 h/nuit, plus élevée chez les seniors (p<0,001) qui ont aussi bu plus de café.

Tous les axes étudiés ont été altérés par la garde: la mémoire de travail (NR 11,3 ± 0,03, NS 9,41 ± 0,31 – p < 0,0001), la vitesse de raisonnement (NR 13,47 ± 0,43, NS 10,96 ± 0,34 – p < 0,0001), le raisonnement perceptuel (NR 10,63 ± 0,27, NS 9,30 ± 0,34 – p < 0,0002), la capacité stratégique (NR 41,23 ± 1,16, NS 44,16 ± 1,27 – p = 0,06). La dégradation est constatée aussi bien chez les internes que chez les seniors pour les tests de mémoire de travail ou la vitesse de perception mais les seniors ne montrent pas d’altération pour le raisonnement perceptif ou la capacité stratégique.

La durée de sommeil ne semble pas influer les tests de mémoire de travail ou de vitesse de raisonnement. La capacité stratégique est abaissée uniquement pour une durée de sommeil < 2 h (p < 0,05).

L’auto-évaluation par EVA n’est pas corrélée aux différents tests.

Commentaires

Tous les médecins quelque soit leur âge accusent une baisse franche de leurs capacités intellectuelles après une garde. Seule la capacité stratégique est mieux conservée chez les seniors.

L’influence de la durée de sommeil semble faible quelque soit le test ou l’âge du sujet.

Le score WCST (capacité stratégique) semble évoluer différemment des autres en particulier être plus influencée par l’âge. Les auteurs interprètent cela comme une meilleure adaptation des aînés au stress et à la fatigue.

L’auto-évaluation par les médecins de leur état intellectuel est très mauvaise. Cet axe aurait mérité d’être mieux étudié. En effet il a une conséquence pratique immédiate : on ne peut pas laisser le médecin juger s’il est apte à travailler ou pas.

Vu la faible taille de l’échantillon, inévitable dans ce type d’étude, les comparaisons répétées entre des groupes multiples doivent être interprétées avec prudence.

Points forts

  • Première étude utilisant en post garde des tests psychologiques usuels, bien validés.
  • Le protocole d’étude est précis, les biais potentiels sont bien minimisés.
  • Pour tous les tests les écart-types sont très faibles, ce qui suggère une bonne homogénéité de l’échantillon.

Points faibles

  • Faible nombre de cas, ce qui est habituel sur ce type d’étude mais rend les tests portant sur six groupes (seniors/internes et en trois groupes de durée du sommeil) discutables.
  • La corrélation entre les résultats objectifs fournis par les tests et le ressenti par les médecins de leur état post-garde n’est pas complètement décrit alors qu’il s’agirait d’un résultat intéressant avec des conséquences pratiques majeures.

Implications et Conclusions

L’interdiction de travail au lit du malade en post garde, aussi bien pour les internes que pour les médecins plus expérimentés, paraît être raisonnable au vu des résultats de cette étude d’autant plus que le médecin semble être mauvais juge de son propre état intellectuel. Et ce, indépendamment de la durée de sommeil, c’est à dire du ressenti de la garde.

Dernière mise à jour : 26/12/2016