New Public Management : Le coût des économies sur la main d’œuvre

Question évaluée

Quel est le retentissement des politiques de santé et des décisions managériales quant aux compétences infirmières sur la qualité des soins, la satisfaction et la mortalité des patients ?

Type d’étude

Etude transversale portant sur des données de fin d’hospitalisation des patients, des caractéristiques des établissements et d’enquêtes auprès de patients et d’IDE dans 6 hôpitaux européens.

Population étudiée

L’étude porte sur 243 hôpitaux généraux disposant de services de soins aigus, dans six pays : Belgique, Finlande, Suisse, Irlande, Espagne et Angleterre. Les données des enquêtes ont été recueillies auprès de 13077 infirmières dans les 243 hôpitaux et de 18828 patients dans un sous-échantillon de 182 des mêmes hôpitaux pour l’évaluation des soins. Les données de mortalité ont été obtenues pour 275519 patients opérés dans un sous-échantillon de 188 de ces hôpitaux – entre 2009 et 2010.

Critères de jugement recueillis :

  1. Caractéristiques des infirmières
  2. Caractéristiques des hôpitaux
  3. Mortalité des patients (décès 30 jours post admission pour une chirurgie)
  4. Evaluation de leur hôpital par les patients
  5. Evaluation des infirmières (9 items)

Mise en œuvre de l’étude

Les données sont issues de l’étude RN4CAST menée dans 12 pays (1,2).

Les éléments principaux de design pour cette étude étaient les suivants :

  • Des échantillons représentatifs d’au moins 30 hôpitaux dotés de soins aigus, d’au moins 100 lits dans chaque pays ont été sélectionnés pour les enquêtes auprès des infirmières.
  • Les services médicaux et chirurgicaux ont été échantillonnés au hasard dans chaque hôpital et toutes les infirmières avec bachelor dans ces services ont été interrogées.
  • Les patients ont également été interrogés dans les mêmes services que les infirmières, exceptée pour l’Angleterre. L’outil utilisé a été le questionnaire « Healthcare Assessment of Healthcare Providers and Systems » (HCAHPS). En Angleterre, les données du sondage 2010 du NHS ont été utilisées.
  • Pour les données sur la mortalité, tous les patients sortants, âgés d’au moins 50 ans, hospitalisés pendant au moins 2 jours et ayant bénéficié d’une chirurgie générale, orthopédique ou vasculaire. Les comorbidités à l’admission, le type d’opération, l’état à la sortie étaient relevés et utilisés pour l’ajustement.
  • Tous les outils d’enquêtes utilisés étaientvalidés dans des études pilotes antérieures.

Résultats essentiels

Caractéristiques des infirmières :

  • Le pourcentage d’infirmièressur le total des soignants était en moyenne de 66% et variait de 41% à 87% selon les hôpitaux. Le ratio soignant (toutes qualifications confondues) /patients était de 6,1 pour 25 patients (et variait de 2,7 à 13,8 selon les hôpitaux).
  • Le niveau de formation des infirmièresdécrit un pourcentage d’infirmières deniveau bachelor de 47% en moyenne parmi l’ensemble des infirmièreset varie largement de 0% à 100% selon les hôpitaux.
  • L’évaluation de l’environnement de travail était en moyenne de 2,7 (échelle sur 4 points) sur les 188 hôpitaux, variant de 2,1 à 3,4 selon les hôpitaux.

Mortalité

Sur 275 519 sorties post-chirurgie dans les 188 hôpitaux de l’étude (en moyenne 1466 sorties par hôpital), il y a eu 3569 décès, soit une moyenne de 19 décès par hôpital. Le taux de mortalité moyen est de 12,8 pour 1 000 sorties.

Evaluation des patients

Sur 18 828patients interrogés, 54% en moyenne ont attribué à leur hôpital une note médiocre.

Evaluation des infirmières

Sur 13 077infirmières interrogées,

  • Plus d’une infirmièressur 5 évaluait la qualité des soins comme médiocre ou passable
  • Près d’une infirmièressur cinq ne recommanderait pas son hôpital à un ami ou à la famille
  • 7% des infirmièresen moyenne ont attribué à leur hôpital un niveau de sécurité médiocre ou passable
  • Un tiers a indiqué que leur hôpital possédait une culture de la sécurité médiocre
  • En moyenne, 9% ont déclaré des escarres de façon occasionnelle ou fréquente dans leur hôpital
  • 12% ont également déclaré des chutes de façon occasionnelle ou fréquente
  • 23% ont dit la même chose à propos des infections urinaire
  • Près de 30% des IDE ont obtenu un résultat élevé sur l’échelle de burnout
  • Environ 30% également ont exprimé leur insatisfaction à l’égard de leur travail

Le résultat majeur de l’analyse multivariée est que chaque augmentation de 10 points de pourcentage  d’infirmièresparmi le personnel soignant est associée à une probabilité plus faible de dèces (OR =0.89) après ajustement.

Commentaires

Après ajustement, bien que les auteurs suggèrent que tous les odds ratio soient significatifs, certains intervalles de confiance comprennent la valeur 1. L’interprétation de ces résultats doit donc être faite avec précaution, d’autant plus qu’en dehors d’un évènement rare, l’OR n’est pas interprétable en termes de risque relatif.

Les caractéristiques des établissements utilisées dans l’ajustement, ne sont pas décrites.

Points forts

Etude transversale portant sur plusieurs pays européens, permettant de présenter précisément l’état actuel de la question.

Cette étude fournit des données descriptives et permet d’identifier les facteurs impliqués dans la mortalité des patients. Cela permet d’apporter des éléments robustes pour un suivi longitudinal ou une prochaine étude comparative.

Points faibles

Cette étude n’apporte en aucun cas des preuves en termes de causalité, les résultats sont à interpréter avec précaution.

Il aurait été intéressant de relever la densité médicale très différentes d’un pays à l’autre (3)et également impactée par ces problématiques. Même si certaines études ont montré que les facteurs médicaux associé à des évènements affectant des patients étaient indépendants des facteurs infirmier (4,5), la question ici est en termes de ressources humaines hospitalière et de management des établissements de santé.

Implications et conclusions

Il s’agit de la plus grande étude basée sur ce type de données.

Le message important est que les économies sur la qualification soignante sont à mettre en balance avec les risques encourus pour les patients.

Les résultats suggèrent également la question de la reconnaissance des « spécialités » IDE avec les problématiques liées au manque d’attractivité du personnel qualifié (sous-effectif) et du remplacement des IDE « experts » par des IDE moins qualifiés (manque de personnel). Cette tendance est aujourd’hui au cœur du climat social actuel français.

Les résultats pourraient intéresser les politiques de santé de ces pays mais aussi la France avec l’achèvement de l’universitarisation de la formation infirmière.

Cette étude apporte des éléments intéressants pour des décisions portant sur la gestion des ressources humaines et le management des qualifications des agents hospitaliers, et de façon plus générale sur des métiers de demain du secteur libéral comme les « assistants médicaux » prévus pour 2020 après 1 an de formation (6).

Dernière mise à jour : 09/09/2020