PaO2 et PAVM : point trop n’en faut !

Question évaluée :

Quel est l’impact de l’hyperoxémie sur la survenue de pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) ?

Type d’étude :

Observationnelle, rétrospective, monocentrique

Population étudiée :

Sur une période de 18 mois ont été inclus les patients ventilés mécaniquement pour une durée ≥ 48 heures.

Méthode :

Le critère de jugement principal était la survenue de PAVM (1er épisode pris en compte). L’hyperoxémie était définie par une pression artérielle en oxygène (PaO2) > 120 mmHg. Chaque jour avec au moins une valeur de PaO2 > 120 mmHg était considéré comme un jour d’hyperoxémie. Les mesures de prévention et la stratégie de diagnostic des PAVM étaient protocolisées. La relation entre les variables « Hyperoxémie à l’admission », « Nombre de jours avec hyperoxémie » et « Pourcentage de jours en hyperoxémie », d’une part, et la variable « PAVM » était déterminée par trois modèles distincts de régression logistique multivariée. Un modèle de Cox uni- et multivarié était également construit pour déterminer les variables associées à la survenue d’au moins un épisode de PAVM.

Résultats essentiels :

  • Pendant la période d’étude, 503 patients ventilés mécaniquement ont été inclus dont 141 (28%) développaient au moins un épisode de PAVM, correspondant à une densité d’incidence de 14,7 pour 1000 jours de ventilation. A l’admission en réanimation, l’âge (p=0,004), l’IGS II (p<0,001) et la proportion de patients ayant une PaO2 > 120 mmHg (67% vs 53%, p=0,004) étaient plus élevés chez les patients qui développaient une PAVM que chez les autres.
  • Une association entre hyperoxémie et survenue de PAVM était établie par régression logistique multivariée quelle que soit la variable testée (« Hyperoxémie à l’admission »  (OR=1,89 [1,23-2,89], p=0,004), « Nombre de jours avec hyperoxémie » (OR=1,10 [1,04-1,16], p=0,001) ou « Pourcentage de jours en hyperoxémie » (OR=2,20 [1,08-4,48], p=0,029)) ainsi que par modèle de Cox (« Hyperoxémie à l’admission »  (HR=1,68 [1,16-2,42], p=0,006) ou « Pourcentage de jours en hyperoxémie » (OR=6,23 [3,26-11,90], p<0,001)).

Commentaires :

Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique qui établit pour la première fois un lien entre hyperoxémie et risque de PAVM, y compris après ajustement sur plusieurs variables significativement associées au risque de PAVM. L’hyperoxémie est associée à un certain nombre d’effets indésirables (diminution du débit cardiaque, vasoconstriction) et est potentiellement délétère (augmentation de la mortalité) chez les patients pris en charge pour un syndrome coronarien aigu ou un accident vasculaire cérébral (1). Sur le plan pulmonaire, depuis l’article célèbre de Nash en 1967 qui suggérait l’existence de lésions liées à une toxicité directe de l’oxygène (2), sans toutefois pouvoir les distinguer de la maladie pulmonaire causale et des lésions induites par la ventilation mécanique, plusieurs modèles expérimentaux ont mis en évidence une toxicité de l’hyperoxie (3,4). Celle-ci est associée au développement de lésions spécifiques (ou Hyperoxic acute lung injury, HALI) ressemblant à des lésions de dommage alvéolaire diffus, qui se surajoutent aux autres effets délétères connus de l’hyperoxie (atélectasies de dénitrogénation, altération de la production de surfactant, altération de l’immunité innée et réduction de la clairance bactérienne etc…). Il existe donc un certain rationnel, issu de données épidémiologiques et expérimentales, supportant les résultats de l’étude de Six et collègues (5). Sur le plan méthodologique, cette étude a bien entendu les limites inhérentes à toute étude rétrospective monocentrique (biais de sélection, problème de gestion des données manquantes et de généralisation des résultats etc…). En particulier, le taux de PAVM rapporté par les auteurs (28%) est élevé et pose la question de la validité extrinsèque des résultats de cette étude. Cependant, l’analyse des données est claire et le caractère reproductible de l’association entre hyperoxémie et survenue de PAVM (3 modèles de régression logistique et 2 modèles de Cox) illustre la robustesse de l’association. Comme pour toute étude observationnelle néanmoins, « observation n’est pas raison », et l’existence de cette association, même si elle persiste en analyse multivariée, ne permet en rien d’affirmer un lien de causalité entre hyperoxie et survenue de PAVM.

Points forts :

  • Rationnel supportant les résultats de l’étude
  • Reproductibilité de l’association entre hyperoxémie et PAVM entre les différents modèles
  • Expertise de l’équipe sur la thématique des PAVM

Points faibles :

  • Etude monocentrique, rétrospective, observationnelle
  • Définition de l’hyperoxémie exposant à un risque de surestimation des jours avec hyperoxémie

Implications et conclusions :

Il s’agit d’une étude bien conduite qui amènera certainement à la réalisation d’études de plus grande ampleur visant à tester l’impact de l’hyperoxémie sur le risque de PAVM.

Dernière mise à jour : 30/11/2016