Plus d’énergie pour un meilleur devenir ?

Question évaluée :

Une majoration des apports énergétiques sous forme de solution entérale concentrée diminue-t-elle la mortalité à 90 jours ?

Type d’étude :

Prospective, randomisée, double aveugle, multi-centrique (46 services de soins intensifs en Australie / Nouvelle-Zélande).

Population étudiée :

Patients adultes, ventilés de manière invasive, chez qui une nutrition entérale est prévue ou débutée depuis moins de douze heures.

Méthode :

Les patients étaient randomisés en un bras « solution standard » (1 kcal/ml) ou un bras «solution concentrée » (1,5 kcal/ml), administrée en vue d’un débit-cible de 1 ml/kg de poids idéal/heure. Les aspects pratiques de la nutrition étaient gérés selon les pratiques locales de chaque centre. 

Résultats essentiels :

3957 patients, majoritairement médicaux, ont été inclus. Comme prévu par le protocole, la nutrition entérale a été instaurée précocement (temps médian entre admission et instauration de la nutrition < 16 heures), et la différence d’apports énergétiques entre les deux groupes était significative (19,6 ± 4,0 versus 29,1 ± 6,2 kcal/kg de poids idéal/jour). Aucune différence en termes de mortalité à J 90, ni durée de séjour, support d’organes, infection ou utilisation d’antibiotiques, ou évènement indésirable y compris gastro-intestinal. La tolérance digestive de la solution hypercalorique a été moins bonne que celle de la solution standard (résidu gastrique, vomissements, recours à des agents prokinétiques, fréquence et dose d’insuline).

Commentaires :

Cette étude, bien dans la lignée des études à large échelle initiées par le groupe de recherche clinique de l’ANZICS, a probablement été conçue avant la prise de conscience des risques liés à un apport énergétique important ou excessif à la phase aigüe de l’agression. L’association entre « dette calorique », calculée comme la différence entre apports et dépenses, et taux de complications à moyen et long-terme (1) a justifié par le passé le concept de nécessité d’apports caloriques importants chez le malade agressé. Le bénéfice présumé d’une majoration d’apports caloriques n’a pas été confirmé par des études prospectives (2, 3). L’étude EPaNIC (4) a même montré un surcroît de complications dans le groupe « parentérale précoce », par rapport au groupe « parentérale tardive », à savoir restriction calorique et azotée. Les recommandations les plus récentes (5, 6) ont intégré ces notions, puisqu’elles suggèrent d’éviter un apport calorique > 70 % de la dépense à la phase aigüe, soit au cours de la période de 3 à 7 jours qui suit l’agression. La notion de « Baby stomach » a été suggérée pour décrire l’approche nutritionnelle restrictive en phase aigüe (7).

Par ailleurs, le choix du critère de jugement primaire (mortalité à J 90), est certes pragmatique et simple, mais peu pertinent : l’intervention testée (apports énergétiques majorés pendant une durée médiane de 6 jours) avait en effet peu de chance d’affecter la mortalité à 3 mois. Malheureusement, ce type de critère de jugement « dur » est trop souvent utilisé dans les études d’intervention nutritionnelle, alors que des critères fonctionnels seraient probablement plus pertinents et susceptibles d’être améliorés par un régime nutritionnel plus adapté (8), surtout en phase tardive post-agression.

Points forts :

  • Rigueur du protocole et du suivi.
  • Pragmatisme de l’étude de terrain, flexibilité dans la gestion de la nutrition entérale et de ses complications.
  • Apports azotés identiques entre les deux groupes.

Points faibles :

  • Choix du critère de jugement primaire (faible pertinence, lien avec intervention peu plausible).
  • Absence de critère de jugement fonctionnel.
  • Apports caloriques probablement excessifs dans les deux groupes.
  • Risque de refeeding syndrome, en l’absence de suivi régulier de la phosphatémie.

Implications et conclusions :

  • Absence de bénéfice à utiliser des solutions hypercaloriques à la phase aigüe de l’agression, d’autant qu’elles sont moins bien tolérées que les solutions normocaloriques.
  • Nécessité d’améliorer la pertinence des critères de jugements utilisés pour comparer différentes approches nutritionnelles.
Dernière mise à jour : 25/09/2019