Prise en charge d’une pancréatite nécrosante infectée : approche mini-invasive endoscopique ou chirurgicale ?

Question évaluée :

La pancréatite aiguë est une pathologie potentiellement sévère, dans 10-20% des cas une nécrose de la glande pancréatique, ou extra pancréatique, survient. Le pronostic est lié initialement à des défaillances d’organes, et secondairement (15-30 jours) à l’infection de la nécrose responsable de complications majeures et/ou de décès1,2. Une première étude, publiée dans le New England Journal of Medicine en 2010 (étude « PANTER »)3 par la même équipe hollandaise (Dutch Pancreatitis Study Group), a révolutionné la prise en charge de cette pathologie. Dans cette étude multicentrique randomisée, la nécrosectomie chirurgicale par laparotomie ouverte était comparée à une approche par étape, comprenant un abord initial de la nécrose infectée par drain endoscopique trans gastrique, ou drain radiologique transpariétal, suivi si besoin, d’un débridement de la nécrose par un abord rétro péritonéal assisté par vidéo. Les résultats étaient sans ambiguïté chez les 88 patients inclus : des complication majeures ou le décès sont survenus chez 69% des patients dans le groupe chirurgie ouverte vs 40% dans le groupe approche mini-invasive (p = 0.006)3.

La présente étude du Lancet fait un focus sur l’approche mini-invasive endoscopique vs chirurgicale. Jusqu’ici une seule étude randomisée, de faible effectif, avait permis de démontrer que l’approche endoscopique diminuait l’inflammation systémique, et les complications4. L’objectif de l’étude présentée ici était de déterminer si l’approche mini-invasive par étapes « endoscopique » était supérieure à l’approche mini-invasive par étapes « chirurgicale ».

Population étudiée :

Les patients ont été recrutés dans 19 centres universitaires aux Pays-Bas entre 2011 et 2015, 98 ont été inclus. Ils avaient une pancréatite aiguë nécrosante avec une infection de nécrose prouvée (bactériologie positive sur ponction de la nécrose ou bulles d’air au scanner), ou fortement suspecte (sepsis, sans autre cause identifiée que la nécrose pancréatique). Les patients qui avaient des antécédents de pancréatite chronique, ou de pancréatites aiguës récidivantes étaient exclus. La moitié des patients étaient pris en charge en unité de réanimation ou soins intensifs. Une majorité présentait un SRIS à l’admission (65% dans le groupe endoscopie et 81% dans le groupe chirurgie). La principale cause de pancréatite était biliaire (51% et 64%, respectivement), puis alcoolique (14% et 15%). Une nécrose de la glande pancréatique > 30% était retrouvée chez 49% et 53% des patients traités par endoscopie et chirurgie.

Méthodes :

L’essai était multicentrique et randomisé. Les patients étaient randomisés en 2 bras (1 :1) : endoscopie/chirurgie. Lorsque c’était possible, les procédures étaient réalisées à partir de la 4e semaine, selon les recommandations internationales5. Les interventions ont été standardisées entres les centres et menées par des gastroentérologues, chirurgiens et radiologues experts. L’approche endoscopique consistait en un premier abord de la nécrose par écho-endoscopie (transgastrique, ou plus rarement transbulbaire), ponction, mise en place de deux prothèses queues de cochon de 7 Fr et d’un drain naso kystique 8.5 Fr pour lavages, suivi, seulement si nécessaire selon l’évolution clinique, de séances de nécrosectomies par voie endoscopique. Les patients du groupe chirurgie avaient d’abord un drainage transpariétal par cathéter sous contrôle échographique ou scannographique, par une voie rétropéritonéale gauche de préférence. Si ce premier drainage était insuffisant, un débridement rétropéritonéal de la nécrose assisté par vidéo était réalisé. Un panel d’experts (endoscopistes, chirurgiens, radiologues) validait les stratégies à chaque étape.

Le critère d’évaluation principal, comme pour l’étude PANTER, était un critère composite des complications majeures (défaillance cardio-vasculaire, respiratoire, rénale, saignement sévère, perforation nécessitant une intervention, fistule entéro-cutanée et syndrome du compartiment abdominal) et du décès 6 mois après la randomisation. Il s’agissait d’une étude de supériorité (endoscopie), et les analyses étaient en intention de traiter.

Résultats essentiels :

Cinquante et un patients ont été inclus dans le groupe endoscopie, 47 dans le groupe chirurgie. Pour 2 patients dans le groupe endoscopie, l’abord endoscopique n’a pas été possible, les patients ont été traités par l’autre procédure, mais analysés en ITT. Quarante-trois pour cent des patients dans le groupe endoscopie et 51% dans le groupe chirurgie n’ont nécessité qu’un drainage, sans nécrosectomie. Vingt-sept pour cent des patients qui ont eu un abord endoscopique ont nécessité un drainage percutané complémentaire pour des collections rétro péritonéales basses. Les drains étaient remis en place plus souvent dans le groupe chirurgie. Le nombre médian de procédures dans les 2 groupes était comparable (3 vs 4). Au moins une complication majeure ou le décès sont survenus chez 22 (43%) patients dans le groupe endoscopie vs 21 (45%) dans le groupe chirurgie (p=0,88). Les décès étaient similaires dans les 2 groupes (9 vs 6, p=0,50). Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant chacune des complications majeures. Il n’y avait pas non plus de différence en termes de survenue d’insuffisance pancréatique endocrine (env 20%) ou exocrine (env 50%). Par contre les fistules pancréatiques chronique étaient significativement plus fréquente dans le groupe chirurgie (32% vs 5%, p=0,011). La durée moyenne d’hospitalisation était plus courte de 16 jours dans le groupe endoscopie (p=0,014). Le coût total de la prise en charge à 6 mois était inférieur de 13 655 € pour l’endoscopie.

Commentaires :

Selon le critère d’évaluation principal, cette étude n’a pas démontré la supériorité de l’approche mini-invasive endoscopique par rapport à l’approche mini-invasive par chirurgie vidéo-assistée rétropéritonéale pour la prise en charge de la nécrose pancréatique infectée. Cependant cette étude apporte des informations pertinentes pour la pratique. D’abord elle confirme la faisabilité de ces techniques mini invasives et « pas à pas », sans le recours à la chirurgie par laparotomie qui a une morbidité et une mortalité élevées3. Ensuite un enseignement important est que le drainage initial, qui permet les prélèvements, et la mise en place d’un module de lavage, est efficace, et suffit même, chez près de la moitié des patients. Pour finir, l’approche endoscopique a l’avantage d’être plus rentable en temps et en coût, avec moins de complications de fistules à distance. Il faut noter que l’abord endoscopique et chirurgical vidéo-assisté sont dans les 2 cas des abords par le rétro-péritoine et mini invasifs et sont très proches techniquement, ce qui explique probablement des résultats comparables pour le critère principal.

Points forts :

La question posée est pertinente et utile pour la pratique. Il s’agit une étude randomisée, multicentrique. Les patients sont majoritairement des patients de réanimation ou de soins intensifs.

Points faibles :

Les interventions sont opérateur-dépendantes, ce qui peut introduire un biais pour un ou plusieurs centres. Les techniques de drainage endoscopique et/ou percutanées sont souvent combinées et dépendent de la topographie des coulées de nécrose après la randomisation.

Implications et conclusions :

Cette étude confirme l’intérêt de l’approche par étape et mini invasive dans le traitement de la nécrose pancréatique infectée. En 2018 la laparotomie chirurgicale ne doit être plus être proposée dans cette indication. Un patient qui présente cette affection sévère doit être pris en charge dans un centre expert qui pourra proposer une concertation entre réanimateurs,  gastroentérologues endoscopistes, chirurgiens et radiologues. Un drainage initial trans-gastrique et/ou transpariétal en cas d’infection ou de suspicion d’infection sera réalisé. La présentation topographique guidera le plus souvent la voie d’abord. Plusieurs abords sont parfois nécessaires dans les nécroses étendues. Ensuite, une ou des nécrosectomies par voie transgastrique et/ ou rétropéritonéales seront envisagées si l’évolution n’est pas favorable après l’étape de drainage.

Dernière mise à jour : 12/04/2018