Quelle dose d’ultrafiltration au cours de l’hémodiafiltration veno-veineuse continue ?

Question évaluée :

L’épuration extra-rénale en réanimation est parfois initiée avec l’objectif de traiter une surcharge hydrosodée résistante aux diurétiques. Une perte de poids horaire est alors prescrite au cours de la séance. Néanmoins, l’impact de cette perte de poids horaire, encore appelée ultrafiltration nette (UFnette), sur le devenir des patients est incertain. L’objectif de cette étude est d’analyser l’association entre le volume d’UFnette prescrit et la survie des patients de réanimation ayant une insuffisance rénale aiguë traitée par hémodiafiltration veno-veineuse continue.

Type d’étude :

Il s’agit d’une étude ancillaire de l’étude RENAL (Randomized Evaluation of Normal vs Augmented Level of Renal Replacement Therapy) (1). L’étude RENAL était un essai randomisé contrôlé multicentrique mené entre Décembre 2005 et Novembre 2008 dans 35 services de réanimation Australiens et Néo-Zélandais. Cette étude comparaît 2 doses d’épuration extra-rénale chez les patients de réanimation ayant une insuffisance rénale aiguë traitée par hémodiafiltration.

Cette analyse post-hoc de l’étude RENAL a été réalisée entre Mai 2018 et Janvier 2019

Population étudiée :

Adultes hospitalisés en réanimation ayant une insuffisance rénale aiguë traitée par hémodiafiltration veno-veineuse continue (CVVHDF). Les critères prédéfinis d’instauration de la CVVHDF dans l’étude étaient une oligurie <100ml/6h, un syndrome œdémateux sévère, une hyperkaliémie >6,5mmol/L, un taux d’urée >25mmol/L ou de créatinine >300µmol/L et/ou une acidose métabolique sévère (pH <7,2). Les critères d’exclusion étaient principalement les patients mineurs, les moribonds, les dialysés chroniques, les poids extrêmes et les patients ayant une probabilité élevée d’arrêt du traitement par CVVHDF selon les critères du protocole.

Méthode :

La variable d’intérêt était la perte de poids horaire (ou volume horaire d’UFnette) exprimée en ml/kg/h. Le volume d’UFnette était calculé selon la formule suivante : volume d’UFnette = volume d’ultrafiltration – (volume de liquide de substitution + volume de dialysat). Le volume horaire d’UFnette était ensuite calculé selon la formule suivante : volume horaire d’UFnette (en ml/kg/h) = volume d’UFnette (en ml) / (Poids (en kgs) x durée de traitement (en heures)).

La balance entrées-sorties était calculée quotidiennement de l’inclusion jusqu’au décès, la sortie de réanimation ou 28 jours après l’inclusion. Les facteurs potentiellement confondants suivants étaient colligés : âge, sexe, débit de filtration glomérulaire (DFG) de base, délai entre l’admission en réanimation et l’inclusion, gravité évaluée par le score APACHE III 24 heures avant l’inclusion, le score SOFA, la présence d’œdèmes, le sepsis, la ventilation mécanique, le SOFA cardiovasculaire quotidien, la source de l’admission (urgences, salle de médecine, chirurgie urgente ou programmée, autre hôpital, autre réanimation), le type d’hôpital et la région.

Le critère de jugement principal était la survie 90 jours après l’inclusion. La variable d’intérêt (volume horaire d’UFnette) a été analysée en tertiles avec les 3 groupes suivants : (1) bas, <1,01ml/kg/h ; (2) moyen, entre 1,01 et 1,75ml/kg/h ; et élevé, >1,75ml/kg/h.

Des modèles multi-variables ont été utilisés pour analyser l’association entre le volume horaire d’UFnette et la survie. La survie a été analysée à 5 intervalles de temps différents (0-2 jours, 3-6 jours, 7-12 jours, 13-26 jours et 27-90 jours). Dans les différents modèles utilisés, le groupe volume horaire d’UFnette bas (<1,01ml/kg/h) était utilisé comme référence. De nombreuses analyses de sensibilité ont été réalisées pour évaluer la robustesse des résultats.

Résultats essentiels :

Sur les 1508 patients incluent dans l’étude RENAL, 1434 étaient éligibles pour cette analyse secondaire. Sur les 1434 patients, 477 (33,3%) ont reçu une UFnette <1,01ml/kg/h, 479 une UFnette entre 1,01 et 1,75ml/kg/h et 478 une UFnette>1,75ml/kg/h. Le score APACHE III médian était de 100 et le taux de mortalité global était de 44,2%.

Les patients ayant une UFnette élevée étaient plus jeunes, plus souvent de sexe féminin, de plus petit poids corporel, avec une meilleure fonction rénale de base, plus souvent traités par ventilation mécanique, et plus longtemps hospitalisés en réanimation que ceux ayant une UFnette moyenne ou basse. Ils avaient également plus de défaillances d’organes et un syndrome œdémateux plus marqué.

Les patients ayant une UFnette élevée avaient une durée de ventilation mécanique plus prolongée et des durées de séjour en réanimation et à l’hôpital plus prolongées que les patients des 2 autres groupes. Une proportion plus importante des patients du groupe UFnette élevée restait dépendante de la CVVHDF à J28 (21,9% versus 11,7% pour le groupe UFnette moyenne et 6,6% pour le groupe UFnette basse).

Concernant la survie, les patients du groupe UFnette élevée avaient une survie constamment plus basse entre J7 et J90 comparée à celle des patients du groupe UFnette basse. Des résultats similaires étaient observés en comparant le groupe UFnette élevée et UFnette moyenne. Cette association persistait après la prise en compte du syndrome œdémateux, du sepsis et de l’instabilité hémodynamique (définie par le SOFA cardiovasculaire). Le taux de mortalité à J90 était de 48,6% pour le groupe UFnette élevée, 39,2% pour le groupe UFnette moyenne et 44,9% pour le groupe UFnette basse. Les multiples analyses de sensibilité réalisées dans cette étude confirmaient ces résultats.

Commentaires :

Le choix du volume d’ultrafiltration nette au cours d’une séance d’épuration extra-rénale est un sujet de pratique clinique quotidienne en réanimation. Pourtant, très peu d’études se sont intéressées à cet aspect de la prescription. Il s’agit donc d’une étude originale, ayant une méthodologie robuste, et apportant de nouvelles données pour la pratique clinique.

Une enquête internationale récente conduite auprès de 2567 réanimateurs dans 80 pays a mis en évidence une très grande variabilité dans les habitudes de prescription de l’ultrafiltration nette en épuration extra-rénale. Cette variabilité concernait aussi bien la définition de la résistance aux diurétiques, les critères d’initiation de l’ultrafiltration nette, le choix du volume horaire initial d’ultrafiltration nette, que les modifications appliquées à ce volume horaire d’ultrafiltration nette en cas d’instabilité hémodynamique (2). Ces résultats soulignent le manque de données disponibles sur le sujet et l’absence de recommandations pour la pratique clinique.

Il est important de signaler qu’une étude similaire conduite aux Etats-Unis a retrouvé des résultats différents. A partir d’une large base de données monocentrique, 1075 patients ont été analysés. Les patients étaient classés en 3 catégories en fonction du volume d’ultrafiltration nette par jour : élevé (>25ml/kg/j), moyen (>20ml/kg/ et ≤25ml/kg/j), et bas (≤20ml/kg/j). Dans ce travail, la mortalité à 1 an dans les 3 groupes était respectivement de 59,4%, 60,2% et 69,7% (p=0,003).Après prise en compte des facteurs confondants, le groupe volume élevé restait indépendamment associé à une meilleure survie (3).

Points forts :

  • Il s’agit d’une des premières études sur ce sujet.
  • Un très grand nombre de patients ont été analysés.
  • De multiples méthodes statistiques ont été utilisées pour évaluer la robustesse des résultats.

Points faibles :

  • Il s’agit d’une analyse pot-hoc d’un essai randomisé contrôlé antérieur.
  • Les résultats mettent en évidence une association, pas un lien de causalité.
  • Le réglage du volume horaire d’ultrafiltration était laissé à l’appréciation du clinicien.
  • Ces résultats doivent être confirmés

Implications et conclusions :

Cette étude apporte de nouvelles données sur un sujet encore peu exploré concernant les différents aspects de prescription de l’épuration extra-rénale en réanimation. Dans ce travail, un volume d’UFnette >1,75ml/kg/h était indépendamment associé à un taux de mortalité plus élevé. Ce résultat important suggère, par analogie à la ventilation mécanique dans le SDRA, que des réglages inappropriés d’épuration extra-rénale en réanimation pourraient avoir des effets indésirables impactant la survie des patients. Néanmoins, les limites inhérentes au schéma de cette étude d’une part, et les résultats contradictoires retrouvés dans un autre travail d’autre part (3), empêchent pour l’instant d’émettre des recommandations fortes concernant le réglage optimal du volume d’UF nette et soulignent la nécessité d’autres études sur le sujet.

Dernière mise à jour : 12/03/2020