Qui veut aller loin doit-il (ou pas) ménager sa monture ?

Question évaluée :

Impact du débit de la pompe à sang sur la durée de vie du filtre et du circuit extracorporel lors d’épuration extrarénale continue (EER) pour une Insuffisance rénale aigue (IRA).

Type d’étude :

Etude monocentrique, randomisée, comparant durant une EER continue, 2 débits de pompe à sang : 150 et 250 ml/mn.

Le critère de jugement principal était la durée de vie du filtre.

Population étudiée :

Patients admis en Réanimation ayant une IRA nécessitant une EER.

Critères d’inclusion.

Patient de réanimation âgé> 18 ans et IRA traitée par EER continue

Accès vasculaire : cathéter fémoral bilumière

Critères d’exclusion.

Anticoagulation régionale au citrate et durée de séjour présumée<24h

Méthode :

IRA prise en charge en hémofiltration continue veino-veineuse (HFCVV) ou hémodiafiltration continue veino-veineuse (HDFCVV), le choix de la modalité étant sous la responsabilité du médecin.

Paramètres d’épuration :

Accès vasculaire : KT bilumière fémoral 13.5 F, 24 cm ou 13.0 F, 25 cm.

Hemofiltre : AN69ST 1.0m2 ou HF polysulfone 1.4 m2.

HFCVV : pré et post dilutionnel : 2l/h

HDFCVV : dialysat 1l/h et infusat postdilutionnel : 1l/h

Anticoagulation :

  • Héparinisation régionale : héparine non fractionnée 1000UI/h et protamine 10mg/h.
  • Héparinisation systémique : héparine non fractionnée : 5-10 UI/kg/h
  • Pas d’anticoagulation en cas de risque hémorragique

Randomisation :

Randomisation électronique stratifiée selon HFCVV ou HDFCVV : 2 groupes.

  • Groupe contrôle : débit de pompe à sang à 150 ml/mn
  • Groupe interventionnel : débit de pompe à sang à 250 ml/mn

Critère de jugement principal :

Durée de vie du filtre mesuré en heures.

Le filtre était considéré thrombosé si:

  • (i) pression transmembranaire > 300 mm Hg
  • (ii) pression préfiltre > 200 mmHg
  • (iii) caillot visible obstruant le filtre ou le circuit
  • (iiii) arrêt de rotation de la pompe du fait d’une obstruction
  • (iiiii) arrêt de la pompe pour imagerie, intervention chirurgicale, arrêt prématuré pour appréciation de la fonction rénale native.

Résultats essentiels :

De juin 2013 à aout 2014, 100 patients (35 patients ont été exclus sur les 135 éligibles) ont été inclus dans l’étude dont 96 ont été analysés: 49 dans le groupe contrôle (150 ml/mn) avec 245 circuits et 47 dans le groupe interventionnel (250 ml/mn) avec 218 circuits.

Les 2 groupes étaient comparables pour âge, sexe, scores de gravité, suppléance d’organes et causes d’admission. Le poids moyen du groupe contrôle était significativement plus élevé (+9kg) mais l’index de masse corporel moyen des 2 groupes n’était pas significativement différent.

Critère de jugement principal :

369 circuits considérés thrombosés : Groupe contrôle: n=196, DDV médiane : 10 (6.0-24) h ; interventionnel: n=173, DDV : 11.5 (6.8-18.3) h, p=0.81.

Le nombre de 2ème et 3ème  filtres thrombosés était similaire entre les 2 groupes avec une durée de vie médiane comparable entre 10 et 16h.

La courbe de Kaplan-Meier de DDV des circuits est superposable pour les 2 groupes : perte de près de 50% des circuits à la 10ème heure de la séance d’EER.

En analyse multivariée, le sexe, l’IMC, le poids, le type d’accès vasculaire (site et longueur) ainsi que le mode d’EER n’influençaient pas la DDV du CEC. Les facteurs favorisant la thrombose prématurée du circuit étaient : pas d’anticoagulation vs héparinisation régionale (HR 1.62 [1.18-2.23], p=0.003), plaquettes plus élevées (HR 1.19 [1.01-1.40], p=0.03) ; les facteurs atténuant la thrombose étaient ; TQ activé plus long (HR 0.98 [0.97-0.99], p=0.002).

En Résumé :

L’élévation du débit de la pompe à sang de 150 à 250 ml/mn n’augmente pas la DDV du filtre. L’usage d’une anticoagulation et un temps de Quick plus long allongent la DDV, et un chiffre de plaquettes élevé augmente le risque de thrombose.

Commentaires :

Lors d’une EER continue, l’allongement ou l’optimisation de la durée de vie du filtre conditionnent l’efficacité de la prise en charge de l’IRA. Les thromboses de filtre entraînant des interruptions précoces et intempestives de la séance diminuent son efficience et augmentent le coût du traitement.

La durée de vie du filtre dépend de facteurs:

  • liés au patient : troubles de la coagulation, état inflammatoire ;
  • liés à l’accès vasculaire : dysfonction du cathéter (design, site d’insertion, longueur);
  • et liés au circuit : modalité d’épuration (hdcvv, hfcvv/ hdfcvv),  débits de pompe à sang et dialysat.

Parmi ceux là, le débit de la pompe à sang est celui qui a été le moins étudié. C’est un des mérites de cette étude qu’il convient d’abord de souligner.

L’hypothèse selon laquelle le maintien d’un débit élevé de la pompe à sang permet de diminuer la stase sanguine et ainsi de prolonger la durée de vie du filtre est défendue par de nombreux auteurs (1).   Cependant, peu de données objectives supportent  cette hypothèse probablement intuitive. Seules 3 études randomisées ont rapporté l’impact du débit sang sur la durée de filtre sans qu’il représente l’objectif principal (2) ou qu’il soit étudié isolément (3,4). Ces études n’ont pas montré d’effet réel du débit de la pompe à sang sur la durée de vie du filtre. Mottes (5) n’a pas non plus pu montrer d’association significative entre le débit de pompe à sang et la durée de vie du filtre mais les résultats cumulés sont  en faveur d’un débit de sang plus élevé (HR= 0.942, p= 0.009). Une augmentation de 5.8% de la durée de vie du filtre est obtenue pour toute augmentation de 10 ml/min du débit de pompe (6).

Cette étude monocentrique randomisée dont l’objectif principal concerne le débit de pompe à sang est la première à démontrer que le passage du débit de pompe à sang de 150 à 250 ml/min n’a aucun effet sur la durée de vie de filtre du sang.  Elle démontre par ailleurs que l’anticoagulation du circuit reste le principal paramètre d’ajustement de la durée de vie du filtre.

Points forts :

Étude randomisée avec un objectif principal répondant à la question posée.

Un nombre d’inclusions conséquent avec une médiane de 5 circuits / patient.

Question pratique.

Points faibles :

Durée de vie de filtre basse par rapport aux données des études antérieures. Près de la moitié des filtres sont perdus à la 10ème heure alors que celle ci est ordinairement d’environ 22h.

Modalités d’EER différentes bien que la randomisation ait été stratifiée selon le type d’échange.

La thrombose de filtre pour raisons particulières comme intervention chirurgicale, examen radiologique semble très discutable.

Deux types de membrane ont été utilisés : surface différente et  l’une est imprégnée d’héparine (AN69ST).

Les patients sous anticoagulation régionale au citrate ont été exclus de l’étude.

Implications et conclusions :

Les  résultats de cette étude confortent les recommandations KDIGO indiquant l’utilisation de débits de pompe à sang allant de 150 à 250ml/mn (7). Selon ces résultats, Il est désormais possible de ralentir le débit de pompe pour améliorer la tolérance hémodynamique de l’EER sans pour autant augmenter le risque de thrombose du filtre. Cependant, l’allongement de la durée de vie du filtre est principalement obtenu par la limitation de la dysfonction de l’accès vasculaire et par une anticoagulation optimale du circuit. A ce titre, l’anticoagulation régionale au citrate (non évaluée dans cette étude) a permis des progrès notables dans l’efficacité de l’EER (8).

Dernière mise à jour : 31/05/2018